基于“开阖枢”三阴三阳理论阐释燥邪致病与诊治思路
赵梓羽1 顾植山2 陶国水1、2
1、无锡市中医医院，江苏无锡，214071；2无锡市龙砂医学流派研究院，江苏无锡，214071
摘要：文章基于《黄帝内经》“开阖枢”三阴三阳理论来认识燥邪致病，认为 “阳明主阖”是“阳明燥金”的最重要内涵，并对阳明燥金的本义问题、燥邪的寒热属性问题、湿与燥对立相兼问题、《内经》“秋伤于湿”问题作了分析。在判断“燥”病方面，不仅需要注意阳明燥金气太过为六淫，还更需要关注“不和之气”，即“阳明燥金”是否当位当时。认为，治疗上应从“燥者润之”、“调和五行”、“阖降阳明”三方面入手,选择三因司天方或其他时方。
关键词：开阖枢；三阴三阳；五运六气；燥邪；阳明燥金；
关于燥邪致病，《内经》已降，历代医家多有研索，刘完素提出“诸涩枯槁，干劲皴揭，皆属于燥”，清代医家陈葆善还著有《燥气总论》专著并附22则燥气验案。然而中医学中“燥”的概念，是在对“燥”这一现象的长期认识和观察的基础上，基于取类比象的思维而形成的，很难作出精确的、单一的定义 [1]。笔者近观顾植山老师从“开阖枢”三阴三阳理论阐释燥邪致病特点与诊治思路别开生面，兹介绍如下：
1基于“开阖枢”理论阐释燥邪致病机理
1.1从“阳明燥金”理解燥邪致病
金元四大家之一的刘完素在《素问玄机原病式》及《宣明论方》中针对《内经》病机十九条中未发现燥邪致病的条文，增加了“诸涩
枯槁，干劲皴揭，皆属于燥”，将燥邪致病的特征归纳为津液阴血亏耗所致的干燥病象。后世认为他发展了《内经》燥邪致病的理论。
目前中医教材理论在前人认识的基础上总结燥的病机是主要强调阴津亏损，以肺胃肝肾大肠多见，与刘完素补充的燥邪病机一脉相承。
现行中医院校教材理论针对“燥”的病因又可分外燥与内燥，在提到外燥时提到可发生于秋季的外感疾病，内燥多由高热大汗剧烈吐泻，或失血过多或老年体弱，阴血亏损所致。在治疗方面，针对外燥有经典方剂杏苏散、桑杏汤、清燥救肺汤等，内燥有养阴清肺汤、百合固金丸、麦门冬汤、益胃汤、当归饮子等[2]14、19。
燥是自然界风、寒、暑、湿、燥、火六气之一，而六气是自然界阴阳动态运动变化的结果。根据五运六气理论，金运太过之年“燥气流行”，容易出现燥邪致病；木运不及之年，金克木， “燥乃大行”，燥邪致病也易发生。《三因司天方》所载16首方中，牛膝木瓜汤[2]9、紫菀汤、麦门冬汤、审平汤[2] 4、7、18等方均与燥金有关，这些方与方剂学中润燥剂有不同之处。
1.2从“调和五行”角度理解燥邪
以《黄帝内经素问·至真要大论》“燥者润之”为主要法则，润燥方特别是针对内燥的方多以滋润多汁的药物组方。笔者在跟随顾植山老师抄方及温习《黄帝内经》“九篇大论”后，体会从“燥以干之”、“燥者润之”来理解“燥”，对于《内经》“燥”的思想而言并不完整。
三因司天方牛膝木瓜汤的使用背景“岁金太过，燥气流行，肝木受邪。民病两胁下少腹痛，目赤痛，眦疡，耳无所闻,体重烦冤，胸痛引背，两胁痛且痛引少腹,甚则喘咳逆气，肩背痛，尻阴股膝髀腨胻足皆痛,病反暴痛，胠胁不可反侧，咳逆甚而血溢。太冲绝者，死不治。” [2]9这些症状的描述仅仅用“阴津亏耗”的病机来解释仍有不足，需要从“调和五行”的角度来理解。
五运六气理论一般不会单独讨论单个五行，需要考虑五行的生克胜复承制。《黄帝内经素问·至真要大论》曰：“清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。” [4]358 《黄帝内经素问·六微旨大论》曰：“……金位之下，火气承之……亢则害，承乃制……” [4] 265、266。
岁金太过，首先需要考虑金胜克木火复的问题，临床使用牛膝木瓜汤也是从金木关系出发来把握，方中扶木的思想是方剂学中润燥剂没有的。后世从五行的角度出发还提出了“培土生金”，李东垣“脾胃一虚，肺气先绝”，《石室秘录》“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”这些论述多把金对应于肺，从五运六气的角度来看也可以归入“燥”的治法；三因司天方紫菀汤[5]及麦门冬汤可从“强金御火”来理解。
