医疗卫生改革基调思路和方案的分歧和共识

　　“医疗卫生绿皮书”课题组负责人：杜乐勋、张文鸣、徐宝瑞；执笔人杜乐勋。

　　医疗卫生改革定下基调

　　《了望》新闻周刊记者报道：胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时讲话，强调坚持公共医疗卫生的公益性质，明晰了深化卫生改革的路径。２００６年１０月２３日下午，中共中央政治局进行第３５次集体学习，安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。这是中共十六届六中全会召开后的首次集体学习，也是中共中央政治局在集体学习中首次专注卫生领域。胡锦涛总书记在主持学习时说，在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。接受《了望》新闻周刊采访的哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋认为，胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时发表的讲话非常及时，也非常重要。所谓及时，是指讲话明确了深化卫生改革的方向，有利于统一思想；所谓重要，是说讲话强化了政府责任，明晰了深化卫生改革的路径，有利于统一行动。

　　１精确描述卫生事业的地位作用，进一步明确卫生改革方向。

　　杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，对我国卫生事业的发展脉络十分熟悉。２００６年５月他主编的２００６年“医疗卫生绿皮书”在业内受到普遍关注。杜乐勋认为，胡锦涛总书记的讲话是对卫生事业地位和作用的精确描述，“走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐”等判断，进一步明确了卫生改革方向。杜乐勋说：“２０世纪９０年代以来，社会对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对‘看病难、看病贵’很不满意。虽然卫生问题不像‘三农’问题那样复杂，但伴随政府职能的转变，政府势必要在医疗、教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，医疗卫生工作是构建社会主义和谐社会的重要环节。”在杜乐勋看来，“看病难、看病贵”这一不和谐因素，根子在公立医院的运行机制出了问题。他说，从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩。“这是当初国家不加钱但给政策的产物。”杜乐勋认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医院渐失信任。财政和物价部门的政策导向，体现在财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”；物价部门则对医疗服务收费采取“老项目老价格、新项目新价格”的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许赢利，同时对药品虚高定价久治不愈。此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。杜乐勋说：“如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。”

　　２政府责任需要三个到位

　　杜乐勋指出，上述这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。“我们注意到总书记讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府责任被强化。我们一直认为，我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要００４总报告医疗卫生改革基调、思路和方案的分歧和共识原因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用。”杜乐勋分析说，政府责任尚未到位有三个表现，即投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从１９８０年的３６２％下降到２００３年的１７，，，而卫生总费用则从１４３２亿元急剧上涨到６６２３３亿元。监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对医院实施真正意义上的监管。杜乐勋说，比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。在卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到“兜底”。

　　３走中国特色医疗卫生改革发展道路

　　前段时间大家都在争论医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。杜乐勋认为：“无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决不能照搬任何一种模式。”杜乐勋进而明确说，“英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。”正是在这个意义上，杜乐勋对讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分认同。杜乐勋认为，政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时，把基本医疗和社会医疗救助这两块做扎实。“我们所说的基本医疗实际上是必需医疗，是国家根据成本有效性排序，由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需要把社会医疗救助真正落实。”杜乐勋指出，任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率，但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。“在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的，有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。”因此，我国的国情决定了我们只能保证基本医疗、必需医疗。

　　４国务院抓紧制定医改方案，提出医改五原则

　　国务院已经组织力量抓紧制定深化医药卫生体制改革方案，努力解决好广大群众关心的看病就医问题。温家宝总理在政府工作报告中说２００７２００７卫生体制将重点抓好４件事：积极推行新型农村合作医疗制度；加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系；启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助；做好重大传染病防治工作。近日，温总理提出“医改五原则”：一是充分发挥医院公共资源作用，不要闲置；二是充分发挥医护人员的积极性和创造精神；三是医院要改善管理，提高服务水平；四是要充分运用市场机制，提高医药使用效率；五是科学管理制度和监督机制。

　　５《卫生事业发展“十一五”规划纲要》

　　２００７年３月２１日，国务院召开常务会议，讨论并原则通过了《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。纲要指出，“十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系，新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，比较完善的城市社区卫生服务体系，比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，进一步提高人民群众健康水平。从胡锦涛总书记讲话精神和国务院上述指示可以看到新医改的基本方向进一步明确，期待的是进一步的具体措施。

　　６深化改革的具体操作要协调

　　杜乐勋说：“明确了强化政府责任这个大前提、大原则，指出了建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。”据媒体披露，卫生部有关人士看中的“英国模式”，是指政府负责筹集医疗费用和管理家庭通科医师，居民免费获得社区卫生服务和医院医疗服务，大部分医院是公立的，政府委托信托公司经营管理。医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，实行家庭通科医师和医院专科医师双向转诊，互相间建立政府主导下的内部医疗市场。医疗经费８０％以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。而劳动和社会保障部有关人士属意的“德国模式”，其实就是医疗经费不由财政支付，也不由卫生部门管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗制度。即医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供经费委托医疗机构（公立、私立都可以）提供医疗服务。当前，社会上已有不少言论置疑这类模式之争背后的利益博弈。对承担医改牵头工作的国家主管部门而言，如何协调各部门具体操作方案，政策选择确实非常困难。

