清代医家周魁基于五运六气理论诊治温证阐

                                        陶国水

   （南京中医药大学无锡附属医院；无锡市龙砂医学流派研究院）

周魁，字杓元 (一作芍园)，号澹然子，别署静居氏，堂号药书草堂，清代江苏江宁人(今南京市)，清·同治《上江两县合志》载其，治温证尤审气候、辨虚实，活人甚众[1]。所撰《温证指归》约成书嘉庆四年 (1799年)。

周氏在戴天章《广温疫论》基础上，“略附以温疫所受之原，及诸名家所论”，汇为一册，倡导“温热伤寒断不可混治”“有诸内必形诸外，观其外可知其内”等观点，崇尚实用，注重临床，更集温疫辨治精髓[2]。周氏推崇吴又可、戴天章之学，认为“吴又可始著《温疫论》，创邪在募原之说，洵乎元灯独得矣”，戴天章“复广其论……条分缕析, 开后人无数法门”。但又客观指出两者不足，“但二书惟主膜原，温从湿化，仅能治湿温之病，不能治三焦温热之邪”。此外，周氏书中多有论及五运六气，今据《温证指归》探讨其运气治疫概要，以为现代疫病防治借鉴。

1、气运更迁，治病大纲

五运六气，简称运气，是基于天人相应的“六气六律”和“五气更立”的周期变化理论，探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病的影响，进而研究把握自然动态周期规律进行诊治疾病与养生治未病方法的一门学问[3]。

《素问·六节脏象论》指出：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”[4]44张景岳《类经》曰：“天运有盛衰，则人气有虚实，医不知此，焉得为工”。

周氏认为治温证除了当明南北高下之不同, 水土刚柔之各异, 人禀质强弱之别, 尤当重视五运六气，“五运六气，过甲而更，随运而转，偏阴偏阳，孰寒孰热，自有定理。”[1]11《温证指归·卷一·引录孙真人论温一则》从天人相应角度，阐明天地气候变化，四时八节、七十二候，日月运行对人体影响，并认为天行温疫病者“即天地变化之一气也”。

《温证指归·卷一·发明温热伤寒不同断断不可混治》指出“伤寒温热二证，同受天地之气为病，咸云杀厉。自古至今，人相习而不察……皆混于象而不察其证，执其常而不观其变”[1]12，认为“二证寒热不同，汗下各异，断断不可混治”[1]13，究其原因，“揆之以理，天运为之”，并结合气候变化指出“近年以来，冬无层冰积雪之寒，反多温暖之天”[1]13，所以患伤寒者少，病温热者多。此外，周氏还提出“风温一证，乃天时亢燥，火邪内郁，风邪外伏。”[1]59“时毒一证，亦由天时厉气，风热郁于少阳阳明……阖家大小，每每传染”[1]59。现代研究证实重大疫灾的发生频次与气候的变化、季节的交替有着密切的关系，存在多时间尺度特征[5]。

周氏认为“厉气者，温证之源也”，自口鼻而入，中人三焦，内通脏腑，“非四时不正之常气可比”。厉气“中人则人病，中畜则畜伤，且此隅病而彼隅安。可知气至则病，气不至则安。” [1]6周氏指出“试观天之寒暑，地之草木，应候而生，应候而更，概可见矣。”[1]6运气变化与温病（疫）密切相关，“盖温厉之气，多行于岁火太过之年，流行一方，民病相似。”[1]6《素问·六元正记大论》所载，辰戌之岁，初之气，民厉温病；寅申之岁，初之气，温病乃起；丑未之岁，二之气，温厉大行；子午之岁，五之气，其病温；巳亥之岁，终之气，其病温厉。从六气角度论，多与少阳相火、少阴君火有关，亦印证周氏之论。

周氏基于临床实践指出“五运交换，寒暑更易，有相火之运，则必有寒水之年，南北气运，又不可同日而语。”[1]13“苟明气运更迁之理，而为治病大纲，其于伤寒温热，判若黑白，了无余蕴矣”[1]13。

2、病随气发，治随病更  

《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”[4]362《素问·六节藏象论》曰：“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始；时立气布，如环无端，候亦同法。”[4]44余霖《疫疹一得》曰：“运气失和，不合于德化政令，皆能病人”。周氏于《温证指归·卷一·温证正名论》以《素问·六节藏象论》“气合而有形，因变以正名”立论，梳理刘河间、王履、喻嘉言、张璐玉、吴又可、戴天章、杨栗山诸家论述，厘定治温运气总纲，“可知病随气发，治随病更。经曰:必先岁气，毋伐天和。医者能推其岁气正其病名，施其治疗，无不获效”[1]3-4。

