今年1月1日起，安徽省32个县区全面实行基本药物“零差率”销售。这意味着安徽省基层医药卫生体制综合改革试点进入实质性操作阶段，基层医疗机构在“公益回归”之路上迈出了第一步。
长期以来基层医疗机构“以药养医”，医院生存、发展，甚至医生的个人收入很大程度上维系于“药品加成”。由此带来看病贵、“大处方”、药品回扣、滥用药物等顽疾，医疗机构的公益性功能严重扭曲。
2009年11月，安徽省基层医药卫生体制综合改革正式启动，“一揽子”改革基层医疗机构管理体制、人事、分配、基本药物、保障制度等，使其回归公益性。安徽省省长王三运说，通过这项改革可以从根本上改变“以药养医”机制，确保恢复基层医疗卫生机构的公益性，确保基本药物制度在基层顺利建立实施，确保有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题，“我们探索推进这项改革，是立足治本的创新之举”。
实施基本药物“零差率”给“以药养医”动“切除手术”
安徽省庐江县金牛镇村民左申兰去年12月31日因心脏病住进镇中心卫生院，一天花去药费126元。今年1月1日，用的还是同样的药，药费却一下子降低到33元。该镇另一位村民潘永芳的女儿因感冒引发心肌炎，去年12月31日在卫生院打点滴花了83元，第二天药费就降到了44元。她说：“没想到药价降幅这么大，又降得这么快!”
今年1月1日起，安徽省32个县区的乡镇卫生院、一体化管理的村卫生室等5372个基层医疗卫生机构，对307种国家基本药物和172种省补充药品全部实行零差率销售，所有库存药品全部按进价销售，且不得高于国家指导价和省采购限价。
据安徽省物价部门调查，实施零差率后，药价平均降幅达50%左右，惠及群众超过2000万人。药价降、少花钱只是患者看得见的实惠，还有一大好处是被滥用药物的几率大大降低了。
记者从安徽省卫生厅了解到，依赖“以药养医”，促使医疗机构开大处方、过度用药、过度治疗。安徽省一项监测表明，半数以上的临床常用抗生素的耐药性已经超过50%，同时药品、耗材购销中的商业贿赂也屡见不鲜。
新制度不仅广受患者欢迎，基层医卫人员也大加赞誉。肥西县严店乡卫生院内科医生颜立柱告诉记者：“老百姓确实得了大实惠。这也有利于医院良性发展。我们医生现在只关心把病看好，不像以前还要考虑卖药，那也是没办法，要靠卖药吃饭啊!”
严店乡卫生院院长廖剑说：“以药养医让卫生院公益性减弱，追求利益，我要考虑全院23名职工的吃饭问题啊!院里对医生的考核与卖药挂钩很紧。现在，我当院长，就可以把全部精力投入到提高服务质量上去了，而不再把主要精力放到创收上。”
改变“以药养医”运行机制实现“公益回归”
实行“零差率”只是安徽省基层医药卫生体制改革的“突破口”、五项综合改革措施中的一项。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》要求，2009年内在30%县(市、区)的乡镇卫生院、社区卫生服务机构取消15%的药品加价，实行基本药物零差率销售，初步建立基本药物制度。
安徽省发改委主任兼医改办主任沈卫国说，对于这项改革任务，开始我们的理解是，只要取消政府规定的15%的药品加成，并将取消的药品加成款补给基层医疗卫生机构就可以完成任务，难度不会很大。
可实际情况远非这么简单。安徽省调研发现，“以药养医”机制长期形成，基层医疗卫生机构药品加价比例非常高，乡镇卫生院普遍达到60%以上，村卫生室达到80%以上。如果仅仅取消15%的药品加价，难以根本改变以药补医旧机制，老百姓得到的实惠也会十分有限。
沈卫国告诉记者，针对实际情况，安徽省医改领导小组先后召开20多次座谈会、论证会，逐步达成共识：这项改革不能仅局限取消15%的药品加价，而是应该推进基层医药卫生体制综合改革，彻底改变“以药养医”的运行机制，使其回归公益性，让老百姓真正感受到改革带来的实惠。经过4个多月、几上几下反复研究、修改，最终形成了《安徽省基层医药卫生体制综合改革试点意见》及3个改革方案、5项配套改革办法，已先后经安徽省政府常务会、省委常委会研究通过。
据安徽省委常委、常务副省长孙志刚介绍，这项改革的总体要求是：坚持公共医疗卫生的公益性质，把人民群众的利益放在首位，让人民群众得实惠;充分调动基层医务人员的积极性，保障医务人员合理的收入水平;充分考虑财政的承受能力，把政府补偿控制在政府财力承受范围内。综合改革的主要内容是：推进管理体制和人事、分配、药物、保障制度五项改革，建立政府举办的基层医疗卫生机构公益性管理体制;建立因事设岗、全员聘用的用人机制;建立科学公平、体现绩效的考核分配机制;实施基本药物制度，取消以药补医、实行零差率销售;建立科学合理的补偿机制。
解决“钱从哪里来、人到哪里去”实现医患“双赢”
记者采访发现，对于这项改革，基层医卫人员普遍关心的是：失去药品收入后，巨大的资金缺口怎么补?通过基层医疗机构管理体制、人事、分配制度等改革，能否更好地调动医务人员积极性?
孙志刚说，安徽省委、省政府已着力强化改革的资金保障。这次改革试点，财政需新增投入7亿多元，各级政府调整支出结构，落实改革资金。去年12月31日前，省财政已预拨经费2.4亿元，试点县区已全部完成财务清理、核定收支、编制预算、国库集中收付等工作，正在抓紧落实配套资金。
沈卫国说，安徽省这项改革的一大亮点是，将村卫生室纳入改革范围，按每1200人农业户籍人口每年补助村卫生室8000元，由省财政统一安排到县，比改革前每个村卫生室每年补助1200元有了很大的提高。
据介绍，试点启动一个多月来，各项改革平稳推进。核编工作顺利完成，安徽省对乡镇卫生院编制按农业户籍人口1‰实行总量控制，全省核编总数5.3万多个，比原有编制增加2万多，各试点县区已全部完成岗位设置、人员清查、资格审查等前期准备工作，部分地区还提前开展了竞聘上岗。分配制度改革加快推进。试点县区全部完成基层医疗卫生机构任务核定工作，正在制订绩效考核细则。
孙志刚告诉记者，改革前，基层医务人员心态比较复杂，主要担心进退去留和利益保障问题。随着改革政策的明晰和宣传的深入，大家逐步认识到，公益性改革方向使基层医务人员的社会地位得到提高，收入有稳定渠道，退休养老有保障，特别是新的绩效考核机制有利于发挥业务骨干的作用，大家参与改革的积极性越来越高。地方政府的认识也在不断提高。
改革之初，有些地方政府认识不够到位，主要是怕触及矛盾、怕增加财政负担，存在畏难情绪。在安徽省委、省政府的引导和推动下，各地都充分认识到这项改革的重要意义，必须把这项事关民生的重大改革抓紧抓好。现在各地谈困难、谈问题的少了，谈改革措施、谈解决办法的多了，形成了上下联动推进改革的新局面。
题：基层医疗机构回归公益有多难?——安徽推行基层医药卫生体制综合改革纪实 记者 周立民、熊润频
(【视觉第一中国行动&中国光明行动】“视明润洁--眼大夫”亮剑团队)）
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