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新医改《意见》《实施方案》发表一周年有感
去年3月15日中共中央、国务院《意见》发表；5月国务院《实施方案》发表。我写医疗卫生绿皮书总报告说“李克强吹响了新医改的进军号！”标志着新医改的开始，具有重大历史意义。《实施方案》搞了一个三年计划。记得在1957年我们唱歌“五年计划看三年，三年计划看头年，赶上英国不用15年。”新医改也要看三年，三年也要看头年。有人说，新医改负重启程，是的，解放军歌唱：背负着民族的希望，新医改也背负人民的希望当然是光荣的负重。不可做消极的解释。
所谓看头年，就是要对新医改第一年走得如何，做出评价。今年我先后收到两份德尔福调查表。他们都是要评价新医改进展如何。评价什么？对新医改的评价是评价其目标实现程度。什么是新医改的目标？我认为有两条。第一条，减轻病人负担，解决看病难看病贵问题；第二条，改造公立医院，回归其公益性。
现在看第一条，减轻病人负担。
解决看病难看病贵问题是一个通俗的老百姓语言，从学术上科学地说明问题，应该称为减轻病人负担，减轻居民家庭的疾病负担。《实施方案》说，要切实减轻群众个人支付的医药费用负担。
随着社会发展与科学进步，医疗条件日益改善，医疗费用的增加是社会进步和医疗条件改善的标志。大家都说医务人员工资低补偿不足，可是教师的工资也低，公务员的待遇也低，工人的工资也低，农民的收入也低，大家都低。都补偿不足。中华民族，中国人民解放军，中国共产党人就依靠这种吃苦耐劳的精神用小米加步枪打倒帝国主义和国民党内的一小撮反动派，中国现在成为世界第三经济大国，我们不仅在政治上站起来了，在经济上也站起来了，重要法宝之一，就是吃苦耐劳的低工资制度。但是，这个低工资制度要随着经济发展而逐步提高。医务人员的工资也要相应地提高，所以，医疗费用的上升是社会进步，是不可避免的事情。
但是，大家并不都生病，生病的人是少数。健康人、亚健康人是大多数。大家应该对这些生病的人和有病人的家庭提供帮助。减轻他们的疾病经济负担。这个责任自然就落在政府的肩上。政府肩负减轻病人负担的重任。
在新医改之前，政府理论上承认要肩负减轻病人负担的重任，把卫生部门定义为政府实行一定福利政策的公益性事业。在实践上作出一些努力，做得不能使人满意。有人说，卫生部改革不成功。这个批评不恰当，不成功便成仁，要死人了。恰当的批评是医改尚未成功，同志继续努力。
一个毛病是财政要钱没有，要命有一条。就给你这么些经费，给你创收政策，你自己的梦自己圆。政府客观上起到增加病人负担的作用。
另外一个毛病是没有及时恢复农村合作医疗和新建城市居民医疗保障，职工医疗保险的改革步伐慢、措施不得力，总之减轻病人负担的力度差。
新医改最迫切最重要的目标就是坚决有效切实可行地减轻病人负担。措施有三，需方医保上第一，迅速扩大各类医保的覆盖面；第二，提高医保费用的报销比。特别是门诊基本药费的报销比。医保部门要切实担负起政府内部市场需方医疗费用守门人作用。
在供方公立医疗机构，第一要回归公益性运行机制，克服私益性运行机制，设计临床路径、实行单病种付费制或总额预付制像济宁医学院附院那样既提高运行技术效率降低成本增加盈余又提高资源分配效率增加病人满意度。扭转医院趋利行为的方向，把增加病人负担的趋利行为扭转成减轻病人经济负担的趋利行为。第二，创新政府补偿机制增加需方医保补偿和财政项目补偿，减少乃至取消供方传统差额预算补偿。克服牟利性绩效工资制，推行公益性绩效工资制。