　　二改革思路和方案的讨论

　　１多部门参与制定方案，相互之间沟通成难题

　　多部门参与难于沟通，是制定医改新方案过程中面临的一个操作层面的难题。２００６年，医改协调小组的成立，使这一问题有了突破。在２００６年全国两会上，卫生部部长高强曾经细算过一笔账：“医改涉及方方面面的工作，我数了一下，至少有十几个部门的工作，除了卫生部和中医药管理局以外，医疗保障涉及劳动和社会保障部，医疗基础设施的建设涉及国家发改委，医疗价格等问题涉及物价局，医院平常的开支补贴涉及财政部，医疗救助涉及民政部，医疗人才的培养和附属医院的管理涉及教育部，医疗市场、医疗广告涉及工商局，药品的质量审批涉及药监局，等等，很多很多。这里面有直接相关的部门，有配合工作的部门，涉及多方的利益调整。”为解决这一问题，医改协调小组成立，由国家发改委牵头，卫生部、财政部等１１个部委组成，办公室设在国家发改委社会发展司，发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。参加了几次医改方案讨论后，中国社会科学院公共政策研究室主任杨团发现，即使在这个专门为了解决沟通问题而成立的医改协调小组内，目前的工作方式也存在问题。医改新方案的制订，仍面临着各方利益的权衡，各方沟通效率不高。杨团说：“４个小组之间沟通非常差，劳动和社会保障部的是一圈人，卫生部的是另一圈人，相互之间都不沟通，我们社保组在讨论时，一提到医疗服务，马上就说，这不是我们组的，这是另一个组的。如果连提问题的时候都是分割的，怎么可能出来好东西呢？”杨团对目前的工作方式还存在另一个置疑：“这个小组仍然是以官员为主的，虽然找了一些专家，但给专家的时间很少。尽管也提了一些意见，但缺乏对一些基本问题的撞击。”各部门间看法不统一，新方案存在利益之争。在众多参与医改的政府部门中，卫生部、财政部与劳动和社会保障部是三个主要发出声音的部门，其中一个管医疗服务体系，一个管拨钱，一个管医保。２００６年，这些部门纷纷通过各种途径表达他们对医改方案的不同看法。卫生部的方案，主要是关注基本医疗的提供，希望政府的投入用于常见病、多发病的预防和治疗。而劳动和保障部认为应该从大病着手，建立全民的医疗保障体系，通过解决大病来解决“看病贵”问题，政府将更多的钱投入到医疗保障。两者在这个问题上存在比较大的分歧。卫生部和财政部同样存在分歧。杨团介绍，就医改的投入问题，卫生部有人认为，医疗卫生改革没什么难的，就是财政部多给钱，就什么事都解决了。但财政部认为，如果用现在这个体制，投多少钱也没用，财政部对如何加大政府投入这个问题持保留态度。有研究者尖锐地指出，方案之争实际上是权力之争、财力之争。选择谁的方案，谁在管辖的空间上就更大、更直接一些。在医改方案制订过程中，协调是一个重要的工作，需要协调的内容很多，其中不乏各个部门之间利益关系的权衡。医改很复杂，涉及多个部门、各方利益，要制订出一个各方都普遍认可的方案，确实比较难，最终可能要依靠最高层来协调。

　　２委托独立的非政府机构提出中国卫生改革与发展的方案

　　卫生部副部长陈啸宏在全国政协十届五次会议提案办理情况通报会上透露，有关部门平行地委托了６个独立的非政府机构提出中国卫生改革与发展的方案，届时医疗体制改革将会有６个方案备选，世界卫生组织、国务院研究机构、著名国际私人机构等将成为中国医改“高参”。医改协调小组委托国内外６大机构平行分别独立制定一套全面医改方案，这６家研究机构分别为北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行，以及国际咨询机构麦肯锡。上述６家独立机构中，世界卫生组织、世界银行和麦肯锡的具体思路尚在形成中，目前还不明朗。另外３家思路似乎相近，其背景耐人寻味，有些不寻常。所以，在医改方案交卷前夕，有关部门紧急增加第７家独立机构，是想“稀释”过于“扎堆”的医改思路。据专家透露，国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学３家思路相近的独立机构与北师大在“医保筹资必须由政府主导”的问题上具有共识，但在其他方面则分歧颇大。例如３家机构都明确主张政府必须坚持对医疗机构的主导地位，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立基本卫生保健，实行公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”（即基层医疗机构的所有收费都交给管理部门，再由管理部门经考核向下分配）等。２００７年３月３１日，随着一纸协议书送达北京师范大学相关课题组，中国医改最新一套方案，即第７套方案又挤进了原本６名“选手”竞逐的跑道中。据悉，该套方案将于５月２０日前出台，而前６套方案则原定于４月下旬提交。北京师范大学某课题组是与国家医改协调小组的组长单位国家发改委和卫生部共同签署的协议，因此成为第７套医改方案的独立提交机构。有专家认为，在医疗改革方案即将确定的前夕，第７套方案的突然出现，其背景同样耐人寻味。因为第７套方案与此前６套方案中的一些思路大相径庭，并在争分夺秒地赶制。种种迹象表明，临近医改方案最后讨论阶段，各方在医改思路上的争议态势日趋加剧。虽然目前各家方案还都没有公开发表，但从前一时期各方案制订者公开发布的医改思路分析，似乎国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学等单位的医改思路并不存在本质上分歧，并都与卫生部的主流思路很接近。卫生部提出的医改思路是“政府主导，优先保预防和小病、投资供方（公立医疗机构）”。北京大学李玲教授和国务院发展研究中心葛延风教授以及复旦大学的一些相关专家们也分别在各种场合公开表示，医疗服务必须以政府干预为主导，必须坚持公益性质，医院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等观点。有专家猜测，“政府主导派”的意见将可能在医改中获得较多支持。但是，从２００７年初国务院医改规划和指导原则看，没有发现充分发挥政府对医疗机构主导作用字样，却发现了充分发挥医院公共资源作用，充分发挥医护人员的积极性和创造精神，特别是充分运用市场机制字样。

