大家知道医改最不确定的是什么吗？很简单，就是：不确定！大家认真阅读医改新方案就可以知道我不是乱说话。有关的观点在我最近6个月的博客里已经有表述。医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，没有现成模式可供借鉴，采取试点的做法可以逐步积累经验，灵活调整策略，最大限度地控制改革成本，减少盲目的激进式改革可能带来的巨大社会代价——这就是我们政府决策层对医改的不确定性的表现！公立医院改革作为医改的重点来盯住点，自然也要按照先行试点、逐步推开的原则稳步推进。最近我们又多了一个新词：“先行试点”，对于广东就是“先行先试”。我们在这种情况下要注意的是什么呢？应避免“试点先行”进入盲目的误区。我们知道，当年对“实践是检验真理的唯一标准”的讨论是处于一种什么的政治局面，邓小平之所以伟大就是在于“摸着石头过河”。毕竟大凡成功改革都是“摸着石头过河”，心中没有“竹。目前医改，对于可能面临的困难、出现的问题不可能准确预测，也没有可靠的解决方案去防止试点途中遭遇的困局，我想也正是如此，中央鼓励大家去试，而大家不知道如何去试，最关键的是谁为万一的失败埋单。

　　

　　    改革本身就是一个创新的过程，奥巴马如此执着是因为他有一个坚定的信念，为什么离任的总统都不能付诸实现呢？能力、经验等方面的客观差异以及行政体系的层级划分决定了不同层次的决策者承担着不同的决策职能？我没有去探讨，也许是吧。在国家层面主要是战略决策，即方向确定、蓝图规划和框架设计，在省及职能部委层面主要是战役决策，即完成原则、框架向实施办法、操作细则的转变，使之具体化、可操作。目前，新方案已经下达到省和市了，市级以下应该是以战术决策为主，即组织实施上级部署、反馈实施情况。但是目前我们所观察到的现象是地方积极性或能动性不足，在等。而上面也在等下面经验。

　　    为什么呢？我想，这是由于整体设计缺乏精细化，加之没有部署周密的实施方案，中央有没有刚性的要求，因此地方政府缺少强力推进的紧迫感，过分强调“因地制宜”，甚至到了省一级依然是在上面的方案中略加修改，“依葫芦画瓢”，又给下面“转发”：执行。表面上是给执行层提供了空间，而实际上措手不及。就连名称、编制、级别、职权、隶属关系都五花八门。

　　

　　    中国的官场文化乃至平民文化都是一种是等待观望但求无过的文化，既要看上级是否有硬性要求，又要看兄弟单位或情况相近的地方如何行动。上级规定只是原则性要求或有弹性，同级也未付诸实践，那就不妨先观后行。否则，贸然开展工作，改革就成了实施单位“自我加压”，一种“何必呢”的思想左右着，所需要的保障条件也只能靠自我协调，落实程度存在较大的随意性和不确定性。而且试点意味着率先打破现有的生存模式和平衡状态，不但要增加额外成本，还要承担额外风险，不可能毫无顾虑。毕竟试点失败对于整个行业是可以难以估计和难以承受的改革成本。具体的试点单位付出了代价却可能无法获得认同，也得不到应有补偿，元气大伤甚至“先试先死”危言耸昕。尽管上级一再强调政策制定时留足空间是为了鼓励各地大胆探索，但在诸多的现实困难和不确定性面前，地方还能有多少探索的热情呢?另一种心态则是积极清理勇为人先。也有不少地方乐于接受试点重任，并能在短时间内获得成果。

　　

　　   还有一个顾虑是，先试的“典型”是否具有普遍性、能否在更大起围内推广值得思考。一个“高州经验”可以在全省推广吗？一个不容回避的事实是，一且接受了改革试点这样的重大任务，成败与否就不仅仅与试点单位的荣辱挂钩，而是影响到更大范围内的官员政绩。在这种情况下，往往会选择基础条件好、容易出成果的单位承担试点，并且动用行政力量调集资源予以支持。将“实验室”中栽墙的典型移植到完全自然的外环境中能否“成活”并“繁衍”成“菌落”（暂且当着是有益于健康的“菌”）显然还需要更长的时间检验。但对试点者来说，倾注大量心血、投入大量资源的工作如果不能获得认可，即使从感情上也难以接受。加之上级基本是在汇总各地自行上报的经验基础上，选择有代表性的“点”进一步调研，从资料到现场诸多环节还是存在准备空间的。比如广东的深圳就与其他城市有着非常不一样的环境和条件。上级如果官僚，看到的往往是由“亮点”串成的项链，尚未解诀的深层次矛盾则被有意无意地淡化处理，得出的结论多数也是“充分肯定”或“基本认可”，然后列举几点普遍存在的共性问题“皆大欢喜”。有的典型本身就不具备可持续性，不可复制性，但是领导的助手们只是主抓改革的领导人需要在任期内见到成果，难以避免存在拔苗助长的问题，一旦领导人变更就会难以为继，甚至成为烫手的政绩“山芋”。纵观中国的政界案例无数！

　　

　　    我们再回到世界各国的医药卫生体制，不论哪一种模式均有相应的优点与缺陷，具体采取何种模式取决于决策层对改革主目标的设定和现实条件下推进改革的支持条件与制约因素。在鱼与熊掌不可兼得的情况下，只能优先采用解决主要矛盾的模式，对于次要矛盾可暂时搁置，根据条件成熟情况逐步予以解决，不应瞻前顾后追求面面俱到，唯恐因为哪一方面照顾不周全承担决策责任或舆论压力。因此，试点作为改革全面启动的基础性工作，其主要作用是“实验”而不是“试验”，不确定的内容太多必然会模糊前进方向，动摇基层信心。毕竟，“摸着石头过河”是与改革之初这样一个特定的历史阶段相对应的，在缺乏系统的指导理论又没有现成的实践经验前提下，只能依靠局部的、单项的试点打开局面、积累经验。在我们中央政府记不确定和没有达成共识之时，贸然出击可能后果难以想象。毕竟医药卫生体制改革是涉及全体国民切身利益的重大民生工程，必须在尊重区域差异性和基层创造性的同时，高度重视改革整体设计的系统性和科学性，避免“自发”探索造成的无序状态，防止重蹈“基本不成功”的覆辙。如何避免，留给网友思考。