医改之惑

　　     卫生部卫生经济研究所原所长、现上海交通大学人文与卫生管理学院院长蔡仁华认为，虽然《征求意见稿》大方向正确，“但关键还是要看怎么操作，许多原则性的东西大家都认同，过去也都有强调，但是操作起来就会出现许多问题”。

　　管办分开：路还有多远？

　　本刊记者张超

　　       “什么叫政事分开、管办分开，我问过很多政府部门的人，这些都没有定义。”北京大学政府管理学院顾昕教授将其列为“新医改方案《征求意见稿》存在的十大模糊点”之一。

　　国家行政学院李军鹏副教授曾在《关于政府所属事业单位体制改革的思路和对策建议》的报告中，首次界定了“政事分开”的内涵。国务院领导对此批示为“很有参考价值”。但目前为止，还没有明确的文件指出其内在含义。

　　而通俗意义上讲，专家和业内人士对“政事分开、管办分开”的理解就是，政府由办医疗变为管医疗。在医疗领域，政府当裁判、教练和导演，不当运动员和演员；各类医院由政府主办变为政府扶持，社会多元化兴办。

　　长久以来，医疗卫生系统中的“老子”管“儿子”现象一直存在。很多公立医院虽然在身份上具有独立的法人资格，但实际上都是各地卫生局的直属机构，负责人由卫生局来任命。与此同时，一些院长则抱怨自己“四不像”，既不是干部，又不是经理，也不是医生，角色混乱。

　　与预期吻合，本次医改《征求意见稿》中，独立法人制度被正式写入，并且明确卫生行政部门的责任：主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。“这是一大亮点”。顾昕说：“它具有一箭双雕的作用，不仅有利于医疗服务机构的改革，对监管体系改革也是重要的。”

　　不过，对于如何建立和完善独立的法人制度，医改方案并没有给出明确的路径，不少学者将之评价为保守。在医改专家看来，上述一系列问题不仅没有给出清晰答案，而且分散在各处的表述也前后出现矛盾。

　　首先，“政事分开、管办分开”作为核心字眼出现在新医改方案中，与之相关配套的具体政策安排却没有呈现清晰逻辑链条。怎样政事分开？怎样管办分开？卫生行政部门如何转变既办又管的角色？如果要求卫生行政部门从办医院到管医院，那么公立医院谁来办？“改制和参股，医院法人治理结构”这些目标怎样落实？是在卫生部门内部管办分开，还是外部分开？诸如此类问题，方案并没有给出答案。

　　其次，“按照这份意见稿，管办还是不能分开，达不到我们期待的目标。”中国社科院工经所研究员余晖表示，“收支两条线的问题，这是意见稿的一个模糊点。探索收支两条线，同时也要探索管办分离，这两条试点的道路是越走越分开，实际上实现不了我们指导意见中的思想。由谁对公立性的医疗机构实行收支两条线的管理，肯定还是卫生部门来做这个事。这样的话，就是把所有者和管理者的职权聚拢在一起了。如果有些医院的产权不属于卫生体系，卫生行政部门就没法对这些机构进行收支两条线管理，这在操作上行不通。”

　　“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。而在地方实践中，也有不同的模式。如“无锡模式”、“海淀模式”、“潍坊模式”及上海的“申康模式”。

　　复旦大学卫生政策学教授和国家重点学科带头人郝模认为，这四种模式各有利弊，但都依旧摆脱不了“管”也是政府部门、“办”也是政府部门。“既然不管什么形式都是政府实质在管办，那么无锡等地反倒增加了一个“婆婆”，增加了协调的麻烦。”

　　如此看来，要想避免换汤不换药，医改在管办分开这条路上仍然任重而道远。

　　

　　基本药物制度：以其昏昏，使人昭昭？

　　本刊记者桂克全

　　     种种迹象表明，备受关注的新医改正向更加以人为本和公平合理的方向发展：各种信息迅速公开；倾向保障弱势群体；民意空前受到重视。这些都是看得见的进步。然而，改革整体趋前的同时，方案中的个别条款却因为没有明示操作细节，被广大公众指出涉嫌局部退步。其中一例就是有关基本药物供应体系的规定。

　　对此，有关部门青睐的是基本药物的“定点生产、集中采购、统一配送、合理使用”模式。“合理使用”是规定医疗机构的使用比例，这样一种模式既不能解决“以药养医”的痼疾，又在医药生产和物流企业中引起极大震动——是不是久违的计划经济时代的统购统销模式又要回来了？

　　应该说，数十年前我国实行的统购统销体系，其弊端已无需多言。为避免重蹈覆辙，有关部门理应对此内容做出更为清晰的阐述。一来可以消除误解，二来有利各地政府、药企以及医院阳光执行。

