政府卫生投入的方向和运行机制探索创新

杜乐勋

最近出席卫生部举办的国际研讨会，让我即席发言。我用20分钟的时间讨论了《政府卫生投入的方向和运行机制探索创新》，居然赢得许多掌声，人称杜老发言风格不减当年。今天用随笔回忆如下。

什么是必需的卫生服务费用？

政府卫生投入责任除公共卫生服务费用外，就是必需的卫生费用Essential health expenditure。消费经济学评价一种物品是必需品还是非必需品通常使用家庭消费该物品的费用的收入弹性。比如粮食，随着家庭收入的增加，家庭用于粮食消费的支出，虽然会有增加，但是肯定不如收入的增加快。所以，粮食，其他食品的收入弹性都小于1。卫生总费用测算发现，卫生总费用的收入弹性大于1，如果不做分析，那么，就可以简单的认为，卫生服务不是生活必需品，它属于生活非必需品。仔细分析我们可以发现，有一些卫生服务费用是收入弹性大于1的。比如医疗保险费用就属于收入弹性大于1的费用。不是生活必需品。随着国民收入的增加，职工队伍的增加，工资水平的上升，医疗保险费用的增长速度肯定快于国内生产总值的增长速度。所以，不论社会保险还是商业保险，都不属于必需的卫生服务费用。但是，有些卫生服务肯定属于必需的卫生服务费用。比如，城乡特困人口低保人口的医疗救助费用，这些费用随着我国经济条件的改善，贫困人口的减少，费用绝对数可能增加，但是肯定增加速度不会比国内生产总值增加的快。再如，农村合作医疗费用。合作医疗初建，可能会出现增长速度快于国内生产总值增长的阶段，但是，随着合作医疗的普及和水平的提高，随着农村人口的城镇化，农业人口相对和绝对减少，合作医疗费用的收入弹性最后肯定要小于1。医院急救系统的病人费用也有相同的趋势，收入弹性小于1。阑尾炎手术也肯定收入弹性小于1。

收入弹性小于1的费用是政府责任。政府卫生支出用于雪中送炭解决公共卫生服务费用和必需的医疗卫生服务费用。

政府卫生投入的运行机制探索创新

运行机制的创新和改造是我国财政体制改革的核心。不解决这个问题，“不能给钱给政策”的事情仍然不能根除。如果说公立医院运行机制出问题必须解决医务人员和业务收入脱钩的问题，坚决制止科室承包。那么，解决政府卫生投入运行机制同样也要动手术。第一，有限责任原则。今后，政府财政和医院的关系不再是婆媳关系。政府财政对公立医院只承担有限责任。什么两条线三条线，政府财政和医院之间没有线。第二，公立医院和财政之间不再是一级预算单位和二级预算单位之间的关系。说白了，财政不再是医院的收银员，而是替百姓对医院服务买单的付款员。要从根本上解决财政和医院间大河有水小河满；小河有水大河不会干的利益驱动机制。