以上是减轻疾病医疗费用负担，即看病贵问题，更重要的是减轻病人家庭负担，即看病难问题。家庭有了病人需要有人照顾就要误工，如果离开居住地就要旅行，就要住店用餐。车马费食宿费，托人找医生要付红包费这些都是疾病引起的经济负担。解决办法就是南京鼓楼医院托管宿迁市人民医院的办法。过去宿迁人生大病就要去南京，家庭疾病负担十分沉重。现在鼓楼医院派出博导去宿迁任医院院长，博士任科主任，过去需要去南京治疗的病在宿迁就能够治疗了，为解决看病难提供模式。现在，中央决心动员城市大医院派高素质医务人员下基层办医，叫做基层病人不出县。政府三年投入大批资金建设县龙头医院提高其设备条件和病房建筑条件，但是医生素质的提高在短期内需要城市医院出力。上海市的大医院已经动了，去了上海郊县，上海市医疗资源是全国人民的财产，上海医疗技术力量应该走出上海闯关东闯大西北大西南。北京的医疗技术力量应该向上海学习。南京的鼓楼医院继续在南京附近走这条光明大道。我们向他们致敬。世界上本没有路，走的人多了，便有了路。敢问路在何方？路在脚下。不要怕别人议论，走自己的路！本人去了宁夏石嘴子市，湖南株洲市。他们有钱想办龙头医院，就是缺博士博导，肯定欢迎博导博士来托管。
现在看第二条，改造公立医院，回归其公益性。
医改医改就是要改造公立医院，公立医院是否认识到有自我改造的必要性和迫切性是评价新医改是否真正启动的试金石。
中国旧知识分子喜欢改造别人，改造自己是很痛苦的。中国革命知识分子很勇敢，解放之初我们听党的话决心自我改造，决心跟党走。卫生部门的革命知识分子继承中国革命知识分子的光荣传统，卫生部部长高强高风亮节多次发言表态，中国公立医院要改制改造。号召中国卫生部门革命知识分子解放思想总结经验。是他最早指出公立医院名不副实公益性淡化，指出公立医院的趋利动机不纯趋利行为大方向有误，诱导消费增加了病人负担。我们许多院长局长都十分赞赏高强的自我革命精神决心向他学习，在新医改中努力改造公立医院使其回归原来的公益性，重新打造纯洁的趋利动机扭转其趋利行为的大方向。可惜有那么一些公立医院职工，学问不多旧知识分子的架子不小。明明是公益性淡化了，迫切需要回归公益性，他却认为现在的公立医院公益性很好，只需要完善一下，加强一些就可以了。否认公立医院改制改造的必要性。现在的公立医院明明趋利动机不纯，趋利行为大方向错误，他却认为现在的公立医院不是名不副实而是名实相副，没有追求利润的动机，也没有发生追求利润的行为，虽然盖起摩天大厦，仍然赔本经营越办越穷。不是趋利行为之果。你说那么财政统一核算如何，他就坐不住了，坚决反对。
中共中央“意见”说，中国特色医院《办医原则》是公立医院为主导，非营利医院为主体，营利性医院补充。可是卫生部门个别秀才却说，他那里的地方特色是公立医院为主体，其它医院包括国有企业非营利医院都是补充。大家知道，中央文件只说政府主导，他那里的公立医院真是了不起，比政府还要政府。中共中央“意见”说，中国特色医院《办医原则》是公立医院为主导，那是指改造好的公益性公立医院，不是你那个没有改造好的，名不副实的但可以改造好的原公立医院。中共中央“意见”说，中国特色医院《办医原则》确定一切非营利的公益性医院都是主体的一部分，和公立非营利医院平起平坐，一碗水端平，就是鼓励国有企业医院办成公益性医院，鼓励私人和其它社会力量办非营利公益性医院。你凭什么另起炉灶，唱对台戏？
公立医院改制改造要用试点开路。现在试点文件已经下达。试点是中国特色政策实施方法。一项大政方针全面推行之前先用试点方法在一些地方试行。试行之后总结经验修改完善逐步推广铺开。用邓老的话，叫做摸着石头过河。现在中央试点单位16处，地方试点单位各省若干个，数量不详。肯定大于30个。试点文件是五部委联名下达。今年绿皮书主题就是解读评价这份五部委文件。
卫生部等五部委拿出公立医院改革路线图
自2月初国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》(下称《指导意见》)后，卫生部等五部委于2月23日正式发布了该指导意见。至此，被看成是新医改进程里重中之重的公立医院改革“路线图”正式呈现在了公众面前。
随着《指导意见》的正式出台以及各试点改革工作步入正轨，医药行业在未来的发展趋势正渐渐明朗起来。
23日，卫生部、国务院医改领导小组办公室在新发布的《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》中公布了16个试点城市的名单，其中包括东、中部的各六个城市及西部四个城市。