　　３医改定调前夕各部委加紧制定更详细的医改思路

　　逼近２００７年４月中旬医改“交卷”期限，各部委都开始加紧制定更为详细的医改思路。卫生部曾在２００６年对外发布９个课题，目前都临近结题。参与卫生部这９大课题的部门除了卫生部下属的信息中心和卫生经济研究所外，还有不少“外脑”，如清华大学、复旦大学公共卫生学院、华中科大同济医学院、大连医科大学等等。这些课题承担单位将围绕卫生部的医改思路，提供更加周密的调研论证。在医改方案设计的“赛道”上，财政部也正加紧厉兵秣马。２００７年３月中旬的“中国公共部门与私营部门合作论坛”上，财政部社保司官员透露，作为医改的重要参与者之一，财政部正在酝酿财政部的医改思路。该思路对于“购买医疗服务”以及“市场化的模式”高度认同。劳动和社会保障部也不甘落后，在２００７年３月２９日，由原劳动和社会保障部副部长王东进任会长的中国医疗保险研究会成立。这家民间机构实质上是劳动和社会保障部的医改“智囊机构”，他们将从医保的专业角度向国家医改协调小组提出医改建议。

　　４即将诞生新医改方案的“医改元年”

　　这一切都发生在２００７年，即将诞生新医改方案的“医改元年”。未来能够被政府接受的医改方案，必然要遵循“先易后难”的原则，争议最小、花费最少、可操作性最强的才会被优先采纳。所以，真正的争论不是在现在，而是在未来医改方案被公示出来之后。届时，各部委的意见会争相渗透到新医改方案中，部际的争抢会愈加激烈。

　　三中国三大医改观点的争论

　　归纳起来，到目前为止，中国医改在学术界形成三大观点；在政府各部门形成三大政策方案。中国医改究竟由谁来主导？一直进行着激烈的争论，随着国家医改方案正式确定日期的日益临近，尤其是随着全国“两会”的召开，这种争论日趋升温。目前在理论上进行激烈争论的主要有以下三种观点。

　　１观点之一：主张政府主导而反对市场主导持该观点的人认为，只有政府主导才能实现医疗卫生的公平性和公益性，才能体现政府的责任；而如果由市场主导，必然会出现诸多难以解决的“天然矛盾”。这些矛盾主要表现在：０１０总报告医疗卫生改革基调、思路和方案的分歧和共识（））医疗卫生服务的公共品性质与市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。（））医疗卫生服务的公益性与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生服务要求医疗卫生服务机构向百姓提供质优价廉的医疗卫生服务，而如果采用市场化的服务方式，医疗卫生服务机构为了追求经济利益，会利用医患信息不对称，为患者提供过度的服务，甚至不惜损害患者的健康。而只有政府主导，医疗卫生服务机构的业务经费和人员工资等全由政府提供，而业务收入全部上缴，那么这一矛盾就不复存在。（））医疗卫生服务可及性与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要，因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。（））医疗卫生服务的宏观目标与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果，比如通过卫生防疫等有效的控制，让老百姓不生病、少生病。而在市场化的服务体制下，医疗机构为了追求自身经济效益，就必然出现“轻预防而重治疗、轻适宜技术而重高新技术”的倾向。持这一观点的人还以中国计划经济体制下的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗所取得的成绩和近年来医疗卫生市场化服务给百姓带来的“看病难、看病贵”，以及国外也有不少国家的医疗卫生采用政府主导模式的事实，来说明主张政府主导而反对市场主导观点的正确性。由于上述理由，持该观点的人对类似宿迁的医疗机构产权制度改革持反对态度。

