国家发改委网站昨日公布日前由发改委、卫生部、人力资源社会保障部联合发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，明确规定，要进一步理顺医疗服务比价关系。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。加强对植(介)入类等高值医疗器械价格的监管。

这份全文将近5000字的不仅指出了未来医改的方向，还对涉及药品和医疗服务价格形成机制的各项改革工作的落实确定了具体的实施步骤及时间进度节点。

其实，文件规定的医药分开、逐步取消医疗机构销售药品加价、严控不必要的医疗检查项目等等，都是多年来全社会关于医改的持续讨论中业已达成基本共识的。单就医药分开问题而论，不久前出台的国家基本药物名录制度已经为公立医院的药品管理限定了一个比较严格的框架，假如未来真的能够做到禁止医院加价销售药物的话，这部分的制度应该算是比较完善了。

问题在于，在目前的利益格局之下，医院不再能靠卖一般的药赚钱以后，它靠什么调动医护人员的积极性？这就是为什么国家试图提高诊疗费用的初衷，说穿了，人们都同意，医院卖的应该是良好的服务。然而诊疗费用标准的设定显然比国家基本药物的定价要困难和复杂得多，因为中国幅员广阔，各地区经济发展极不平衡，造成人力成本差距非常大。同样看一个病，达到相同的治疗效果，在上海花掉200元，在贵州只花40元，恐怕没有人会认为有什么不合理的。但究竟怎样才算是比较合理的，谁也说不准。

此外，公立医院在销售国家基本药物名录中列入的常规药品没有任何积极性以后，很难说它们不会采取另外一些比提高诊疗服务水平更省力便捷的“创收”办法。例如，它可以尽量对病人使用费用较贵的诊断和治疗项目（仪器），并推荐患者购买并未列入国家基本药品的昂贵自费药。不仅加大患者负担，也会对国家本来就非常有限和紧缺的医疗资源造成浪费。尽管目前卫生部门正在组织专业团队设计和编制所谓“临床路径”（即某一种疾病应该经过哪些步骤、使用那些一起设备和药物的检查、治疗，简言之，就是让诊疗过程标准化。），但疾病的检查和治疗是一项专业性非常强的工作，别说一般的外行病患者，就是医务工作者本身，也往往是隔行如隔山。

在各自不同的现实条件约束之下，什么样的检查（包括仪器设备）、什么样的药物和治疗手段是对患者最合适的（也就是性价比最高的），只有当事的医生说得清楚，一般人很难插得上嘴。在这方面，除了大幅度提高医生的诊疗所得外，恐怕还必须斩断他与所有其他收费项目的利益联系才有可能做得到。

从国际上比较成熟的市场经济国家的经验来看，大凡是国家包下来（或负担大头）而缺乏市场竞争的领域，一般结果都不会太理想。关于这一点，中国的民众一定要有一个清醒的认识。既然我们已经决定了新医改的公益目标和国家主导，就不要对未来的公立医疗体系的服务寄予过高的期待。这也是美国社会至今仍对奥巴马的医疗改革争讼不断的根源，事实是，美国是世界上投入义务教育财政预算最多的国家，但美国的中小学教育并不能说成功。

当然，西方国家对政府包下来的各类教育、医疗服务的管理，还是有许多地方值得我们借鉴的。一般说来，对这类市场竞争不充分（因而内在改进的动力注定是不足的）的领域，西方国家大多通过引入外部监督的办法加以补救。在一些西方国家，对医院、学校的考核是地区议会的头等大事。此外，这些国家往往还存在大量独立的专业性中介评估机构，它们也能够从外部对这些政府服务形成强大的压力。

一个没有学过医的病人不可能对主治医生的诊疗方案和费用作出任何优劣辨别，对他来说，能够治好病已属万幸，尤其是大病重病，花再多钱都似乎是理所当然。但在那些具有足够专业水准的医疗评估机构那里，某一种疾病的诊疗效果及相应费用是否合理，却多半是一目了然的。如果我们的社会上这样的机构随处可见，那么医院和医生行事就会谨慎认真得多。但这样的机构在社会上的权威性，本身取决于它的独立性。如果它自己的上级与医院的上级主管单位是同一个卫生局的话，需要仲裁的患者又怎么能相信它们出具评估报告时不与医院和医生一鼻孔出气呢？

我认为解决中介评估机构独立性问题的最有可能的初始动力，莫过于设计出一种机制，让公费医疗机构与同样属于国家的医保基金管理部门形成一种博弈关系。毕竟，医院收费多了，支出大头的是医保基金。而一旦后者有强烈的动力节省支出的话，独立于医疗管理系统之外的评估机构就有可能获得广阔的成长空间。

写于2009年11月23日，发表于2009年11月24日《新闻晨报》