和谐共赢的公立医院改革研究
国研网 2010-1-20
任凌云
安乡县发展改革物价局 415600
提 要：指出我国现行公立医院存在的机制问题，分析造成这些问题的原因，提出一个在价格方面利用黑箱理论确定医院治疗病人的病种包干机制，药品器材价格实现市场调节的机制，医院治理方面实现责权利统一的薪酬制度的和谐共赢的医疗体制。
关键字：公立医院 治理结构 改革研究
一、现行公立医院存在机制问题和原因分析
1、医院治理结构存在缺陷及原因分析
⑴行政事业单位式治理。与企业的治理结构相比，目前，我国公立医院的组织制度和管理制度，深深地打上了计划经济体制的烙印。投资主体单一化而管理主体多元化是其显著特征。一般情况下，公立医院的院长基本上由卫生行政部门任命，但政府的多个部门往往直接干预医院的日常经营事务，政事不分、管办不分，以及多头管理，使公立医院的自主权极其有限；院长成了“拿着钥匙的丫鬟”——当家而做不了主。旧体制的另一个特点是，公立医院内部的组织、管理制度，缺乏利益制衡和监督机制，凭党性和良心做人的院长是医院的福分，但若来了个骄横跋扈、贪欲亢进的院长，医院内部对他一点办法也没有，员工们只有眼巴巴地看着国有资产流失，病人利益受损，医院日渐衰败。即使个别贪得无厌的院长被撤换，但由于体制性缺陷，难免会出现“吃饱的狼”跑了，却又另来了只“饿狼”。医院广大员工的民主监督无从谈起。[1]一方面是面临市场竞争的主体，另一方面是行政事业单位的治理模式，就是一个四不像。
⑵薪酬制度不尽合理。现在医院的薪酬模式一般分为基础工资加绩效奖金。由于员工的职称、学历、工龄等存在差异，基本工资数额不等；绩效奖金的数额则受员工在工作中职责轻重、经济效益以及管理运行质量高低等因素影响。医院往往通过调整绩效奖金数额，来促进管理和发展。这些针对员工的薪酬模式基本上都很完善，关键是针对院领导层薪酬这一块不够完善，合法收入太少，并且与经营者创造的财富关系不大，需要依靠灰色收入，就形成了一种鼓励贪污受贿的机制。
2、经营自主权受到限制及原因分析
⑴医药器材采购权受到侵害。实行药品招标，政府本意是加强招标采购的公开透明，但结果由于大量管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，招标办、卫生局等相关领导全都列入“公关”对象，需要付出的“回扣”和“打点的环节”更多了。这种“公关”导致药品招标失去应有的功效，更重要的是反而让药厂和药商增加了成本，实际上中标的药品的价格往往比药品超市的零售价格还要高50%以上，也增加了医院的医药器材采购成本，最终转嫁给患者。这就是医院的药品价格在价格部门的严格监管下，还是比没有监管的药品超市的价格高出1倍以上的原因。就是没有这些“公关”问题，政府把医药器材采购从市场行为变成政府行为，徒添的很多行政监督成本也要纳税人埋单。
⑵收费的定价权受到了侵害。医院的药品和服务收费都由国家发改委或省物价局定价。药品由政府定价从根本上说就违背了马克思主义的一个基本经济规律——价值规律[2]。马克思的价值规律告诉我们，商品的价格是围绕价值上下波动的，而商品的价值是由社会必要劳动时间决定，而且商品的必要劳动时间也会随着技术进步发生变化。而政府定价都是以对具体企业某个时段的成本进行监审为依据，结果就是用一段时间具体企业成本代替了不断变化的社会平均成本，定出的商品价格肯定不科学。价格部门规定药品的固定加价率是药价虚高的罪魁祸首，医院要追求合理的利润，利润率规定，就必然造成医院在采购成本上下功夫，就造成越贵的药越受欢迎。当然制度的设计者是好心办坏事。