1.3从开阖枢“阳明阖”理解燥邪
审平汤使用背景“卯酉之岁，阳明司天，少阴在泉，气化运行后天。民病中热，面浮，鼻肿，鼽嚏，小便黄赤，甚则淋，或疠气行，善暴仆振栗，谵妄，寒疟，痈肿，便血。” [2]18审平汤组方：紫檀、远志、山茱萸、天冬、白术、芍药、甘草、生姜。针对阳明燥金司天的审平汤组方考虑了金胜克木的方面，其中山茱萸、芍药均为扶木，《黄帝内经素问·五常政大论》：“阳明司天，燥气下临，肝气上从，苍起木用而立，土乃眚，凄沧数至，木伐草萎，胁痛目赤，掉振鼓栗，筋萎不能久立。” [4]302但是仅从五行胜复和“燥者润之”仍不能把握审平汤的临床使用，需要从“阳明司天、少阴在泉”涉及的三阴三阳上去理解。要理解三阴三阳，开阖枢理论是关键。《黄帝内经》曰：“三而成天，三而成地，三而成人。” 三是开阖枢的三种象态，是动态的。“三”一分阴阳就变成“六”，六气就是三阴三阳。
关于开阖枢理论，《黄帝内经素问·阴阳离合论》有论曰：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢” [4]33、34。顾师将这段话结合太极与洛书用下图表示[6]：
从上图可以看到阳明为阖对应于西方，洛书之数为七。开、阖、枢是自然界万事万物存在的普遍规律，在三阴三阳模式图中阳气的阖是阳明最主要的含义，而“燥”和五行的金都是阳明阖表现出来的象态。审平汤主要针对阳明病（阳气阖之病）而设，临床使用审平汤往往可以抓住气降而不下的症象、右脉或右寸脉浮大或浮弦入手往往能取得意外的疗效。
1.4从六气 “不和之气”理解燥邪
《素问·五运行大论》：“五气更立，各有所先，非其位则邪，当其位则正。帝曰：病生之变何如？岐伯曰：气相得则微，不相得则甚。” [4]262《素问·六微旨大论》：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。帝曰：盛衰何如？岐伯曰：非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微。” [4]263从《内经》的以上条文可以看出六气致病更多的需要考虑是否当位当时，不能因为秋令对应燥金而把燥邪致病的时令也局限在秋季，六气致病需要更多的关注“不和之气”致病。
2基于“开阖枢”理论的燥邪理论发微
从“开阖枢”三阴三阳角度理解阳明燥金的含义可以帮助更好解释一些中医问题。
2.1阳明燥金的本义问题。如《伤寒论》中吴茱萸汤条文有“食谷欲呕，属阳明”，吴茱萸汤用吴茱萸、生姜、人参、大枣，与“燥”并不相关，但是“食谷欲呕”符合阳气不阖的病机，所以从阳明论治。《伤寒论》对《内经》开阖枢理论的实践是高明的，诚如《伤寒寻源》所论：“司天运气，仲景不言，非忽也”。此外，喻嘉言提出“诸气膹郁，皆属于肺”和“诸痿喘呕，皆属于上”归入燥病，这个观点就很符合阳明的本义。
2.2燥邪的寒热属性问题。历代对外燥阴阳属性争议颇多，有分属阴、阳和两者皆而有之几种观点。笔者认为燥气太过，火气来复，燥病易出现火热症象，同时夏季过后因天凉而出现秋燥之气，燥又与寒凉有关，后世对于燥的温凉属性争论不定，这也涉及了针对“燥”邪用药选方用温用凉的问题，《伤寒论》阳明病篇经典方剂白虎汤、承气汤均为寒凉，但在《黄帝内经素问·至真要大论》中有“诸气在泉，……，燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”，“司天之气，燥淫所胜，平以苦温，佐以酸辛，以苦下之”，“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泻之”，“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸补之” [4]340。条文中“苦温”、“酸温”、“辛温”均为温。