　　基本药物制度使用专业言词进行阐述，自是不必过多苛责，但其间涉及的个中概念至少要交代清楚。比如，什么叫“招标定点生产”？连北京大学政府管理学院的顾昕都难明其意。

　　在他看来，“招标定点生产”可以理解为两种可能性：一是在一段时期内，比如说三年或五年，有关部门制定一个计划，即一个三年计划或五年计划，将一定品种的基本药，交由一批生产企业进行生产，就让这些企业垄断三五年；另外一种做法就是每年一定，今年定这家，明年定那家。如果届时采用前一种方式，就类似于我国当初的统购统销体系，只是在时间方面由原来的“永远搞下去”变成“三五年”，相当于一个时间缩短版本的统购统销体制。

　　再比如“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购”，“国家”指谁？是卫生部？还是以省或市为单位？另外，方案规定基本药物要直接配送，但在具体实施条例中又提出了集中配送。事实上，前者与后者根本不是一个概念。直接配送可以理解为五六百种药由不同的厂家生产，一个厂家生产三四个品种，最多十几种。而后，这些厂家再设法向医院直接配送；集中配送的涵义则大相径庭，是不管谁生产，最后都由一家配送商送到用药机构。

　　两种概念出现在一套方案中，让基层部门到底如何取舍？

　　类似的疑问还有很多，但顾昕认为，现在的当务之急并非厘清概念，而是对基本药物制度的导入思路作一次全盘梳理，明确重点，找到重心。

　　中国实施基本药物制度已有多年，到2008年10月，中国的《基本药物目录》已出第4版了。其中所载药物均标注了通用名，且都是公立医疗机构临床使用的大宗品种。但是，为什么各类基本药物中相对廉价的产品纷纷退市？主因还是在于 “以药养医”——大量相对物美价廉的基本药物在医疗机构不被使用，制药企业当然不愿意生产，更谈不上配送了。

　　所以，方案这次把基本药物制度的重心放在了药品生产和流通环节，无疑是舍本逐末，回避主要矛盾。顾昕建议，政府事实上只需制定每种药品的最高零售价，不管谁卖，医院也好、药店也罢；三甲也好，二甲或社区也罢，都必须遵循这个规定，而政府只管统一采购。这样一来，一可以在很大程度上抑制医院成心使用价格相对昂贵的药品，二还能促进医院之间的药价竞争，甚至拉动药品零售价格下调。

　　

　　基本医疗服务下沉：梦想如何照进现实？

　　本刊记者桂克全

　　      新医改方案《征求意见稿》强调大力发展基层医疗卫生服务，引导一般诊疗下沉到基层。这意味着从事多年打打针、送送药之类简单工作的基层卫生工作人员终于扬眉吐气，有了一块能够充分彰显自我价值的“自留地”。

　　然而，要想让梦想真正走进现实，还存在一个必要前提，即当地百姓愿意走进他们的社区卫生服务中心。

　　遗憾的是，新方案对此并没有给出具体措施，只是做出“提高服务能力、降低收费标准、提高报销比例”等方向性的表述。

　　回望上一次医疗体制改革，百姓普遍认为最大的损失莫过于导致“看病难、看病贵”。难道当初有关部门没有想到充分利用社区卫生服务机构？其实不然，被认为是新医改方案新增的某些内容，诸如“发展社区卫生医疗”、“实行区域卫生规划”等，在旧医改方案里早已被提及。但实际情况如何呢？结果有违初衷。

　　不少人由此直言，旧医改方案不是在制定和规划环节出现什么明显的低级纰漏，而是现实执行毁掉了美好的初衷。美好的表达与现实总是存在距离，真正解决问题之道，是如何不让现实走向美好表达的反面。

　　旧医改方案的前车之鉴告诉我们，要取得医改成功，问题的关键显然在于两点：一是要有一个好的、切实可行的、内容具体的医改方案；二是对方案彻头彻尾的良好执行。从某种意义上讲，医药体制改革成功与否，不取决于方案脱胎换骨，而在于措施具体并执行到位。

　　如何实现良好执行独成一事，另当别论。目前正处在火热的新医改方案征求意见阶段，有关部门最应该思考的是给框架下辅之以什么样的细化措施。具体到社区卫生方面，就是如何千方百计吸引居民走进当地的社区卫生服务中心。否则，“大力发展基层医疗卫生服务”无异于纸上谈兵。

　　目前的医疗环境中，一个事实无法回避，即使是普通感冒之类在社区卫生服务中心完全可以治愈的小病，大部分人都不把首诊地点选择在社区。他们觉得反正到大医院看病也是花钱，到社区也是花钱，为什么不找医疗水平高些、环境好些的大医院呢？