⑶医院的投资发展权受到了限制。公立医院的行政事业单位性质使得医院赚钱再多都只能装着没有赚钱，不敢扩大再生产，结果使优质医疗机构不能像其他企业一样扩大规模再生产，导致优质医疗资源成为了稀缺资源。例如湖南的湘雅医院赚的钱早可以再开100个湘雅了，但是领导们宁愿把钱烧掉也不能把钱拿出来开新医院，因为这样就会危害公立医院不能赚钱的虚假公益形象，而且还会受到处罚的。
二、和谐共赢的医院机制设计
1、确立公立医院的市场主体地位
要确立公立医院的市场主体地位，就必须承认公立医院参与市场竞争的企业特性——营利性。这个营利性与当前公立医院的公益性是矛盾的，而且多数专家学者认为正是这个营利性导致当前医药价格高涨的原因。但是根据我的研究，是由于一个没有完全市场主体资格的事业单位参与市场竞争和政府进行了医药价格管制制度等错误行政干预扭曲了市场运行规律，从而导致目前医药价格高居不下。[3]医疗行业的公益性责任依靠政府建立完善的医疗社会保障体系来承担，医院就是一个参与市场竞争营利性企业。当然医院可以自愿参与各种公益活动，但是医院为了提升自身形象自愿采取的行动，而不是法定义务。以后政府不再以国家的名义给公立医院投资，只以股东的身份向医院投资。医院可以通过盈利滚动发展，从而改变目前优质医疗资源不能扩大，资源稀缺的问题。
2、建立企业法人治理结构
所谓法人治理结构是指医院作为独立的法人实体，在举办者（出资人）、决策者、管理者和医院职工等权益相关人之间的有关医院运营与权利配置的一种机制或组织结构，以及通过这种组织结构形成的责权利划分、制衡关系和配套机制（决策、指挥、执行、激励、约束、监督机制等）等游戏规则构成的有机整体。在这种组织结构中，不同机构依据不同的职权，各司其职、各负其责、互相配合与制衡，以保障医院的正常决策和管理秩序。通过这一结构，出资人将自己的资产交由理（董）事会托管；医院理（董）事会是学校最高决策机构，作为拥有治理权的常设机关，全权负责医院的经营活动，拥有对医院法人财产的支配权，对医院院长的聘用、奖励以及解雇权；院长受聘于理（董）事会，作为理（董）事会意志的执行者，在其授权范围内管理学校。
如何建立医院的法人治理结构
首先确立医院的“三性”：人格独立性，财产独立性和债责独立性。不管私立医院，还是公办医院的出资人都必须通过理（董）事会管理和经营医院。医院的理（董）事会要根据医院规模确定，成员三分之一以上应是具有五年以上从医经验者，应有医务人员参与理（董）事会。医院的重大决策都必须由医院的理（董）事会决定，医院重大决策包括医院的投资、招聘与解聘医务人员、医院发展方针等。
其次建立医院管理机制，医院独立行使自己的日常管理权。医院管理机制的形成和运行、医院决策的制定、科室的设置与开发、医务组织形式、医疗工作者的培训、管理、医院文化的塑造，都要从该院所具备的条件、从该院的特点、从医院本身的可持续发展、从医院所在的社区的实际需要等因素出发，突出本院特色，逐渐建立起具有本院特质的现代医院制度体系。
3、建立责权利统一的经营者薪酬机制
