"医改"失败考验政府对改革的领导能力
【中国今天的改革，是总设计师邓小平倡导，并由中央政府主导渐进性地实施。改革所取得的伟大成果举世公认。但是改革到今天，已经达到核心性改革阶段，也是最难以突破的阶段，甚至有可能倒退反复的阶段。中央政府对医疗体制的改革最终被承认是"失败"了，在我们为政府首次勇于承认失败的勇气深表赞赏的同时，也洞察到了一个重大问题：政府领导改革的能力到底有多强？在市场取向改革的今天，它到底对市场机制的利用水平到底有多高？
几乎所有的人，都把医改的失败归结为医改市场化所带来的失败，因此认为医疗体制万万不可搞市场化，一搞市场化必定失败。但是，问题在于，政府在进行这种医疗体制的市场取向改革时，是否有足够的能力与本领去利用市场机制的规律性？它对市场机制的利用是否符合复杂的市场机制的自然规律？比如，我们知道，利用市场机制我们可以很自然地把药品（包括医疗机构中使用的药品）价格降到均衡水平，但我们看到的却是：随着医改的深入，药价反而不断上涨；同样，其它医疗服务项目的价格也在不断上涨，医疗机构的乱收费现象越来越普遍，民众为治病所付出的代价越来越大。这种"失败现象"在说明：政府并没有利用好市场机制，它缺乏掌握与运用市场机制规律性的能力。比如，一个最大的问题是：如何打破医疗机构所实际存在的微观型垄断经营状态？为什么一个患者在医院治病过程中既缺乏充分的知情权，又缺乏自由选择权？从而使得患者不得不接受质次价高的服务？市场经济，就是维护人们自由选择权的最好制度方式，也是维护知情权的一个好制度---尽管市场经济难免信息不对称，但由于有自由选择权，因此可以以这个权利去获得尽可能多的知情权。而政府搞医疗体制改革时，并不懂得与善于利用这些"权利"因素去达到改革所要达到的目的，它只是埋头于改革方案的单方面制订，它甚至只是怀着"扔包袱"的目的，将医疗机构推向市场，推向商业化，但并不懂得营造好一个健全的市场环境，好让供需各方的利益获得均衡。一个效率低下、机构臃肿又处于垄断地位的医疗机构，一旦将其"推"向市场，就会变成一只搜刮民众资财的"猛虎"！这正是今天人们看到的普遍现象与最大问题。
医疗体制的改革，不可能走回头路，因为政府没有很多财力将医疗机构供养起来。市场化取向仍然是必然的、不得不走的唯一道路。问题在于，主导与设计改革的政府，是否有的能力，善于利用市场的自然法则来达到应有的效果。――黄焕金】
医改"去市场化论"存偏差
http://www.nanfangdaily.com.cn/southnews/spqy/200507310230.asp
2005-07-31 09:34:05 来源: 南方都市报 作者:
社论
日前，国务院发展研究中心社会发展研究部公布的调查报告《中国医疗卫生体制改革》，其结论为:中国医疗卫生体制改革基本不成功。对比报告原文与报告主要执笔人葛延风的访谈，会发现一个强烈的反差。葛延风对媒体直言不讳地说:现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。
然而，在他执笔的报告中提出的政策建议则并未如此强烈地否定市场化。关于医疗福利制度，报告提出，要划分医疗卫生服务层次，实施国家与个人之间、政府与市场之间的责任分工，建立多层次保障体系；关于医疗卫生服务体系，报告提出，建立一体化的公立初级卫生服务体系，承担公共卫生和基本医疗服务职能。非基本医疗服务主要通过市场化方式提供。
不管从哪方面来看，报告的观点是比较平衡的，对于确定未来医疗体制改革的目标、设计未来的医疗福利制度及医疗服务体系，具有较大参考价值。相反，葛本人那种说法，尽管容易产生轰动效应，但却有失严谨。
分析近些年来的医疗体制改革的问题，有必要记住两点:第一，医疗体制改革包括两个性质不同的方面；第二，商业化和市场化是两个性质完全不同的概念。
近些年来的医疗体制改革是分头进行的，一方面是医疗福利制度改革，它涉及的是:谁来为民众看病掏钱？是个人掏腰包，还是企业或政府报销？另一项改革，则是医疗机构的市场化改革，涉及的是:我们到哪里看病可以享受到质优价廉的服务--到私人诊所、民营医院、乡镇医院或是公立大医院？
医疗福利制度改革是引起人们对于医疗改革普遍不满的最重要原因，而它显然与"市场化"无关。它涉及到医疗负担在政府与个人之间的分配问题，改革的总趋势是，部分原来享受公费医疗保障的人，丧失了这项福利。丧失公费医疗已经令人不满，药品、化验、检查的价格还在急剧上涨。而推动医疗服务价格上涨的根源也不是"市场化"，而是公立医院的"商业化"改革。
"商业化"和"市场化"是两个不同的概念。"商业化"通常是指国有的公立机构引入营利性企业的经营管理机制，运行目标为追求利润；而"市场化"通常是指开放市场，将原来由国有资本垄断的市场向民营资本或外资开放。