周氏指出伤寒、温病，名实悬殊。吴、戴二氏“仅能治湿温之病，不能治三焦温热之邪”。杨栗山《伤寒温疫条辨》折衷理要，辨明温病与伤寒异受，治法各殊，遵《素问·至真要大论》“热淫于内，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之”之旨，“为温病发受之原”。周氏结合自身治疗温证经历，“见其申明气运之更张，阐发温疫之源流，变辛散为清解，变温燥为凉下，遵《内经》热淫之旨，仿河间攻下之法”[1]20，“胸次为之顿开”，“迄今遇温病用其法，十全八九”[1]3。

余霖尝言“医者不按运气，固执古方，百无一效”。针对“或疑膏黄硝石过凉，易于冰伏”，周氏指出方本为火化之病而立，“非可概治他病也”[1]3。并举纪晓岚《阅微草堂笔记》记载余霖经验加以论述，“乾隆癸丑春夏间，京师多疫，以张景岳法治之，十死八九。以吴又可法治之，亦不甚验。有桐城一医，以重剂石膏……活人无算。”[1]3周氏认为这样大剂量用石膏，即便是刘河间、张子和专用寒凉者，亦未敢至是。 余霖治疫实据五运六气立法，“乾隆戊子年，吾邑疫疹流行……大小同病，万人一辙……缘戊子岁少阴君火司天，大运主之，五、六月间，少阴君火，加以少阳相火，小运主之，二之气与三之气合行其令，人身中只有一岁，焉能胜烈火之亢哉？”可知其清瘟败毒饮重用石膏是据火运立方[6]。

《素问·五常政大论》说：“圣人治病，必知天地阴阳，四时经纪。”吴昆尝言“岁气有偏，人病因之，用药必明乎岁气。”癸丑之岁，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中见少徵火运，春夏之季，相当于二之气（春分至小满），中运为少徵火，主气少阴君火、客气少阴君火，“大火正，物承化”，“其病温厉盛行，远近咸若”，运气病因病机中火热因素为主，与乾隆戊子年运气特点相似，故重用石膏，退其淫热，切中机要。所以纪晓岚指出“此亦五运六气适值是年，未可执为定例也。”

3.大运更转，以类相推

陆九芝曰：“欲明前人治法之非偏，必先明六气司天之为病”。清代医家王丙补充完善费启泰“大运”说，联系《黄帝内经》相关论述，完善了“大司天”理论建构。六气大司天理论，是一种运气大周期学说，把逐岁而更的“司天”之气扩大为 60年一变的“大司天”，是中医发展史上难得的理论创新[7]。历代百家争鸣的中医学术流派与医家见解变迁, 或主动契合或客观暗合于“六气大司天”规律[8]。

《世补斋医书》谓：“天之大运加临于地者，变化难测，地之大气感受于人者，切近易明。”周氏认为天地之大运，“数十年必一更转”，遂专立“治温证当明气运方隅高下人质强弱论”，阐发各家治验与大运关系，“或逢大运君火，则河间之凉膈、通圣，是其时也；运转寒水，则《医贯》《全书》《锦囊》之辛热温补，中其病也。或湿土之运，吴氏之达原、三消。相火之运，栗山之升降、双解，皆在所必需。”[1]11，周氏认为“寻此规律，至于风木燥金，可以类推矣。”

基于大司天理论分析，刘河间时值第65甲子，阳明燥金司天、少阴君火在泉的范围，其凉膈散、防风通圣散，乃为燥火病机而立。赵献可、张景岳、冯兆张，时值第72甲子，太阳寒水司天、太阴湿土在泉，寒湿用事，所以温补可奏效；杨栗山值73甲子，厥阴风木司天、少阳相火在泉，风火病机，故以升降散、增损双解散奏功。

从六气大司天论，吴又可值73甲子，为风火用事，其书至74甲子火燥时仍遵之多效[8]。对吴又可达原饮创立运气背景，周氏则认为“但达原者，因岁土太阴之政，邪发膜原，故立辛温苦寒之法，此湿土之正治也”[1]7。达原饮创立于崇祯辛巳大疫，辛巳岁厥阴风木司天，少阳相火在泉，中见少羽水运，《素问·气交变大论》曰：“岁水不及，湿乃大行”，从岁运而论，达原饮透利膜原，辟秽化浊，针对运气湿化病机。而从司天、在泉之气而论，该年风火同德之运气特点存在，所以达原饮中兼顾伤阴化燥之治。周氏观点与他医不同，当与其执“大运六十一更，乃定数也，小运十二一转，乃变数也”之论有关。

周氏进一步指出，历代医家生不同时，居不同方，其书原俟后人对证采择，“乃知刘氏乃大运君火之时，大运有君火，则必有寒水，此时大运偏阳，逾时又必偏阴。”[1]11诚如刘完素曰：“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”。所以临床唯有“推之以运，征之以病，验之以药，则知气运有偏胜，而用药亦必有经权。”[1]11倘若“苟执前人印定之书，心胸为其所滞，而不通变，则与痴人说梦，有何异焉？”[1]11

