新医改后更应关注医院的财务问题

长沙东西现代医院管理服务有限公司　刘牧樵

其实，无论是对于国家、还是医院管理者或者医务人员的潜意识里，医院的财务问题一直是医院最为重要的问题。刚刚改革开放时期，国家对公立医院的补贴逐步减少，医院一下感觉到了前所未有的压力。统计表明，全国1980年政府卫生投入占卫生总费用的1／3，到1990年降为1／4。国家给政策不给钱，一些医院开始转换经营机制，一些医院实现了后勤服务社会化。这个时期，医院的财务问题成为了医院上上下下最关心的问题。“以药养医”是由于国家财力有限，所开放的一个不得已的措施。上有政策，自然就下有对策，为了医院和医务人员的生存，大家自然要用够国家的政策，从药品中赚取更多的钱来支撑医院的运转。医院仍然解决不了财务矛盾，于是，国家对医院又开放了政策：医院可以开展“以工助医”、“以副补主”等来缓解医院的财务矛盾。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般涌现，公立医院到处合作办专科，医生专家到处走穴……只有部分医院在这样开放的政策中抓住了机会，使得医院得到了高速的发展。绝大多数医院，特别是那些乡镇卫生院，更是难以为继。政府卫生投入中占卫生总费用的比重仍在不断下降：从1978年32.2％下降到2002年的15.2％。而卫生费用主要来自地方财政，地方财政为了卸包袱一些地方干脆将医院、卫生院拍卖。

在近２０年的艰难的经营过程中，由于政府的投入越来越少，其监管也更松，医院以及管理人员和医务人员为了生存不得不开动脑筋，在现实中为医院的财务求得平衡。由于医疗服务的价格确实比较低，医院只有在药品、检查和手术中去赚取利润。正是因为姓“公”，所以，限制就比较少，出现的“天价”医疗费用事件就不足起奇了。在学者们正在争论补需方还是补供方时，国家已经在新农村合作医疗、城市居民医保等方面加大了投入。截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2729个，参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%，全国新农合本年度已筹资710.0亿元。2007年底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数达1.8亿人，全年基金收入2214.2亿元，基金支出1551.7亿元。据民政部2008年前3季度统计,全国城市医疗救助支出18.3亿元，救助447万人次。这些资金的流向是显而易见的，主要是流向医疗机构，特别是新农合，救活了几乎所有的乡镇卫生院。加上城镇职工基本医疗，一些地区的医疗机构在国家的巨额投入引导下，从根本就住不满病人到现在一床难求！加之国家对一些医疗机构的投入，我国的公立医疗机构发展非常迅速，财务状况发生了根本的转变。但是，由于存在严重的管理问题，浪费巨大。在这样的机制下，医院的财务状况得到了改善，但是，患者的医疗费用一定会越来越高，尽管有政府的补助，患者仍然被诱导多出医疗费用。

新医改后医院会实行国家基本药物制度，医院实行绩效工资，支出由国家负担，收入上交国家，老百姓就可以享受到低价优质的医疗服务。我个人认为，这仅仅是乌托邦理想，至少在现阶段我国是没有能力将现有的所有的公立医院负担起来。全世界医疗卫生行业都面临财务问题，“医疗费用控制”成为了世界性医改难题。有人甚至认为，英国的全民医疗，耗费了大量的国家财政预算，降低了国家的竞争力。香港的医疗体系，在世界上很有口碑，现在同样面临未来的财务问题。由国家负担的公立医院，财务问题更要引起我们关注。从1976年开始为遍布全美的医疗卫生单位做咨询工作的尼思•考夫曼，在其著作《医疗卫生单位财务管理》中引用诺维茨基的话：“即使一个非营利性医疗单位的目标是给社区提供医疗保障服务，它也必须在确保经济上的生存的前提下才能实现这项目标，这意味着该组织必须生产足够的收入来抵消费用，并使组织不断成长。（Nowicki 2001）”。医疗行业同样也受经济规律的影响，忽视经济规律将会带来更大的麻烦。

作为现有的公立医院，人力资源的支出将会是其主要的支出。如果我们不用经济规律来评估国家基本药物制度、绩效管理方案等医院服务人员收入的影响，现有的医疗系统的模式将会受到巨大的冲击。如果，医务日业的隐性收入被取消，他们的积极性一定会下降，绩效管理方案可以解决这些问题吗？