结合三阴三阳笔者认为，阳明燥金作为“六气”之一，已经是中医理论研究探讨的一个基础元素，没有必要再分解研究。从一年的气候寒温变化来看，阳明燥金对应从温热到寒凉的转变，这种转变也正是阳明燥金的属性，从表象上来看阳明燥金必然兼夹温热和寒凉双重属性，后世温燥凉燥分别从初秋和秋末燥邪兼夹的寒温不同而立法，可以从《内经》 “热者寒之，寒者热之”的原则来理解。
2.3.湿与燥对立相兼问题。金元四大家的张从正在《儒门事亲》中有“风从火断汗之宜，燥与湿兼下之可”。“湿与燥兼”一般从“标本中气”来理解，从三阴三阳来看，湿对应于太阴，燥对应于阳明，太阴与阳明相表里互为虚实，阳明从中气、太阴从本，两者的关系并不是如表象“燥、湿”般对立。后世一些验方在兼顾燥湿方面可以给予示范。清代医家余国佩从天人相应角度出发,论六气独重燥湿，认为虽有六气之名,不外燥湿之气所化。无问外感内伤，皆以燥湿为本，以燥湿为纲,统领病因、诊断、治法、方药[7]。
2.4《内经》“秋伤于湿”问题。清·喻嘉言针对《内经》 “秋伤于湿，上逆为咳，发为痿厥”，提出应为“秋伤于燥”。笔者认为，从四季的五行属性来看秋属金，同时燥属金，在秋季有燥气，六气太过为淫，自然界有燥象和燥病，但是讲《内经》“秋伤于湿”是错简有失妥当，从四季四象模式来看不能理解“秋伤于湿”，但是从一年六节来看，立秋后一个半月左右正是秋季的前半段都恰是在太阴湿土“四之气”主气时段，我国很多地区实际的气候也以湿热为主，秋季的后半段才是阳明燥金“五之气”主气时段，从这个角度讲“秋伤于湿”是完全可以理解的。
3基于“开阖枢”理论诊治燥邪方药叙要
3.1李东垣升阳益胃汤本义。在某些版本的方剂学纲目中把升阳益胃汤列入滋润内燥方，这种归类是不正确的，掌握这个方需要参考李东垣立方的本义，在《内外伤辨惑论》中“肺之脾胃虚方”，“时值秋令，湿热少退”，从使用时令来看是长夏末秋初，正是燥湿夹杂之时，同时升阳益胃汤也能从“培土生金”来理解，临床使用本方时也往往有疲乏、纳差、便溏等土虚症象。故顾植山老师在运用五运六气理论时抓住太阴湿土和阳明燥金的运气因子，结合辨证往往有奇效[8]。
3.2审平汤“一之气”加减法。三因司天方审平汤前面已有论述，阳明燥金司天之岁“一之气”太阴湿土加临厥阴风木，审平汤加减法中有“民病中热胀，面目浮肿，善淋。加茯苓、半夏、紫苏、生姜[2]19，审平汤“一之气”加减法几乎可以看成审平汤与半夏厚朴汤的合方，兼顾金木土关系，在当令时段使用结合辨证效果好。
3.3 重视六气客主加临选方。2017年底的流感顾师结合当年冬季阳明燥金司天、少阴君火在泉的运气特点提出以《千金》葳蕤汤为主来治疗的方案，临床反馈常半剂一剂药热退病除；2019己亥年初之气阳明燥金客气加临厥阴风木，中运土运不及，临证有顾师就较多的在临床上较多的应用了升阳益胃汤；2020庚子岁初金运太过、少阴司天，同时2019己亥土运的影响尚未完全消失，初之气太阳寒水客气加临厥阴风木，在这种的运气背景下，针对新冠肺炎的治疗，顾师首先推荐了升阳益胃汤和加减葳蕤汤，均为涉及治“燥”的方剂正阳汤与牛膝木瓜汤也在备选之列[9] [10]。
4、验案举偶
针对上述，结合顾植山教授2则医案说明之。
4.1牛膝木瓜汤案
鲁某，女，1963年7月出生，2020年3月20日就诊。患者有类风湿性关节炎10余年，长期服用抗类风湿西药。2019年5月30日开始找顾师调治，就诊前有左手麻木、右膝关节疼痛、夜间心痛、咽痛、头颤、尿失禁、活动后疲乏等症状，顾师予六气针法及运气方白术厚朴汤合敷和汤调治，首诊后服药2天即感到左手麻木范围缩小， 2019年6月13日复诊，诉夜间心痛、咽痛症状已基本消失，继续调治2月余患者精神体力改善，仅遗留左手小范围麻木及轻微头颤，2020年1月16日就诊，开立膏滋方调理。膏滋方服完后自觉精神好无明显不适，因新冠疫情未能及时复诊而停药，1周前生气后不适症状有所反复，3月20日复诊诉情绪不佳，头颤，胸闷痛感，右手麻木，睡眠不佳，纳一般，大便正常，夜间口苦，舌淡，苔有小裂纹，脉沉细弱。处方：怀牛膝15g 宣木瓜20g 赤白芍各10g 盐杜仲15g 油松节10g 菟丝子15g（包）西枸杞15g 明天麻15g 炒甘草10g 大枣10g，每日一剂，水煎分服。1周后复诊，头颤胸闷痛明显缓解，情绪好转，右手麻木减轻，原方继用。后续随访该患者头颤、胸闷、手麻、膝关节疼痛均未反复，精神状态较好，继续间断服用中药调理。