　　２观点之二：主张市场主导而反对政府主导持该观点的人认为，政府的责任并不是非要去亲自包办医疗卫生服务机构，其主要责任是出资、筹资和行业监管；实现医疗卫生的公平性和可及性，关键在于筹资方式，而不是组织方式，组织方式更应强调竞争性；医疗卫生服务不仅要０１１中国医疗卫生发展报告Ｎｏ３注重公平，同样不能忽略效率。持该观点的具体理由是：（））医改如由市场主导，只要采取适当措施，持反对市场主导观点的人所担心的许多“天然矛盾”就会迎刃而解。比如，将除极少数类似“非典”等危及公共卫生安全的防控工作应由政府直接操作外，而其他公共卫生服务，如预防接种、产前检查、产后访视、儿童体检和建立家庭健康档案等服务，采用向城乡居民发放免费“公共卫生服务券”的方式（即将政府的资金投向医疗卫生需求方，简称“需方”），让居民凭券在一定范围内的所有（包括公立和私立）相应等级的医疗卫生服务机构中自由选择服务，医疗卫生服务机构定期凭券到政府兑换现金。该作法优点：一是通过打破行政垄断，使医疗卫生服务机构开展公平竞争，以提高工作效率和服务质量；二是更能充分调动医疗卫生服务机构自觉做好预防保健工作的积极性。这种变“养人”为“养事”，变“坐等服务”为“上门服务”的公共卫生服务方式，在浙江、江苏和重庆等不少地方已有成功经验。由此可知：公共卫生服务虽然具有公共品性质，但也未必全由政府直接包办。既然公共卫生服务是这样，那么基本医疗服务更是如此。又比如，如果政府能帮助国民实现全民医疗保险，并将政府的医保投资力度向贫困地区和贫困人群倾斜，那么就会大幅度增强贫困地区和贫困人群对医疗卫生服务的购买能力，医疗卫生资源自然就会向贫困地区和贫困人群流动。所以即使是采用市场化服务方式，医疗卫生服务的公平性和可及性目标同样可以实现。同样由此可知：影响医疗卫生服务公平性和可及性的并不是医疗机构是否由政府直接举办，而关键是政府的投资方式和力度。（））如果医改由政府主导，医护人员收入与医疗卫生服务机构业务收入脱钩，所有医护人员只能领固定干薪，那么就很难调动其积极性来提高医疗卫生服务的数量和质量。没有竞争的压力和动力，所有服务领域的质量和数量都会下降，医疗卫生服务领域也绝不会例外；同时，由于医疗卫生服务机构花的完全是政府的钱，常言道：“花别人的钱不心痛”，这必然会导致医疗卫生服务机构的节约意识不强，浪费严重。由于效率低下，浪费严重，必然导致：一方面医疗卫生资源供不应求，看病住院，尤其是做手术，还得凭权力和关系，甚至还要请客送礼；另一方面使政府财力不堪重负，最终使公平难以为继。由此可得出这样的结论：不讲效率的公平，决不会成为真正意义上的公平，没有效率的公平也只会成为“短命”的公平。高福利的英国政府主导模式，因效率低下，医疗卫生资源供不应求，看大小病都得排队等候１００万患者在等候做手术，其中２０多万人已经等了半年以上。高福利的中国公费医疗也因效率低下，费用增长过快，政府不堪重负，最终不得不被１９９８年的患者高自费比例的国家医改新方案所替代。（））由于中国医疗保险覆盖面一直不大，导致“第三方购买者”（即政府医保经办机构和商业健康保险公司）的严重缺失。由于没有“第三方购买者”对医疗机构的约束和对患者的帮助，处于明显弱势地位的患者只能是无可奈何地接受医疗机构的过度服务，因而让患者不堪重负。如果实现全民医保，有“第三方购买者”的参与，患者的利益就能得到更好的保护，百姓“看病贵”也会得到明显改善。（））中国到目前为止，绝大多数医疗卫生资源依然被公立医疗机构所垄断，垄断必然带来竞争的不公平、不充分，也会引发其他许多问题。由于上述理由，持该观点的人主张必须尽快打破公立医疗机构垄断市场的局面，因而对类似宿迁医疗机构产权制度改革的探索表示支持。