《通知》指出，各国家联系试点城市要按要求，针对本地公立医院的突出问题，结合本地工作基础和环境条件，制定公立医院改革试点实施方案。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节；既可以在全市范围内县级(二级)以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。
而与月初原则上通过的《指导意见》相比，此次正式出台的版本包括四个部分共十八条，并明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标等内容。九项试点的主要内容为：一是完善公立医院服务体系，加强公立医院规划和调控，优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；二是改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制；三是改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索建立医院院长激励约束机制；四是改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；五是改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度；六是加强公立医院管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，改善医院服务；七是改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；八是建立住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；九是加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。
哈尔滨医科大学公共卫生学院教授杜乐勋对《经济参考报》记者表示，尽管社会上普遍看重公立医院改革进程中降药价等具有直接利益影响的内容，但其实《指导意见》中的每个细节都关系着改革整体的成败，也值得各界关注与跟进。杜乐勋还指出，尽管《指导意见》只是在方向上明确了一个范围，并没有实际约束效力，但这正是为了避免让整个公立医院改制变得过于模式化。“因地制宜，才能更加灵活的把总体的指导精神应用到各地的医改当中，”杜乐勋说。
8月份我校卫生管理学院三位在读博士生一起来访问老朽，讨论五部委文件三大主题：治理结构、运行机制、补偿机制。
博士生向我咨询医改政策实施情况如何评价
今天学院三个博士生一起跑来向我咨询医改政策实施情况如何评价。
第一个评价医院内部运行机制医改政策落实情况；
第二个评价医院补偿机制医改政策落实情况；
第三个评价医院治理结构改造医改政策落实情况；
我认为三个题目选得好，选得及时，文章写得好可以上绿皮书。
第一个评价医院内部运行机制医改政策落实情况
首先，需要从性质上评价公立医院运行机制，它必须是公益性的。公益性必须达标。医院的趋利性必须服从公益性。公益性是政府责任，你公立医院是否承担了足够的政府责任。你承担了足够的政府责任，政府经过绩效评价认为符合实际，才能够合理补偿加大投入。按照公共财政制度，政府投入和补偿首先是供方投入补偿，你完成政府委托的项目，政府才能够给你项目经费。你在趋利动机支配下不按照预先核定的计划超计划增加业务收入超收部分要按照公共财政政策上缴国库。你按照核定的收入支出运行有了差额，政府预算给予补助。你的收入支出有了结余不能自己做主分配，就是不能自收自支。有了结余可以花，但是要做计划经过上级财政核定。这就是阳光财政，就是公益性达标条件之一。其次是政府需方投入补偿。你是否按照各类医保规定实行医保经费总额预付？医保门诊报销比是否提高？门诊基本药物零差率是否实行？物价部门是否同意实行门诊处方费项目和住院诊疗费项目？医院业务收入总额报销比，医院业务收入总额中药品收入比重是否合理？医院是否不按照预先核定的计划超计划增加业务收入？超收部分是否要按照公共财政政策上缴国库？医院需方投入和供方投入合计占医院总收入的比重是否合理？医院免费低收费从事公共卫生预防保健，参与社会突发卫生事件医疗救助、社区卫生服务的各项支出占医院总支出的比重是否合理？社会各界对医院公益性程度的满意度如何？上述从性质上评价公立医院运行机制，是评价医院运行的社会配置效率，评价医院运行的社会效益。
