试述公立医院公益性质和收费方式与支付方式改革
韩成禄① ，崔 爽②
① 作者简介：韩成禄 青岛大学医学院附属医院 山东青岛 266001
② 通讯作者：崔爽 青岛市深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室 山东青岛 266071
注：该文章经修改后发表在《中国卫生经济》2011年第四期上
公立医院改革试点是国务院提出的2009-2011年近期五项重点改革之一，确保公立医院的公益性质，提高医疗服务质量和效率，控制医疗服务成本，是这次公立医院改革的重要内容。通过改革，使公立医院规范医疗服务行为，提高医疗服务效率和质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、满意的医疗服务。
一
5月28日，胡锦涛总书记在中共中央政治局第二十次集体学习会上强调，医药卫生事业关系亿万人民健康，关系千家万户幸福，关系经济发展和社会和谐，关系国家前途和民族未来，是一个十分重大的民生问题。“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是党和政府义不容辞的责任，是保障和改善民生、促进人的全面发展的必然要求，是全面建设小康社会、加快推进社会主义现代化的重要任务”。
中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，推进公立医院管理体制改革要“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发”；“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为”。
公立医院作为政府举办的事业单位，是政府落实把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，提高中华民族健康素质这一目标的实际承担者和具体实施者。公立医院的公益性质应当体现在：公立医院运行的目标不是以自身的发展和营利为主要目标，应当体现政府意志和社会利益，保障全体人民能够公平的享有安全、方便、支付得起的基本医疗卫生服务；公立医院应当遵循经济技术最优化的原则，科学合理安排医疗卫生服务的投入与产出，发挥控制医疗服务总成本，减轻社会和居民负担的作用，不断满足人民群众多层次的医疗卫生需求。
从普遍意义来说，“公益”的基本内涵，是政府或者社会，购买或者承担为满足特殊需要经过选择的服务产品。公益性是指为社会公众谋取利益；公益的目标是要满足社会经济进步的需要，通过公共财政、社会捐赠等优惠条件，来支付或者按比例减少、免除某个特殊服务产品项目的费用，来履行政府公共服务职能，兑现政府的政治承诺。
公立医院是按照公益机制的客观要求，在市场经济条件下，政府针对医疗卫生服务市场缺陷，干预信息不对称引起的契约失灵，实现特定社会政策目标而建立的一种公共服务组织。作为在公立医院在向居民提供基本医疗卫生服务过程中形成的医药费用，公益的目标无论是从价格还是从价值来说，要求在公平性、可及性和健康效果各方面都要追求最佳水平；同时，从控制费用水平来说，公益机制不是对价格的抑制和对价值的衰减，而是讲究政府、社会和接受服务者对价格的承受能力与对价值的分担水平。
回顾我国卫生发展与改革三十年的历程，由于政府投入不足、价格补偿不到位、社会医疗保险基金支付不合理，导致医疗机构入不敷出，在市场化运作的条件下，医疗机构为了弥补不断增长的成本费用和满足事业发展的需要，实行了诱导消费、过度服务等扩张型的创收手段，医药费用快速增长，卫生总费用占国内生产总值的比重日趋提高，已由1978年的3.02%[1]增加到2008年的4.83%[2]；1978年卫生总费用（110.2亿元）中，政府支付比重为32.3％，社会为47.4％，居民个人为20.4％[3],2008年卫生总费用（14535.4亿元）中，政府支付比重为24.7.0％，社会为34.9％，居民个人为40.4％[2]。在卫生总费用中，政府、社会承担责任的逐渐减少，致使居民个人的费用负担水平急剧增加。
对于新一轮医改，党中央、国务院反复强调，要坚持从基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；明确提出，到2011年公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。这就要求我们，必须彻底改变过去一段时间内，扭曲的行为模式给卫生发展造成的被动局面，建立与我国社会经济发展水平和城乡居民人均可支配收入水平相适应的基本医疗卫生制度，落实政府责任和投入，把降低医疗服务成本、适度控制医药费用增长速度，做为改革和完善公立医院运行机制，切实保证公立医院公益性质的切入点，为提高基本医疗卫生服务的可及性提供良好的经济基础和政策保证条件。
二
政府作为公立医院的举办者和管理者，保证公立医院的公益性质是政府的责任。政府要加大对公立医院的投入，把投入作为政府干预医疗卫生市场、降低全社会医疗服务成本、规范公立医疗机构行为的重要手段，作为保证公立医院公益性的物质基础。要落实这一责任，基础工作就应该从建立科学的补偿机制开始，政府在加大对卫生事业投入的同时，更重要的工作着力点还应当从建立科学的医疗服务价格体系和收费方式入手。