　　３观点之三：反对政府主导，主张科学的市场主导持该观点的人认为，近年来中国医改的大方向并没有错，但在具体操作上存在着严重失误：不该把医疗卫生这种具有供（医）、需（患）信息高度不对称的特殊行业视同普通行业，因而采取与其他普通行业相同的简单市场运作方式，导致市场规律失灵，造成许多不良后果。所以，必须对现有医疗卫生行业的市场运作方式作适当技术改良处理，从而恢复其正常的市场规律。持该观点的具体理由是：（））医改如果由政府主导，无论采取何种行政干预手段，政府均无回天之力克服“大锅饭”效率低下难题，居高不下的医疗卫生运行成本，必然导致永远跳不出“要么让政府出不起钱，要么让许多百姓看不起病或看不上病”的医改怪圈。国外如此，中国也决不会例外。（））如果采用简单的市场运作方式，其后果同样是严重的。主要表现在：一是由于医患信息高度不对称，必然会导致医疗机构自己点“菜”别人（即患者、政府、用人单位）“买单”的医疗和医保运作机制的产生，进而导致市场规律失灵（任何行业如果是自己点“菜”别人“买单”，市场规律都会失灵）。医疗机构为了生存和发展，其逐利行为必然会导致患者接受过度服务，从而大大加重医疗成本，同样也会跳不出“要么政府和企业不堪重负，要么患者不堪重负”的医改怪圈。事实上，到目前为止，国家相关部门并未找到一种能控制医疗机构滥开药、滥检查、乱收费，以及药价虚高和保费流失的有效措施。如果找不到这种措施，继续坚持现有的市场主导方式，中国医改同样不会成功。这的确是市场主导方式的一个致命弱点，也正是这一致命弱点成为许多人反对市场主导而主张政府主导的一个极为重要的原因和理由。二是为了与国际接轨，也为了打破公立医疗机构的垄断局面，境外和民营医疗机构将会越来越多，这些医疗机构一方面具有比公立医疗机构更高的工作效率，而另一方面也有比公立医疗机构更强烈的逐利欲望。如果医疗机构自己点“菜”别人“买单”的机制不转变，在实行全民医保后，当境外和民营医疗机构被大量纳入医保定点范围时，这些医疗机构通过医患信息不对称诱导患者过度服务或通过医患合谋套取医保基金的违规行为，会比公立医疗机构更有过之而无不及。三是即使在实行全民医保后，虽然会有更多的“第三方购买者”来帮助患者约束医疗机构，但由于“第三方购买者”的能力毕竟有限（包括人力、专业知识等方面的条件限制），尤其是当医、患为了共同利益而合谋时，在医疗机构自己点“菜”别人“买单”的情况下，面对每天都在大量发生的医疗行为，“第三方购买者”无法对医疗机构可能发生的违规行为实行有效的监控。事实上，虽然中国已有一支庞大的“第三方购买者”队伍，可是近年来，全国经媒体报道（还有许多未发现和未报道的）医疗机构为医保患者提供过度服务和医患合谋违规套取医保基金的现象依然有增无减。面对这些现象，“第三方购买者”也显得十分无奈。（））如果在坚持市场主导的同时，对现有的运作方式加以改良：充分利用医保广覆盖，甚至全覆盖的有利条件，通过一定的方式，变医疗机构点“菜”让别人“买单”为让医疗机构自己“买单”，同时允许参保人有定期选择医疗机构医保定点的自由；同时加速医院集团的建立和发展，让更多的城乡医疗卫生服务机构和城市大小医疗卫生服务机构成为“一家人”。只有这样，由市场主导而导致的所有矛盾和问题均不复存在：第一，如果是医疗机构自己点“菜”自己“买单”，并允许百姓有定期选择０１４总报告医疗卫生改革基调、思路和方案的分歧和共识医疗机构医保定点的自由，那么医药市场的经济规律就会恢复正常。医疗机构为了自身利益，就会自觉做好预防保健和健康教育工作，就会自觉合理用药、合理检查、合理收费，就会自觉控制医药价格，那么医疗卫生成本就会大幅度下降。其结果必然是：既能让百姓获得质优价廉的医疗卫生服务，又能为政府降低财政风险。第二，如果通过组建更多像银行和电信业一样的紧密型的超大型医院集团，让更多的城乡医疗卫生服务机构和城市大小医疗卫生服务机构成为“一家人”（包括社区卫生服务机构与有实力的大医院联姻），促使医疗卫生资源和病人资源在更大范围内有效、合理流动。这样，一方面能将许多普通医院做大做强，另一方面能让更多的中小医疗机构走出困境。通过资源整合，激活大量闲置的医疗卫生资源，即使政府拿不出一分钱投资，也能极大缓解百姓“看病难”。当然，组建医院集团，决不能由政府去“拉郎配”，而是通过市场机制的作用，促使资源优化重组。如果全由政府包办医院集团，必然会导致行业的垄断，使整个行业的工作效率和服务质量低下。第三，无论是社会医保还是商业医保的运作过程，不仅医患信息不对称，而且“第三方购买者”与医疗机构的信息也是不对称的。“第三方购买者”在医疗机构每天发生的大量医疗行为中，哪些药是不该开的，哪些检查是不该作的，哪些费用是不该收的，哪些患者只需门诊而不需要住院的，哪些患者是冒名顶替的，尤其是在医患合谋的情况下，均无法一一作出准确判断，更谈不上实施有效监控。而如果是让医疗机构自己点“菜”自己“买单”，就用不着“第三方购买者”去劳心费力了。那么，“第三方购买者”的工作重点便是筹资和质量监督。第四，如果是医疗机构自己点“菜”自己“买单”，并允许百姓有定期选择医疗机构医保定点的自由，即使是市场运作方式，政府也用不着担心民营和境外医疗机构在成为医保定点医疗机构后，其强烈逐利欲望会导致医保基金的大量浪费和流失；相反，其严格的内部管理制度和更高的工作效率，能让百姓从医疗保险的激烈竞争中得到更多的实惠。持该观点的人，赞同２００６年国务院发展研究中心课题研究报告中对近年来中国医改存在严重问题的批评，但对这些问题产生的原因及应采取的对策持不同意见。由于上述理由，持此观点的人对类似宿迁的医疗机构产权制度改革的探索同样持支持态度，但不主张将公立医疗机构卖光，可保留一部分公立医疗机构承担公共卫生安全的应急职能，并让其与非公立医疗机构展开公平竞争。

