表现层面：奶农逐利，添加三聚氰胺以通过加工企业的入厂检验

管理层面：1、牛奶加工企业的供应商管理失控（添加三聚氰胺遍及各地，表明奶农添加非止一日，企业不知为过失，知而不管为犯罪，均为失控）；
    2、牛奶加工企业对客户投诉问题的纠正预防失控（此前消费者有否就此问题的投诉不可知，但事件曝光后的企业第一反应是危机公关，而不是自查并采取纠正预防措施，此为失控）；
    3、牛奶加工企业内部其他环节管理是否有失控尚无公开资料供分析，但可基本推断存在严重问题（没有服务顾客的意识和尊重健康生命的意识，可以基本断定内部管理是做秀之举）。

监管层面：1、政府监管缺失，卫生部、技监局、地方政府（名牌免检是制度缺陷，事件发生后的反应却可断定管理者有失职渎职，试举一例：2008年7月16日兰州医院上报质疑三鹿奶粉的报告，8月22日国家卫生部下派调查，9月中旬媒体曝光后启动应急处理，时间跨度2个月，全然没有应急的气氛）
    2、社会监督实效，管理体系认证，产品QS安全认证（认证一般要每年监督审核，审核中难道从没有发现管理问题？如果发现了怎么能继续取得证书？）

文化层面：1、唯利价值观蔓延（当金钱主导社会价值观时，事故便不可避免）
    2、潜规则战胜显规则（众多奶粉查出三聚氰胺，表明已成为行业惯例，也许奶企曾与这个惯例作过斗争，但结果是接受并加入这个惯例）
    3、社会责任、政治责任缺失（日本农相因毒大米辞职，我们有谁主动承担政治责任？）

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