高压氧舱内呼吸机在危重症高压氧治疗中的应用
摘要：高压氧舱内呼吸机在危重症救治中的应用价值。方法采用北京秋满实QS-2000C高压氧舱内专用呼吸机，对我院收治的11例伴有呼吸功能不全的重症昏迷患者进行早期高压氧治疗。结果11 例中，痊愈5例，显效3例，好转1例，无效2例，结论高压氧舱内呼吸机的应用，对有适应症的危重昏迷患者有助于脑功功能恢复。
呼吸机进舱-直是高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗面临的难题。由于普通电动呼吸机达不到舱内防火要求不能进舱,致使部分有适应症的危重症患者由于呼吸微弱或无自主呼吸不能进行常规高压氧治疗，延误治疗时机而影响预后。近年来，高压氧舱内专用呼吸机的研制成功解决了这一难题。为此，我院引进专用舱内呼吸机，对11例不同原因导致的脑功能障碍患者进行了早期高压氧治疗，疗效满意，现报告如下:
1、资料与方法
1.1 一般资料:本文11例，均为2010年1月~2014年1月我院住院患者。其中男5例，女6例;年龄最小6岁，最大73岁，平均(40.5士12.3)岁。病因:重度CO中毒4例，重型颅脑损伤3例(多发外伤1例、弥漫性轴索损伤伴胸外伤1例、脑肿胀伴脑干损伤1例)，气性坏疽1例，心肺复苏后缺血缺氧性脑病3例(自缢1例，癫痫持续状态1例，心脏骤停1例)。全部患者治疗前GCS评分i3~7分，经口气管插管8例，气管切开2例。
1.2治疗方法: 舱内呼吸机为北京秋满实QS-2000C气动呼吸机，采用空气加压舱，治疗压力0.20~0.24MPa (2. 0~2.4ATA)，加压25min,稳压55~ 70min，减压20rmin,视病情不同选中不同的呼吸机模式(IPPV/SIMV/CPAP)及参数，全程吸纯氧70~90min,中间改吸空气5min。舱内呼吸机治疗每日1次，共1~8次，部分患者病情好转脱机后改为自制球囊连接管、自制头罩或戴面罩吸氧，高压氧治疗总次数为1~50次。舱内呼吸机治疗时均安排医护各1人陪舱，建立静脉通道，舱外心电监护仪监测。
1.3疗效评定: HBO疗程结束评定疗效。疗效判定标准: (1) 痊愈:意识恢复，认知、语言、肢体功能正常。(2) 显效:意识恢复，认知、语言、肢体功能不同程度损害。(3)好转:意识未恢复，GCS评分提高3分以上。(4)无效:症状体征无好转，或死亡。
2、结果
11例中，痊愈5例，显效3例，好转1例，无效2例，治愈率45.5%，总有效率80.0%，见表1。4例CO中毒中2例痊愈1例显效，显效率为75.0%，无效的1例因出现短时心脏骤停，心电不稳定，从外院转人我院已超过24小时，在舱内呼吸机辅助呼吸下，治疗约30min时再次心脏骤停，经舱内心外按压及相关处理后出舱，后放弃治疗出院。3例颅脑外伤中1例痊愈2例显效，显效率为100%，均无手术指征，经早期高压氧介人取得满意疗效。1例气性坏疽患者病情进展迅速，清创术后已不能脱机，直接进入氧舱行高压氧治疗，患者生命及肢体均得以挽救成功。因窒息、自缢、 心脏骤停导致的急性缺血缺氧性脑病3例中，1例痊愈1例好转，显效率为33.3%。
3、讨论
3.1舱内使用呼吸机的必要性
随着急教技术的发展，心肺复苏成功率显著提高，但如何提高脑复苏的成功率仍是临床十分重要的课题。高压氧作为综合救治的手段之一，合理应用能够发挥重要作用，目前，高压氧已广泛应用于中毒、创伤及脑血管病等疾病的治疗。治疗时机是影响高压氧治疗疗效的重要因素。文献认为，脑复苏应在心肺复苏的同时进行，有条件应尽早高压氧治疗。对于有害气体中毒、气性坏疽、气栓症、减压病等疾病，高压氧属于病因治疗手段，早期治疗能够消除病因、阻止疾病的发生和发展;而对于脑外伤或各种原因导致的缺血缺氧性脑病，早期高压氧治疗能够减轻或阻止脑水肿的发生发展，抑制细胞坏死或凋亡，对促醒及脑细胞的恢复有确切的疗效。但是临床上因某些患者病情危重，没有自主呼吸或呼吸微弱，按常规思路不能进行高压氧治疗，导致延误最佳时机，预后存在显著差异。舱内专用呼吸机克服了以往电动呼吸机不能进舱的局限，使此类患者能够得到及时的高压氧治疗，具有重要的临床意义。本文的经验表明，合理使用舱内呼吸机安全有效，疗效满意,表明舱内呼吸机的早期介人是非常必要的。
3.2氧舱内如何安全使用呼吸机:
3.2.1设备条件: 进舱呼吸机必须是气动气控、耐压、性能稳定、功能齐全。由于高压氧舱的安全管理需要，舱内不可以使用带强电(≥24V)设备，以防电火花致火灾事故，因此电动呼吸机不能进舱使用。本呼吸机系专为氧舱所设计，具有如下特点:气动气控，时间-压力切换，定容呼吸，可以耐压使用，设置了不同压力下的各项参数，有间歇正压通气(IPPV)、 同步间歇指令通气(SIMV)、持续气道正压通气(CPAP)、 呼气末正压(PEEP) 等多种通气模式，具有负压吸引(吸痰)、雾化吸人等功能，呼出气体可排出舱外，确保舱内氧浓度能在23%的安全上限以下。
3.2.2人员条件: 首先，医护人员必须熟悉进舱呼吸机的特性，本呼吸机气源压力要求在270KPa~ 600KPa范围，只能在180KPa~ 250KPa环境下工作，因此治疗压力不得大于0.25MPa.加PEEP/CPAP时，气道压力上限一定要调至5KPa,否则机器不能正常工作。其次，医护人员须具备呼吸机使用知识，包括人工气道的管理、机械通气参数的调控及人机协调管理，同时应具有对病情变化的判断及一定的急救处理能力。由于经管医生对患者病情更加了解，一般要求与经管医师密切配合，共同完成治疗。
3.2.3严格掌握适应症:尽管目前氧舱内可以进行除电击除颤以外的所有医疗操作，监护设施亦比较齐全，但是舱内抢救远不及常压下及时顺畅，因此无自主呼吸或呼吸功能不全的患者采用呼吸机进舱治疗，我们仍然认为应权衡利弊，对于具有适应症的中毒、气栓症、气性坏疽、复合外伤、心肺复苏后脑复苏等疾病，应创造条件及早进舱;但如果患者病程超过最佳治疗时间窗，且病情不稳定，则不宜:盲目进舱。
3.2.4流程管理: 为保证整个治疗过程顺利，治疗前准备应充分，高压氧医师应详细了解患者病情及治疗情况，包括生命体征、留置导管、药物使用等，安排医护人员进舱全程陪护，携带好简易呼吸器、急救药物，实时监测心电、心率、呼吸频率、血氧饱和度，定时监测血压、瞳孔变化;开放静脉通道;随着舱内压力变化不断调整呼吸机參数，同时注意气管插管气囊加压时补气，减压时放气。治疗过程中选择好人机配合良好的呼吸机模式和参数，监测潮气量、生命体征、血氧饱和度的变化，及时处理。