确实，近些年来，政府放开了医疗服务市场，出现了一些私立医院、合资诊所，有的地方也对公立医院进行产权改革。但这些非公立医院起到的只是拾遗补缺作用，绝大多数基本医疗服务，仍然是由公立医院提供。但由于政府减少了对公立医院的行政事业拨款，医院不得不自行筹措资金，为此，医院开始追逐利润，实行商业化的经营策略。而其主要经营策略，就是借助垄断地位抬高价格。
因此，目前的医疗体制改革如果说存在问题的话，首先是政府的医疗福利投入过低，或者更重要的是，这笔投入分配不公；其次是公立医院呈现商业化倾向。
相应的，政府的责任在于，增加开支或更公平地分配财政资源；同时，从根本上铲除其追逐利润、抬高价格的冲动。而实现这一点的治本之策也许就是引入更多的市场化。对于公立医院抬高价格的行为，道德说教是无力的；因此而回复到完全由政府向其全额拨款是否可行，也值得讨论。
可行的办法只能是建立一个更为健全的医疗服务市场，引入更多竞争，因为，竞争本身必然会推动医疗服务价格下跌。为此，有必要进一步推动现有医疗服务体系"市场化"。政府保留部分重点医院为公立，并由财政全额拨款，使其无须追求利润；而大部分医院则实现产权多元化改革。同时，采取更合理的政策，吸引各方投资医疗服务市场。由此形成一个竞争性的医疗服务市场。
事实上，政府如果能够尽到自己的责任，这个市场本可以更为均衡地发展，医疗服务市场也会细分，可以更好地满足穷人的需要。假设按照报告的设想，打破城乡、所有制等各种界限，政府将其医疗福利支出公平地分配给每个人，包括农民，这必然会吸引很多投资者到县城、乡镇设立面向农民的、价格低廉的医院，农民就不必跑到大城市，到那些向公费医疗患者提供服务因而抬高服务价格的大医院就医。
医疗体制改革是一个容易引起人们共鸣的话题，面对这个问题时需要更多的理性与审慎。人们需要仔细地考虑，政府的责任是什么，市场的功能是什么，社会和个人的责任又是什么？看起来很美的解决方案，比如像葛延风所暗示的那样，回归计划体制时代，恐怕未必会得到人们所想象的良好结果。
附：
以市场经济手段迫使医院药价下降的办法
黄焕金
我国政府非常关注当今医院药品价格过高对广大群众切身利益的损失问题，到目前为止曾制订药品降价措施达16次之多。但这些具有浓厚计划经济色彩的措施的效果甚微。一方面，政府指令性计划使整个药品行业与几乎所有医院怨声载道，另一方面，广大群众却没有见到什么实际效果，到医院看病仍然花费昂贵，"一般人生不起病"越来越成为一种共识。
那么，我们能否制订出既符合市场经济规律，又达到药品价格下降的实际目的的措施呢？在此不妨谈一下一个简单的构想。
1、 要求所有执业医生在开用药处方的时候，一定要将所用药品的名称、规格写清楚，让患者明白。这一点要提高到"患者拥有知情权权利"的程度。患者有权知道医生如何诊断他的病情，得出什么结论，又如何治疗病情（使用什么药品，如何用药，所用药品有何副作用等）。
2、 政府有责任打破医院以外整个药品经销市场的垄断状态，让市场上几乎所有药品的价格充分回落到其均衡价格的水平。如果医院拥有某些独特的药品，那么也应想办法让市场也拥有这些药品，不让医院独自拥有这些药品。
3、 患者有在医院和外面市场自由选择药品的权利。因此患者可以拿医生所开处方到市场上购买所开药品，医院与医生不能剥夺患者的这个权利，否则应以医生执业程序进行处理。同时，政府部门以政府名义在各个医院醒目地方挂出类似"患者有权凭医生处方到药品市场购药品"的标语，并设立举报电话。让广大群众知道政府的具体措施。
4、 为了弥补因此所可能造成的处方流失，可以适当提高医生的诊费标准。
5、 政府有责任增加对医院的投入。否则，医院难免将医院的维持费用转嫁到社会群众身上。
以上这些都是"软责任"而不象行政指令那样是"硬责任"，它实际上是通过强调患者的"知情权"与"自由选择权"两个基本权利，借药品市场的因充分竞争所形成的均衡价格机制，"旁敲侧击"地迫使医院药品降价的市场性措施，在此，医院既可以自由介定他们的药品的价格而不受干涉，药品生产经营者也可以自由选择他们的生产经营方式与定价原则，更可以由他们自己决定什么药品需要作进一步的研制以开发新的药品，这些都不会受到影响。各方面的利益者都会心平气和地接受市场的结果而没有将气发泄在政府部门身上。而这种符合市场经济基本原则的制度化办法，又将是效果最明显的办法。
当然，其中一个关键是人的素质问题，特别是患者及其家属的素质问题，他们是否懂得并善于在诊病过程中对相关事情有所了解，并能够依相应法规维护自己的知情权与自由选择权，始终是个基本问题。