第二个评价医院补偿机制医改政策落实情况；
从财政体制角度看医院补偿机制就是政府财政卫生投入机制 我这里介绍在下一篇杂文
再论政府财政卫生投入机制兼论我国财政划分收支分别核算的弊病
去年卫生系统的大讨论，把卫生部骂的狗血喷头，把医院和医生骂的狗血喷头。是否应该骂？当然有缺点有错误，纳税人批评批评，口气重些，应该本着毛主席指示有者改之无者嘉勉。
可惜，在去年卫生系统的大讨论过程中漏网了一条大鱼，就是我国财政划分收支分别核算的弊病。这个政府财政投入机制是许多腐败行为的温床。《不能给钱给政策》，不是中央制定了什么文件政策。而是分灶吃饭后，这个灶王爷，火头军师、司务长们在那里作妖。
本来财政收入和支出是分别核算的。财政收入就是税收收入；财政支出就是政府各项支出。可是在实际上，每个灶做的饭不够吃怎么办？过去的方针是自己的梦自己圆。怎么圆？就是本来负责财政支出的部门也鼓励其下属创收。实施的结果在财政支出部门管辖的所谓预算外收入大增，甚至超出预算内的支出。这可是又一中国特色。在现代公共财政的教材中是没有的。
于是本来负责财政支出的政府官员，同时也成为预算外收入的筹资员。我称其为收银员。这些收银员业绩的指标就是预算外收入最大化。
我们卫生部门特别是医院在预算外收入最大化过程中发挥了十分重要的作用。特别是近几年财政提倡收支两条线管理。预算外的各项收入，各单位不得坐支，都要归口各级财政收银员统一处理。于是各级财政和他的当家人都对此十分感兴趣。这些人才是医院增加业务收入提高收费水平盘剥全国病人、学生、司机、按摩小姐和嫖客的幕后策划者和鼓励者。
如果真的实行收支两条线，那么预算外收入应该归财政收入部门集中统一管理。
再就是政府转移支付。转移支付属于政府对财政收入的再分配，是为了解决社会公平问题，所以按照现代财政，转移支付是财政收入的减少而不是财政支出的增加。现在我国财政把它作为财政支出的一部分划归各灶去吃。结果转移支付的这碗饭谁吃了。该吃的弱势人口吃到了多少？我们的年轻教授和博士们，海龟派们，你们手里的课题费做点调查。标准差标准误卡方检验检验。
我自己有一点经验，一个结核病项目应该是免费给结核病人治病，可是结核病新病例就是发现少，查来查去，防疫站的同志说了实话。财政给我多少配套经费，我就发现多少结核病人。财政为什么不给配套经费？财政说不论那来的钱先发公务员工资。一个妇幼保健项目，是给贫困人口高危孕产妇和得消化系和呼吸系急诊的儿童报销医药费的。这又是一个转移支付项目。去了陕北某县。这些费用就是解决不了，病人手里拿着单据找我们。怎么回事？县长跑来说，问题解决了。我们问怎么解决的。她说县财政下了文件。我们问这个文件管用吗？是用来应付我们这批书呆子的吧？女县长比较诚实。她说，我们县公务员有三个月没发工资了。一句话转移支付一旦入灶，就到不了弱势人口的手了。
总之，吴仪副总理关于探索创新政府卫生投入的运行机制的指示十分及时。希望过去和财政打过交道的卫生界同行要敢于出来讲话。我本人没权没势，就是一支笔一张嘴。经常给财神奶奶出些难题。算是把她们得罪了。还让别的同志受牵连。在此多多致歉。
上个月，我在一次卫生部主办的国际研讨会上就上述问题放火烧了一把。赢来热烈鼓掌，肯定有不痛快的。我最近参与某项目做顾问，据说到现在预算经费不到位，不晓得是否因为我嘴无遮拦乱放炮产生负面影响？
本文来郎咸平中文网www.3a5a.com-原文链接：file:///D:/My%20Documents/新医改负重起航2010绿皮书总报告/再论政府财政卫生投入机制_郎咸平中文网.mht
