[今日感悟] 明天要到“岭南大讲堂”讲学了，需要在认真准备一下，因为受众的水平不一，要芒族大蒜、多数人的口味是比较难的。下面的文章一定是很有启发的。因为明天的90分钟很难把医改的问题讲个透彻，这里引用网友的文章做一个补充。
辨析“医药分开”几种模式
关于医药改革核心观点是：“两个坚持、四个分开”。即“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。因此医药改革已经明确定调了——医药分开。目前有如下几种改革模式尝试着医药分开。
1、 “收支两条线”：
以上海市长宁区和松江区为代表，按照“两级财政、分级管理”的原则，对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。成效——对医疗机构全面预算管理与保证公共卫生服务财政投入体现了政府职能，扭转了社区卫生服务中心的趋利行为，人员收入分配不再以经济指标为导向。缺点——由于资金运行要经过二次分配，社区卫生服务中心或全科医生的工作量与可支配收入之间没有直接关系，缺乏激励机制，造成工作效率降低。预算、管理、平衡的目标是什么？这些管理由卫生行政部门管理，会冲淡卫生行政部门的主要管理功能。
2、形式上的“医药分开”：
武汉市江汉区北湖社区卫生服务中心为代表，该中心与万佳乐医药有限公司协议：药品销售交万佳乐独立经营管理。在不改变社区卫生服务中心所有权及职工身份、用药需求、保证药品价格与社会平价药店同步的前提下，北湖中心将药品、医疗器械、医用耗材的经营权、管理权转移给万家乐。万家乐租用北湖中心临街7间业务用房，每年向其缴纳24万租金。北湖中心的8名职工参与万家乐的日常经营工作。成效——门诊量上升；药品价格下降；服务态度和服务质量提高（以上为新闻语）。缺点——用药纠纷责任主体较难判定；药品供应与医疗实际需要存在矛盾；由于没有真正意义上的分开。日后可能出现经营权与产权纠纷。
3、“药房托管”：
以南京市二级医疗机构“药房托管”为代表：有单独托管（医疗机构与药品经营公司单独谈协议）；组合式托管（数家医疗机构组团式招标，再单独签约）；集中式托管（以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作）几种形式。成效——医疗机构药品经营引入商业运作手段，服务态度和服务质量有改善；理论上遏制了医药购销中的商业贿赂和医疗机构对药品销售的趋利行为；形式上药品价格降低。缺点——医疗机构与药品购销的利益纽带依然存在；药品流通形成局部垄断；医疗机构与受托公司利益再分配存在矛盾。
4、芜湖模式：该市成立了“药品管理中心”，集中开展全市药品的网上集中采购、公开招标，根据各医疗单位的药品需求，集中配送，集中与各家医疗单位结算费用。在人事方面，先行试点的8所市级医院药剂人员的人事、工资等关系全部划转到药管中心，完全切断药品及药剂人员与医院的利益关系，由药管中心从中聘用工作人员，仍然使用医院药房，药费由医院代收，医院与病人结算用原发票，药管中心按时与医院进行核算及财务结算。网上招标的药品价格一律控制在加价10%的范围。成效——理论上切断了医疗机构与药品经营的利益链条，形式上有药品价格降低，让利患者。缺点——会形成新的药品经营垄断；医疗机构与药管中心利益分配和药管中心的政策定位存在问题。
前两例由于改革对象层级低，受众面窄，没有普遍推广意义。这四种模式的共同点是：除了药品经营方式带来的经济运作矛盾外，最大的一个问题就是——医疗机构药事管理（临床药学、合理用药管理）被弱化。从提出“医药分家”开始，一些人就没有将合理用药问题放在眼里，而只从药品经营方便考虑问题。
医药分家具体怎么分？是彻底分家？还是分开管理？如果彻底分开，医院不办药房。大夫诊断以后，患者或其家属到外面药房去买药，再回来治疗，这样不是将医疗链条切成了几段？如果在此过程中，没有治疗所需药品怎么办？由此延误治疗谁的责任？发生药疗纠纷后，是医师责任？还是药品质量问题？患者该找谁？如果是部分分开（保留住院药房），是否可能推动过度医疗（可能住院病人激增）？另外，在大医院住院部的用药量是相当大的。如此一来，想依赖医药分开解决看病贵的愿望不是大部分不能实现么？“药管中心”是一个什么性质的单位？现在”中心“似乎是定位于市财政全额拨款的事业单位。但是，从功能上看，这个“中心”将全面担负起“制定全市基本用药目录，建立统一的药品采购供应管理信息系统,实施药品网上招标、网上采购，承担医药分开后各医院药品的统一配送管理”。无疑是一个药品经营机构，且是政府举办的药品垄断经营机构。既然是药品经营机构是否应该通过GSP认证呢？如果不需经过GSP
认证，是否有悖于《药品管理法》呢？另外，有了这个“中心”后，当地药品经营单位是否有必要存在呢？“中心”药品进销还需要纳税吗？
另外，关于“医药分开”能切断药品收入与医院的利益链和解决医药购销腐败问题。药房不属于医院管，但是医院仍然能够从药品销售中获得收入，利益链仍然存在。药品销售中的不正之风不在药房，而在处方。医院没有药房，医生与药品销售人员或社会药店配合，通过开处方、高价药拿回扣更容易，从技术上说这不是一件难事，因为这种情况现在就存在。上述几种改革形式表面上切断了药品与医院的关系，但新的药品销售模式还是会成为厂家最大的攻关目标。原来药品进医院，医药代表需要过院长、科室主任、药剂科主任的关，现在只要“集中火力”攻下“药管中心”或“托管方”就解决问题。过去所发生在医药购销领域的各种腐败行为依然可以继续在这个环节上演。如何确保杜绝集中商业腐败行为的产生又是一个新问题。
最主要的“医药分开”后，如何指导和管理临床合理用药？药物治疗是医院临床的重要组成部分，不合理用药造成的不良后果是医疗过程中必须关注的问题。药房不归医院管，药师就完全脱离了临床，其职能就是买卖药品。这样就会使刚刚起步的临床药学服务工作遭到毁灭性的打击，医院药师为病人提供全方位药学技术服务的责任也没有了。一旦出现或发生药疗纠纷是医院管，还是“药管中心”管？还有，医院ADR(药品不良反应监测报告)、麻醉药品和一类精神药、终止妊娠药、医用毒性药品管理等工作由谁来完成？