　　四中国医改方案及其利弊分析

　　１关于卫生部的优先保预防和小病、投资供方的卫生部门主导模式该方案是以建立基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度为四大改革构想。其核心则是：建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。基本作法是：预防保健和小病治疗（即基本卫生保健）均由政府举办的医疗卫生机构（如农村卫生机构和城市社区卫生机构等）分别免费和按成本收费提供服务，医疗卫生机构所需经费（包括业务经费、人员工资等）全由政府提供；一般大病靠社会医疗保险（含农村合作医疗）和医疗救助，费用由政府、用人单位及个人承担；而重大疾病求助于商业医疗保险，保费完全由个人和用人单位承担。也就是说，政府的投资重点是预防保健和小病治疗，除了其资金基本完全由政府提供，资金也由政府有关部门分配给由政府举办的医疗卫生机构（即医疗卫生供应方，简称“供方”），基本药物也由政府有关部门组织生产和配送。该方案的优点：一是由于政府重点投资预防保健和小病治疗，一方面有利于增强国民对疾病的抵抗能力，让更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早诊断、早治疗，防止小病拖大、短病拖长。这样，不仅能缓解大医院的就医压力，减少患者的痛苦，还能降低国民健康成本，减轻政府、单位和个人的经济负担。二是如果基本医疗卫生服务（即疾病预防和小病治疗）由政府投资供方，并由政府主导，更能充分利用政府高度集中管理的组织制度优势，实现基本医疗卫生资源分配的公平性和可及性。该方案的缺陷：一是由于政府优先保预防保健和小病治疗，而一般大病靠社会医疗保险，重大疾病求助于商业医疗保险，可是，尽管近年来中国财力有所增强，但财政投入医改的资金不可能是无限的，如果政府将投资重点放在预防保健和小病治疗上，就会削弱政府对社会医疗保险的投资力度，那么就会有大量患非小病的普通百姓（尤其是贫困百姓）因个人和所在单位经济条件所限，买不起社会医疗保险或保障水平不高而病无所医。同时，还会将大量一般大病患者由社会医疗保险推向商业医疗保险，同样因买不起商业医疗保险而病无所医。众所周知，让百姓因贫致贫、因病返贫，甚至倾家荡产和家破人亡，给家庭和社会带来巨大风险的并不是小病，而是大病。二是如果政府将大量的资金投向供方（即完全由政府包办的医疗卫生机构），由于资源的高度垄断和计划体制下根本无法克服的“大锅饭”机制，必然会严重影响医疗服务质量；同时效率低下和资源浪费必然导致医疗卫生资源供不应求，到时看病就得排长队，有权、有关系的可以无病开药、小病大治（即指过度动用医疗资源），而普通百姓依然是“看病难”。尤其是如果再像计划体制下的公费医疗那样费用增长过快，导致政府不堪重负而难以为继，最终“人人享有卫生保健”又会成为一张无法兑现的“空头支票”。