按语：该患者2019年5月首诊，顾师从2019己亥年的运气特点入手，考虑左手麻木、右膝关节疼痛、夜间心痛、咽痛、头颤、尿失禁、活动后疲乏等诸多病象，判定病机属木土不和，选用白术厚朴汤合敷和汤，病情好转。2020年庚子初，3月就诊时值春令，患者情绪不佳、胸闷痛、手麻均为木气不疏，头颤也为风象，苔裂脉细弱，结合庚子岁金运太过，考虑燥金伤木，故予牛膝木瓜汤调和金木。牛膝木瓜汤方中用芍药补厥阴之阴制肺金之横，杜仲养风木之气，松节通利血中之湿治关节诸疼，牛膝、菟丝子益肝润下，并用枸杞甘平润肺，不用泻金而金自宁，合木瓜舒筋，天麻熄风，诸药合用制金强木。顾师针顾师对同一个病人，2019年从木土不和出发调和木土，2020年从金木不和出发调和金木，充分体现了《内经》“必先岁气”的精神，在不同的运气时段处理不同的运气问题；也从临床实际验证了“天人相应”，在不同的运气背景下，相同的病症会因为运气的影响表现出不同的病机。在庚年金运太过的运气背景下，金易克木，临床使用牛膝木瓜汤从金、木两个五行属性的病症去把握金木不和的病机，结合庚年的运气因子故能取得较好的疗效。
4.2审平汤案
李某，女性，1975年8月18日出生。2018年2月9日，首诊。患者系左肩部疼痛反复发作2年，加重2周。目前左肩怕风怕冷，双手及前臂皮疹瘙痒明显，纳眠可，二便可，月经正常，既往有双乳腺结节、甲状腺结节病史。左脉弦细弱，右脉偏浮，寸关略大，双尺弱。舌暗红苔薄白。从脉论治考虑阳明燥病，予审平汤。处方：制远志（先煎2小时以上）20g 山萸肉15g 明天冬20g 木蝴蝶15g 生白术15g 炒白芍15g 炒甘草10g 紫丹参20g ，每日一剂，水煎分服。1周后随访，左肩部疼痛明显缓解。
按语：2018年2月9日虽已过丁酉年，但右寸关浮大，脉象上论丁酉年阳明燥金的影响仍存在，“气脉其应也”，故予审平汤治疗。审平汤中君以天冬苦平濡润，化燥抑阳，萸肉补肝之阳，白芍益肝之阴，远志辛以益肾，导君火下行，合木蝴蝶阖降阳明，甘草润肺泻心，佐白术致津，生姜散火，诸药合用针对阳明燥金司天，少阴君火在泉所致阳气不能阖降、君火上炎的诸多病症。关节疼痛从风寒湿致痹的角度考虑较多，虽然也有燥邪致痹的理论，但这方面的成熟经验不多，顾师从运气理论出发，该患者右寸关浮大，正是阳明不阖、阳气不降的脉证，结合刚过的丁酉年，从“天人相应”以及“象之谓也”的角度从丁酉年的运气致病考虑，此时考虑“燥”病不需要强求舌苔干燥，口干便干等阴津亏损的症象，完全从阳气不能阖降来把握“燥”病。
结 语：清代医家张节《伤燥论》认为燥作为六淫之一，不应拘于季节发病认识，主张以《黄帝内经》五运六气理论为指导，重视天时、地域、体质等差异，阐述燥症的病原、病证、病脉及病辨，值得借鉴[11]。有学者虽然亦从运气角度根据 “在天为燥，在地为金”，提倡阳明燥气具有主合、主收、主降的特性。但还是局限于燥气太过或不及，燥气成燥邪，产生一系列以肺胃功能失常、五脏失和为主的病理变化[12]。 笔者认为，完整的认识中医“燥”病需要结合《黄帝内经》九篇大论构建的五运六气理论，从“燥以干之”、“（与金相关的）五行失和”、“阳明主阖”三方面来理解“阳明燥金”的含义，其中“阳明主阖”是“阳明燥金”的最重要的内涵；在判断“燥”病方面，不仅需要注意阳明燥金气太过为六淫，还更需要关注阳明燥金是否当位当时；治疗方面，在五运六气理论的指导下从“燥者润之”、“调和五行”、“阖降阳明”三方面入手。
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