4、定数可稽，变数难察

周氏认为，诚然历代医家遵循五运六气，随证之治，所著之书，寒热不同，补泻各异，历历可稽，但是“犹有未经发明之处”。如，大运六十年一更，小运十二岁一转，“静揆其理，大运六十一更，乃定数也，小运十二一转，乃变数也。定数可稽，变数难察”[1]11。

周氏举例阐析，如厥阴风木之运，则承上太阳寒水之运而来，考之于经，明之大运已转风木，而所现之证，所施之法，若仍属寒水，厥后渐渐不应。但运气之论，运虽按甲而更，而上运之余气，不能遽已，并非到某时而必某运某气，《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”所以《素问·至真要大论》提出“时有常位而气无必也”，《素问·六微旨大论篇》曰：“至而不至，来气不及也；未至而至，来气有余也”[4]264。吴鞠通深会其意，于《温病条辨》“方中行先生或问六气论”谈及秋湿、秋燥之争，指出“秋伤于湿，指初秋而言，乃上令湿土之气，流行未尽。盖天之行令，每微于令之初，而盛于令之末”。其《医医病书·气运论》提出：“精通气运之理，有先知之妙，时时体验其气之已至、未至、太过、不及……临证自有准的。”周氏以水说理，譬如大水之后，巨浪虽平，细流未息，直待本运转正，则天下之人，咸知其为某运也。

 在谈到如何实践古人经验时，周氏认为“是时英贤随运著作，书帙甫成，尚未广行，孰料运又暗更，人犹未觉，据其书，用其法，施治罔效。”[1]11如曾经活人无数的治疫名方圣散子方，在后人应用中却屡出意外。叶梦得《避暑录话》记载:“宣和后，此药盛行于京师，太学诸生，信之尤笃，杀人无数。”陈言《三因极一病证方论》载:“辛未年，永嘉瘟疫，被害者不可胜数”。俞弁《续医说》记载，弘治癸丑年，吴中疫疠大作，“吴邑令孙磬令医人修合圣散子，遍施街衢，并以其方刊行，病者服之，十无一生。”王丙《伤寒论附余·寒疫》分析，“自黄帝甲子起，前三十年依厥阴风木司天之例，后三十年依少阳相火在泉之例，至坡公时值 63 甲子，则湿土寒水也。晚年知黄州已交 64 甲子，相火用事”。运气环境变了, 而仍以温燥的“圣散子”治疫, 难免会有贻误[9]。运气循环，周而复始，他若再遇寒湿疫，则圣散子方可能又有验捷之效。

张元素“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”实乃强调，据运用方之明训。诚如周氏所论“逾数十年，逢其运，用其书，施治而无不应。”[1]12“明乎此，非书之偏也，乃运之更也”[1]12，所以周氏告诫“大运如此，更有小运转迁，客气加临，非神而明之，乌能洞悉，业医者更当心领神会耳”[1]12。

结论： 温病学起源于《内经》，经两宋金元发展，逐渐脱离伤寒藩篱，至清代温病成为多种热性病的总称[10]。瘟与疫同义，指具有强烈传染性和流行性的疾病。而温疫是传染病中以热证为主要症状的一类瘟疫[11]。《温证治指归》所载病涉温病、温疫两类，所以有学者认为，该书仍存在一些不足之处，如仍有“温”、“瘟”不分之弊[2]。

综上可知，周氏熟谙运气学说，认为明晰气运更迁，为伤寒温热大纲，病随气发，治则应随病更，大运更转，以类相推，定数可稽，而变数难察，临证应“推之以运，征之以病，验之以药 ”。周氏还力驳拘泥岁气推判发病，“则尤所谓刻舟求剑，视古今成一印天地，而造化为无权矣”[1]9。此外，关于大司天的论述，周氏结合大运、小运论述，切合实际。病有四时之正气、非时行之气与伏气三种，考虑病机时，大司天的原理只是其中较重要的一种[12]。六气大司天理论作为一个具有建设性的科学假说，但其理论有常无变，在理论整体结构上显得相对简单，缺少空间方位因素等不足之处[13]。

明清时期治疫理论渐趋成熟，遂形成了以温疫为主要研究对象的温疫学派，且重视五运六气学说，以运气变化究温疫发病之因，循依运气，制方用药[14]。吴又可、戴天章、杨栗山、叶天士、余霖、薛生白、吴鞠通等名家皆结合五运六气论治温疫。温病和疫病著作主要集中在江苏、浙江，地域化特点十分明显[15]。周氏身处清代江苏这样一个时空背景与学术氛围下，对其重视五运六气学术思想的形成，有着潜移默化的影响。