　　２关于社保部门的政府为需方购买服务的政府主导和市场机制结合模式该方案是由政府对公共卫生承担全部责任；由公共支出（政府财政和社会保险）为疾病风险承担主要责任，个人承担部分责任的二层架构的制度设计。其核心是：建立城乡一体化的全民医疗保险制度。其基本作法是：政府投资除用于公共卫生服务外，主要用于帮助城乡居民建立包括大病和小病在内的医疗保险制度；政府的投资重点是为城乡居民尤其是贫困居民建立大病医疗保险；政府将资金（包括医疗保险和大部分公共卫生费用）投向需方（即城乡居民），由居民在一定范围内的相应医疗卫生定点机构中（包括公立和民营、大医院和社区卫生机构等）自主选择公共卫生和医疗保险服务；通过市场机制的作用，让各类医疗卫生机构开展竞争。该方案的优点：一是因大病与小病相比，大病除了给家庭带来的风险更大，而且给社会带来的风险也更大。除了政治风险外，还有宏观经济风险。居民为了应对大病医疗风险而储蓄，这对启动国内消费产生严重影响。如果优先保大病，更有利于化解大病给家庭和社会所带来的巨大风险。二是如果政府将资金投向需方，用于帮助城乡居民建立全民医保制度和公共卫生服务制度，并将政府的投资向贫困地区和贫困人群倾斜，那么就会大幅度增强贫困地区和贫困人群对医疗卫生服务的购买能力，医疗卫生资源自然就会向贫困地区和贫困人群流动，即使通过市场主导，同样可以实现医疗卫生服务的公平性、公益性和可及性。该方案的缺陷：一是因政府投入医疗卫生的资金有限，如果政府投资重点放在大病保险上，必然会减少对预防保健和小病治疗的投资，那么就会影响医疗卫生机构对做好预防保健、健康教育工作的积极性，影响小病患者的早期诊断和早期治疗，可能将小病拖大。这样，不仅增加政府、单位和个人的医疗费用负担，而且让患者受到更多的病痛折磨。二是由于医疗行业与其他普通行业不同，具有供（医）、需（患）信息高度不对称的特殊性，如果继续采用简单的市场化运作方式，医疗机构为了追求经济效益，不仅会向患者提供过度服务，而且会通过医患合谋违规套取医保基金获利。事实上，多年来医疗保险中的滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和保费流失现象有禁不止，甚至日益严重，而政府相关部门至今未找到一种有效遏制方法。如果仅靠政府加大社会医疗保险的投资力度，却不能有效地遏制医保费用的浪费和流失，其结果：要么让医疗保险水平和质量大打折扣，要么让政府或企业不堪重负而最终使医疗保险难以为继。三是根据有关媒体报道，经劳动和社会保障部测算，用于全民公共卫生和医疗保险的资金，只需财政投资２６００多亿元（非常巧合的是，卫生部测算结果同样是２６００多亿元，但覆盖面更小），并让具有一定经济能力的１０亿人平均出资２８０元即可。而这一测算结果是依据卫生部公布的２００４年我国卫生总费用７５９０亿元这一数据。可是近年来，因百姓看病负担过重，卫生部还公布过另外一个数据：有４８９％的人有病不就医，有２９６％的人应住院而不住院。如果实行全民医保，让国民“人人享有卫生保健”的权利，百姓有病都看病，该住院的都住院，那么全国的门诊费用要上升１倍左右，住院费用要上升６０％左右２００４２００４生总费用至少要突破１万亿元。这样，财政需要的投资远不止２６００多亿元，国民个人出资也远不止人均２８０元了。这里并不是说中国现有财力不能实现全民医保，但实现全民医保，必须是建立在最有效的控制资源浪费和流失，大幅度降低全国卫生总费用增长速度的基础之上。而如果国家仍然继续延用那些已被实践证明效果不佳的传统的医疗保险运作方法，全国卫生总费用增长势头得不到有效控制，财政是无力为全民医保“买单”的。改革医疗价格体制，实行各种形式的预付制，比如单病种付费制，可以解决此问题。四是如果基本医疗（即小病）和非基本医疗（即大病）分别由不同的医疗机构提供服务，并由不同的渠道提供资金和不同的政府部门主管，那么，何谓基本医疗？何谓非基本医疗？又由谁来界定？尤其是医疗机构为了减轻各自的费用压力，必然会出现推诿病人，尤其是危重病人的现象。经济学认为，基本医疗是必需品，界定必需品的经济学方法是医疗消费品收入弹性小于；；医疗消费品需求弹性小于１。如果某种医疗品的消费增长落后于收入增长，就是医疗必需品；如果某种医疗品的消费增长速度慢于该消费品价格的下降速度，免费供应也不增加消费，就是医疗必需品。采取这个办法的目的是避免消费者在免费时发生道德危机浪费医疗资源。凡是免费或低收费就会增加需求的医疗品，个人必须承担共付责任。五是中国医疗卫生资源总体过剩，一方面有大量资源闲置，而另一方面资源供不应求。多年来，政府一直试图通过行政干预方式，让医疗卫生资源和病人资源合理、有效流动，而结果是：农村缺医少药和城市看病排长队的“看病难”问题始终没有解决。如果机制和体制问题没有解决，仅靠政府简单增加对医疗机构的投入，不仅百姓“看病难”问题得不到解决，医疗卫生资源闲置状况还会进一步加剧，将会有更多的医疗机构面临困境。其实，该方案主张政府对医疗机构增加投入应以医疗机构体制机制改革和提高效率为前提。

　　五各部委改革方案的分歧和共识

　　“医疗卫生绿皮书”课题组综观各方观点加以归纳，发现各部委改革方案有分歧，但是也有共识。通过讨论可以增加共识消除分歧，媒体各界要努力帮助各部门求同存异，达成大家都可以接受的一致意见。我们心平气和地思考各部委改革意见和方案的差异，在很大程度上是其职能定位、改革目标和利益驱动的差异。

　　一是卫生部门的方案和思路。卫生部门的职能定位是区域规划、行业监管、公共卫生服务和基本医疗服务的提供。其利益驱动是公共卫生服务和基本医疗服务的提供机构的投入充足、补偿合理。其改革目标是在确保公共卫生服务和基本医疗服务提供机构的投入充足的前提下保障医疗质量，减轻病人负担。其操作方案是政府加大对公共卫生服务和基本医疗服务提供机构的投入，这些机构免费或低收费提供服务。其制约因素有４个：病人需求、支付能力、政府投入力度和机构运行机制。政府主导对机构的投入和调节机构运行机制，市场支配病人需求、支付能力。这个方案的焦点、难点和闪光点是机构运行机制的设计和调节。

　　二是社会医疗保险部门的方案和思路。社会医疗保险部门的职能定位是对职工医疗风险提供保障，而不是对非风险提供福利，是医疗保险而不是健康管理。从２００７年开始，其职能拓宽，服务对象拓宽为全体城市居民，包括职工和一般城市居民。其利益驱动是在确保投保人基本医疗风险得到合理控制的情况下医疗费用的支付合理，收支平衡。其改革目标是在扩大保险覆盖面、增加筹资额的同时，改善费用支付方式，在保证一定医疗质量的前提下合理使用医疗费用。其操作方案是在政府主导下通过转移支付、扩大保险覆盖面而增加筹资额，在支付方式上用各种形式的预付制取代落后的项目后付制。其制约因素有４个：基本医疗保险覆盖面和筹资来源、支付方式、政府投入力度以及保险理财机制。这个方案的焦点、难点和闪光点是在政府主导下通过财政转移支付实现全民多层次基本医疗保险的保障。