现在医院多数都属于国有事业单位，还有部分属于公众性股份企业，一般的医院所有者缺位现象都比较严重，建立规范的企业治理结构非常重要。企业治理结构的核心就是建立权责平衡的所有者和经营者的契约机制。激励性契约简化的基本模型Y=K+aB(a为分成比例、B为产量等可以挂钩指标，且是代理人努力的结果)。最典型的所有者与经营者契约机制就是期权制度，期权这种东西被推而广之，经常用于对基金经理的激励。很多人已经做了研究，这种机制对经理的激励的结果是一样的，使得他选择一些更冒险的投资策略，他的收入、他的奖金实际上和他的回报相关，你赚得越多，回报越多，你奖金越多。但是一旦赔了，经理并不能全部承担，而是投资者承担。这种机制最大问题就是使基金经理投资缺乏长期性，因此要完善这种机制，就要对aB的部分要建立长效机制，我建议的方法就是经营者必须把aB的部分全部买成公司的股票，在没有离开公司之前，经营者无权卖出自己的股票，当然这是指经营者占有的公司股票很少的情况下，如果经营者所买的公司股票超过了国家规定的份额后可以按国家规定买卖公司股票。这些股票就相当于经营者用于兑现所有者与经营者的契约的保证金，果企业亏了，经营者也必须按aB的部分补偿企业。这样就建立企业所有者和经营者责权利统一的契约机制。
建立医院所有者与经营者责权利统一的契约机制呢？
第一确定经营者范围，就是确定哪些人员属于医院的经营者。我想应该包括院长、副院长、科室主任、财务主任等。
第二确定计算B的方法。因为以前医院是不能盈利的，因此可以认为新增的利润都可以认为经营者努力的结果，当作是B。
第三确定a这个提成比例。A可以固定为10%左右，当然可以根据企业规模来，可以建立一个与企业规模成反比例函数a=W÷X(X为医院投资规模，单位为千万元)。比如：投资1千万元时的a定为20%，求出W为0.2千万元，那么1亿元时，a为2%。
4、改革医院的收费制度
一是推行病种费用包干制。所谓病种治疗费用包干机制就是把所有已经出现和治疗过病种设定一个治疗包干费用，即患者得了一种病在某个医院就医，治愈后，不管实际医药费是多少，只需向医院支付固定的包干医药治疗费。对于一些常见病，由价格部门制定包干价格，医院按此标准与医疗保险和商业保险结算，医院向个人收费以此标准为上限，可以降低收费。若有违反，价格监管部门可以对其进行查处。
二是医药器材和服务定价实行备案制。所谓医药器材和服务定价备案制就是医院自主制定每种医药器材和服务价格，医院制定价格目录要在当地价格部门备案，并在网上公示，以后医院只能按定价目录收费，如果违反，价格监管部门可以对其处罚。
三、公立医院新机制的共赢分析
1、优质医疗资源可以不断扩大生产，从而解决优质医疗资源稀缺的问题。
新机制使医院从事业单位转变为企业单位，让医院可以通过盈利滚动发展有了法律基础，从而改变目前优质医疗资源不能扩大，资源稀缺的问题。
2、废除扭曲市场机制的价格管制，可以压缩虚高的药价。
医药器材和服务的政府定价、毛利率管理和政府采购制度是药价虚高的罪魁祸首。毛利率管制医院的合法收入增长幅度，但是导致虚高药价产生的巨大利润以灰色收入方式流入这几批机构或人员的腰包。一是国家药监局，老药价格被限定后，药厂只能以新药名义重新定一个高价格，一种老药换个包装就要变成新药，当然打点少不了。二是价格部门，一个假新药要定一个高价，当然也只能花钱解决。三是地方政府采购部门，所谓招投标就是看谁送的钱多，送得巧。四是主治医生，谁给的回扣多就用谁的药。五是药厂负责打点执行人，送钱出去又不能够打收条，到底送了多少谁也不知道，自己还截留一部分。我听说，常德市有个企业领导委托人给原常德市委书记程海波送20万，经办人截留了10万元。这些灰色收入最后都由政府（纳税人）或者患者买单。
3、新的医院经营者薪酬制度，解决医院所有者缺位的问题。
新的薪酬制度解决了原来经营者合法收入太少，经营管理越差，经营者反而可以浑水摸鱼激励模式的问题，让把医院经营管理好的经营者可以名正言顺提高收入。