　　类似问题，单靠几句笼统的方向性规定根本无法解决。国家应该制定更为详尽的细则，如到底降低多少收费？报销比例提高多少？当然，比这更重要的是，设法致力提高社区医生的治疗水平。医生高超的治疗水平才是老百姓信任社区卫生服务中心的根本。

　　已经处于物质较为丰富、生活较为稳定状态的我国居民，其消费理念早已今非昔比。追求健康成为广大社区百姓的一个重大愿望，而最大限度地满足居民的健康消费需要以及缓解大医院的看病压力，不外就是引领社区卫生走出常规，使之有足够的魅力吸引居民来到社区卫生服务中心，以及有能力解决百姓之难。

　　那么，新的医药体制改革能帮助他们完成这一转型吗？

　　

　　全行业管理：会否让医院独立法人地位走样？

　　本刊记者桂克全

　　     被众多专家和网友批评过于原则性和方向性的新医改方案《征求意见稿》，倒也不是完全没有确定性的文字，比如“落实公立医院独立法人地位”就是其中一例。单看这句话，自是没有什么不清楚的地方。然而，联系方案前文所说的“全行业管理”，难免觉得医院的“独立法人”地位有被打折的可能。

　　根据意见稿描述，所有医疗卫生机构在所有制、投资主体、隶属关系和经营性质4个方面都得听当地卫生行政部门的话。也就是说，卫生行政部门和医院之间在新的医疗政策环境中仍然存在千丝万缕的联系。这些联系会否撼动医院法人的独立地位，是否成为卫生管理部门与医院将来权责不清的诱因，目前还不得而知。医院当然要接受卫生行政部门的领导，但领导的方式是“管理”还是“监管”，存在厘清的必要。

　　按照《公司法》规定，法人作为民事法律关系的主体，独立地为它的决策承担民事责任和刑事责任，它不是任何机构的下属或者上属。如果它是人家下属，还是法人吗？现在很多公立医院是各地卫生局的下属机构，人事都是由上面来任命，同样号称有法人代表，但却很难真正独立。

　　有一个例子颇是耐人寻味。现在公立医院的药品是招标来的，标外的药品不能乱用。曾经轰动全国的“齐二药事件”发生之后，患者家属起诉医院、药厂和药品的配送商，唯独没有起诉当地卫生厅。医院后来对判决结果不服，理由就是招标一事是卫生厅招标办负责的，药是他们指定的，招标经过一系列复杂的程序，参与招标的专家都说没有问题，药品质量是过关的，怎么现在赖上医院呢？顾昕认为这个典型案例有力说明了在现有的制度下，医院根本不是真正意义上的独立法人。

　　凡此种种，社会稳定、医院声誉、政府权威因此而付出的沉重代价，又岂是给患者一点赔偿或道歉所能弥补？要从根本上解决问题，就需要给医院独立的话语权和执行权，通过彻底的制度变革健全真正的医院独立法人治理结构。

　　至于如何健全，北大政府管理学院教授顾昕的建议是，应以理事会制度为核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或公众、供货商等）共同组成。政府作为公立医疗机构的出资者，可以派理事进入理事会。医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。这样可以一箭多雕。顾昕表示，首先，医院管理者作为职业经理人，自然不会考虑行政级别的问题，而是真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。其次，医护人员（尤其是医生）成为自由职业者，一旦受聘，便将成为医院的全职或兼职员工。如此一来，医护人员和医疗机构的管理者都可以名正言顺地成为（相对）高收入者；“以药养医”等现象也会大幅度减少。

　　

　　药事服务费：拆东墙补西墙？

　　本刊记者张超

　　     “以药养医”是导致看病贵的重要原因，这已成为人们的共识。这次《征求意见稿》中首次提出收取“药事服务费”——通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。此规定被专家视为方案的一大亮点，是降低药费的一种努力。

　　事实上，“以药养医”的形成有其特有的原因和历程。

　　最初，因为政府对卫生事业的投入不足和医疗技术性收费低廉，有关部门为维持医院的“生计”出台准许医院在药品进价基础上加价15%销售的政策。后来，药品收入占据医院医疗收入的半壁江山，加价收入成为医院利润的主要来源，以至于出现同类药品批发价越高卖得越好的怪现象。医生的大处方，也就成为各方诟病的焦点。

　　有关专家认为，收取药事服务费是医药分开的一项重要措施。所谓“药事服务费”，有一种解读是卫生部之前所言的“处方费”，即医生处方服务费，用于体现医生的劳动成果；但也有另外一种解读是指药品使用、运输、储备等有关活动所产生的成本。