　　三是财政部门的方案和思路。财政部门的职能是为卫生有关各部门的公共事务筹措和支付公共费用；为居民基本医疗服务和基本医疗保险“兜底”。国家应该在政府政策的主导下多渠道、多形式筹措居民基本医疗服务和基本医疗保险的费用资金。只有在遇到困难不能筹措到所需资金时由政府伸出援助和保障托底的手。其利益驱动是多采取“雪中送炭”的方法少采取“锦上添花”的方法，提高政府卫生投入的分配效率，增加有限政府投入的满意度和公平性。其改革目标是改变政府拨款养机构、养人的传统预算投入方法为政府转移支付购买服务、养事业的现代预算方法。其操作方案是政府主导下设计公共卫生服务项目替全国人民购买服务；设计基本医疗服务项目为弱势人群购买服务；设计城市居民基本医疗保险项目为城市居民购买保险；设计合作医疗保险项目为农村居民购买合作医疗保险；设计医疗救助项目为城乡低保人口购买灾难性疾病的救治服务。这个方案的焦点、难点和闪光点是探索创新政府直接向弱势人群转移支付的投入方向和探索创新政府替弱势人群购买服务和购买保险的投入机制。

　　“医疗卫生绿皮书”课题组在分析评价上述三大方案和思路的基础上提出我们的思路和建议。我们认为，卫生部门的职能和任务是提供医疗卫生服务，而所提供的服务由谁支付费用和如何支付费用是财政部门和社会医疗保险部门的职能和任务。如果财政能够像英国那样实现国家卫生服务，我们认为卫生部门会举双手赞成；如果社会医疗保险部门能够像德国那样实现全民医疗保险，我们认为卫生部门也会举双手赞成。中国的现实是这些都做不到。做不到国家卫生服务和全民医疗保险没有人责怪你们，卫生部门是否可以只提供付费的医疗卫生服务？我们认为，中国现在的事实是卫生部门必须提供所有的医疗卫生服务，购买的医疗卫生服务卫生部门要提供，不购买的医疗卫生服务卫生部门也要提供。提供的质量差要挨骂挨打；提供的费用贵也要挨骂挨打。所以，卫生部门改革方案的问题就是购买哪些医疗卫生服务？怎么付费结算？财政部门认为，他们购买公共卫生服务和基本医疗服务。公共卫生服务免费提供，财政对提供公共卫生服务的机构实行项目管理：“非典”项目、艾滋病项目、结核病项目、禽流感项目等。什么是基本医疗服务？公说公有理，婆说婆有理。卫生部门其实不必费心思考，让财政部门和保险两家吵去。保险说，我们管大病统筹，大病就是基本医疗保险；小病就是基本医疗服务，由个人账户支付。财政部门认为政府投入不能无底洞，卫生部门可以问，你这个“底”在哪里？我们认为，这个“底”就是基本医疗服务的覆盖面、覆盖内容和个人负担比例。我们给财政部门出主意如下：财政不应“锦上添花”而应“雪中送炭”，所以，财政购买基本医疗服务的覆盖面不包括参加基本医疗保险的职工。保险已经给他们建立个人账户可以为基本医疗服务“埋单”。财政如果替他们“埋单”岂不是“锦上添花”？推而广之，那些虽然没有参加保险但是收入很高的阶层比如城市白领和农村富裕户也不应该被列入财政购买基本医疗服务的覆盖面。参加合作医疗和城市居民基本医疗保险的人员如果也有个人账户，那么，个人账户也要支付一定比例。基本医疗服务的覆盖内容就是不包括在医疗保险大病统筹范围之内的社区医疗服务、卫生院医疗服务和惠民医院医疗服务。政府对基本医疗服务定点机构的选择不应以公立、私立划分，而应以体制、机制、效率、质量和态度划分，通过竞争选择。只有一部分原公立医院能够成为基本医疗服务定点机构；民营医疗机构也可以通过竞争成为基本医疗服务定点机构。如果卫生部门管办分离了，公立医院改制改造了，地方政府可以委托卫生部门协助推荐定点机构。如果卫生部门管办不分离，公立医院没有改制改造，地方政府委托卫生部门协助推荐定点机构将进一步加强公立医疗机构垄断、妨碍公立医疗机构提高效率。如果地方政府委托地方财政负责基本医疗服务定点机构的选择，在与定点机构协商达成定点机构基本医疗服务管理制度的情况下，可以考虑实行基本医疗卫生服务定额总量预付制，定额总量预算逐年滚动。节余经费留下年度使用；超支由下年度经费弥补。医疗费和人员经费专款专用，医疗费节余不得用于支付人员经费，医疗费超支不得挤占人员经费。地方政府财政经费仍然投入供方定点医疗机构，购买基本医疗服务。只是政府投入机制和投入方向有所创新。于是，基本医疗服务定点机构设三个窗口：付费服务窗口、部分项目付费服务窗口和免费服务窗口。不包括在财政购买基本医疗服务覆盖面的就医人员到付费服务窗口挂号；低保人口和临时不能付费需要紧急救治的人员到免费服务窗口挂号。基本医疗服务定点机构张贴该机构免费提供的基本医疗服务目录、基本药物目录、基本检查治疗目录。如果需要目录以外的其他项目可以费用自理，也可以提出免费申请，经过审查条件适合可以排队等候，不得走后门“加塞”。