医院补偿机制与发改委医疗价格制定机制改革关系密切
谁来评审医疗服务价格及医院成本核算
在新医改方案公布前夜，国家发改委对政府定价的2000多种药品的成本调查已悄然展开。随后，政府还将组织专家对药品价格进行评审以确定其零售指导价。
“药事费和处方费会不会也像这样来进行成本调查？”3月22日上午，北京同仁医院足踝外科门诊室外，正在候诊的徐科指着报纸上这条消息满怀期待地说。
此前，卫生部在2月底公布的《2009年卫生规划财务工作要点》中提出，当取消15%药品加成后，公立医院补偿将有望通过药事费、护理费、处方费等3项收费实现。
有关专家表示，适当增加医疗服务中发生的药事费、护理费、处方费等收费项目并确定相应收费价格是为了更好地反映医务人员提供药事劳务的成本价值，但在测算和评价成本时要运用边际分析方法选择平均先进成本，不可保护落后。同时，每个医院的成本核算结果只是一个样本，最重要的还是要靠相关主管部门完善监管体制。
“让医保为医疗服务费买单”
徐科的期待不是空穴来风。去年10月，山东省已开始调整公立医院医疗服务费用。其中，诊疗费、化验费、手术费等31项基本医疗项目价格都有不同程度的涨幅。这场被称为“逆市涨价”的行动当时遭到了很多人的质疑：医疗服务收费价格同样构成医药费用，很难说在多大程度上缓解了“看病贵”问题。
“医疗服务收费价格是个敏感话题，但‘适当提高’是必然趋势，这样能使其价格更好地反映价值。”哈尔滨医科大学教授杜乐勋指出，在现有医疗服务收费中，医务人员劳动价值没能得到充分体现，技术劳务性价格偏低，再加上包括人力成本及耗材成本在内的医疗总成本不断增加，目前已经出现了医疗服务收费成本倒挂现象。
因此，在医疗服务收费中加入“处方费”一项在杜乐勋看来很有必要。他说：“这项费用的增加旨在体现医生对患者开展诊疗服务的价值，一定程度上体现了对医务人员高科技、高风险、高强度劳动成本的认可。”
而作为朝阳医院总会计师的张仁华，在对一整套全成本核算数据评估后，也得出了相同的结论。
其实，即使将药事费、护理费、处方费纳入基本医疗保障报销范围，也不会给患者造成额外的经济负担。杜乐勋解释说，这意味着一方面取消药品加价，一方面患者也没有实际支付“药事服务费”。
征求意见稿明确提出，2010年起，我国对城镇居民医保和新型农村合作医疗的补助标准将提高到每人每年120元，并适当提高报销比例。“随着医疗保障制度的完善，这个数额肯定还会增加。”杜乐勋满怀信心。
不过，在具体实施过程中也有很多细节还需要进一步地在制度上予以细化。
还是以处方费为例，北京大学医学部公共卫生学院副院长吴明提出，如果按每张处方收取费用，那么可能出现大处方改为多个小处方的“分解处方”现象。为避免这种现象的发生，这就需要有关部门出台相关配套细则加强监管。
对此，杜乐勋说：“应该尽快确定门诊次数与处方量的合理比例范围，比如限制处方量的无序增加等。”
“核定成本很困难”
“一张治疗感冒的处方和一张治疗癌症的处方，收取多少处方费才算合理？治疗头疼的3味药和治疗脚疼的1味药的药事费怎么定成本？”徐科的疑问引来同样候诊的患者们的附和。
如果说改变医疗服务成本补偿不足的现状已成定局，那么接下来我们必然要面对的就是如何梳理医疗服务价格与成本的对比关系。
杜乐勋指出，医疗服务价格要在适度提高的同时，兼顾社会物价水平、医疗服务成本补偿及患者的承受能力，尤其要科学、合理地测算其成本。目前，具体实施数额则需要地方先拿出核算依据。“核算牵涉的因素很多，比如高值耗材、试剂等医疗运行成本的真实性就会对医疗服务价格产生直接影响。”
同时，还需要考虑到各地经济发展水平不一样，各类医院医疗服务质量不同，收治的患者的类型也有很大差别，甚至任何一家医院的成本核算都很难说具有普遍推广的意义。因此，如何给处方费、药事费等医疗服务定价，还有待政策制定部门出台细则。
附件一 发改委改革药品和医疗服务价格形成机制的意见
附件二发改委明确新医改方向：提高诊疗费降低药价