　　无论以何种方式来理解，政策设计者的本意都无可厚非——通过补偿医生付出的技术性诊疗劳动，在一定程度上遏制大处方，减轻公众的负担——但是，如果没有完善的配套政策作保障，即便是从良好意愿出发的改革，也可能“好心办坏事”。

　　表面上，开收药事服务费是在政府逐步改革或取消药品加成政策的情况下，对医院和医生药品收入的一种替代补偿，但是，这笔钱毕竟要“羊毛出在羊身上”，也许数量上会有增减，但究其实质，仍可能是“拆东墙补西墙”，于缓解“以药养医”并没有太大的裨益。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波认为，收取药事服务费的办法其实并不可取，因为药事服务费如何收？收多少？对于不同患者在不同阶段，接受不同医生提供的医疗服务来说，可能都是难以完全等价的，很难用同一份“药事服务费”去体现。他表示，上有政策下有对策，医院如果分解处方、大处方化整为零为若干个小处方，最终仍可能“摁下葫芦起来瓢”。

　　这种观点也得到一些学者的认同。在他们看来，药价虚高的根源在于以药养医的体制，药事费的做法其实也就是对15%加价率的变通而已，或能改善药品流通领域的一些不正之风。但假如医院收取的药事费不足以弥补其在药品销售方面的收入，医院必定还要通过其他渠道来弥补损失。比如诊疗费和耗材费等，对于患者而言，此伏彼起的费用总体还是没变。

　　有人建议，既然药事费不能解决实质问题，那就先放放又有何妨？但是，药价虚高的问题必须尽快解决。而解决药价虚高，必须从源头上下手，在关键处动刀。从药品的流程上看，医院不过是末梢终端，而药价的无序、混乱，在于流通加价幅度过大，这才是问题的症结所在。

　　

　　政府投入：数字何在？

　　本刊记者张超

　　政府投入被认为是本轮医改的核心问题。没有政府投入，“公益性”和“基本医疗”都无从谈起。《征求意见稿》对此的表述是：“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。”

　　然而，很快就有人对此提出了疑问：新方案中并未提出资金投入的多少，甚至连基层医疗投入多少的一个百分比数字都没有。“我现在更关心的是资金如何落实，资金如果不落实，医改将成为空谈。”钟南山表达了自己的观点。2008年的人大会议上，也曾提出过要加大投入，但到底投入多少？多少是投入到基层医疗中？但都也没有明确。如果投入得不到保证，医疗卫生事业的发展就无法得到保证，很多人都对此表示担心。

　　顾昕则对此表示乐观，“财政愿意不愿意掏这么多钱，这个我不知道，我只能给你看文件。第10项‘建立政府主导的多元卫生投入机制’。我相信政府增加投入这是毫无疑问的”，但是，财政投入的比例究竟是多少？卫生投入“地方政府承担主要责任”，中央和地方投入的比例又是多少？很多贫困地方的财政能否负担，这也考验着中央和省的转移支付力度。

　　我国对卫生的投入过低是事实。我国有13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。世界平均政府投入是61.8%，个人支出是38.2%，而中国政府投入仅为17.2%，个人支出为55.5%，政府投入比例目前还不到平均水平的三分之一。“没有足够的政府投入，公益性无从谈起。”全国卫生产业企业管理协会会长孙隆椿在接受本刊记者采访时说过，改革开放30年来，政府对医疗卫生的投入由原来的36%下降到现在的17%左右，这种趋势还在继续。

　　此外，造成“以药养医”这一制度的根源也是财政投入的不足。有数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入只占7%，有的三甲医院甚至只有3%，剩下的支出均要靠医院自筹解决。在政府财政投入不足的情况下，医院只有通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用。

　　其实，政府早就下决心加大投入，只是他们也非常关心投入的机制，关键在于钱怎么花更有效，怎么把钱用在刀刃上。方案提出兼顾供给方和需求方，指出公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。同时还新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。但对这些投资的比例又是什么？我们并没有看到这些数据。

　　有人提出，目前的投入必须首先用于保证“广覆盖”上。“广覆盖”应是最基本的医疗保障，而不是疑难杂症的保障，覆盖层次应该从低到高。首先要重新对“广覆盖”的层次进行重新构架，其次要改变过去只投硬件不投软件的思路。

　　医疗保障全民覆盖，国家和地方政府到底需要投入多大？参与北大医改方案制定的李玲教授给出了一种参照：差不多6 000亿。当然还有其他版本。但业界预算并不代表政府决算。

　　日后，政府到底能拿出多少真金白银，恐怕只有依靠时间来检验。