价格体系又称价格结构，是指一定范围内各种商品、服务和生产要素的价格相互关系的有机整体，体现了各种价格之间相互联系、相互制约的内在关系。医疗服务价格体系是医疗卫生服务活动中各种服务和生产要素的价格相互关系的有机整体；同样，也体现着不同类别服务项目价格之间的相互联系和制约关系。建立科学合理的医疗服务价格体系，正确处理体现医务人员技术劳务价值与补偿仪器设备检查治疗物质消耗的相互关系，合理确定生产要素中人的要素、物的要素及其结合因素之间的比价关系，对于规范医疗服务市场，完善医疗机构的运行机制具有非常重要的杠杆作用。医疗服务价格体系趋于合理，有利于降低社会医药总费用。
建国以来，各级各类医疗机构一直执行按服务项目计费的收费方式。同时，国家规定医疗服务项目价格实行政府指导价，而且各地大都采用公布的医疗服务项目价格是最高限价的管理形式。
按服务项目计费是以医疗服务提供方为主导的收费方式，是目前我国医疗机构采用的主要收费方式，属于事后付费制度。按服务项目收费的优点，主要体现在简单方便、易于操作，使用范围比较广；在这种收费方式下，医院的收入与其服务量有关，服务费用的测算比较直观，能比较完全的对服务提供方给予补偿，有利于调动医疗服务提供方的积极性，服务的效率比较高；患者对医疗机构的自主选择性大，在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，需求比较容易得到满足。但是，这种收费方式对医疗服务的提供者有比较强的经济刺激，容易使医疗服务提供方产生诱导消费和过度服务, 医疗行为无法约束，医疗费用难以控制。我国医疗费用的不合理增长与我国现行的医疗费用收费方式有着密切的关系，是一个制度上的原因。同时，目前各地现行医疗服务项目价格普遍存在着体现技术劳务价值的项目价格明显低于成本费用，与大型设备检查治疗类项目价格水平比例严重失调的不合理状况。
对此，党中央、国务院在新一轮医改中明确提出，要“建立科学合理的医药价格形成机制”，“适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”，“规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革”，为完善医疗卫生服务价格体系和改革收费方式，指明了方向。公立医院在向广大城乡居民提供基本医疗卫生服务、完成政府交办的公共卫生应急救治任务的过程中，既要体现公益性质，又要履行社会责任，一方面要规避市场失灵的缺陷，一方面要弥补信息不对称的不足，遵循医疗卫生服务内在规律和行业特点，改革现有的收费制度和收费方式，主动发挥平抑医疗服务价格、降低医疗服务成本的作用，为减轻政府、社会和居民个人负担做出贡献。
改革收费方式必须以医疗服务提供方为出发点和落脚点，按照医疗服务的特点、规律和形式，主动规范自己的价格行为，提出并设计具体的内容和方法。公立医院做为承担国家向城乡居民提供基本医疗服务任务的主体，同时承担着平抑社会医疗服务价格水平的责任，因此，政府和公立医院都必须从有利于控制医药总费用，有利于规范医疗服务行为，有利于合理补偿医疗服务成本费用，有利于合理调整政府、社会和居民个人医药费用负担比重与支付水平出发，积极探索建立既能体现按照社会平均成本定价的原则，合理补偿医疗服务过程中资源耗费，保证可持续发展，又能贯彻技术经济最优化原则，合理利用有限的卫生资源，最大限度满足人民群众健康保健需求的医疗服务收费方式。
科学的医疗服务收费方式，必须符合医疗服务的行业特点，并按照不同的服务形式和服务内容，实行不同形式的收费模型。医疗服务的对象，是患有某种疾病的人；医疗服务的产出模型，是完成对某一个病例的诊治并取得一定效果的过程。按照我国目前普遍采用的收费方式来说，是建立在按服务项目收费基础上的，不同的医疗服务产出模型是由若干具体的医疗服务项目构成的，某个病例的医疗服务价格就是这些医疗服务项目费用的总和，这一总和就是向接受服务者或保险方收费的凭据。依照商品经济的一般要求，商品和服务应该按照最终“产品”出厂的统一价格标准来向用户收取费用。由于医疗服务的特殊性，收治的病人存在着个体的差异，医疗技术水平的高低和采用的手段不同，医疗活动不像其他物质产品那样是定型产品的批量生产，而是非定型、随机性的连续生产过程。因此，医疗服务按照最终“产出模型”收费，是一项复杂的系统工程。同时，我们必须清醒的认识到，尽管，医疗服务的对象存在着千差万别，但是，从医学科学发展的历程来看，在某一发展时期，治疗某一特定疾病病例的方法客观上总是存在着相对比较稳定或趋于一致的产出模型。因此，选择一种科学的收费方式是应该有技术基础支持和卫生资源保证的。
从总体来说，我们可以按照不同的服务形式，来选择不同的收费方式。例如，在门诊服务过程中，我们可以针对不同医学系统、不同学科的特点，对常见疾病的常用基本诊治技术和方法进行筛选和组合，设计不同的服务包，并按照所包含的医疗服务项目价格实行按服务单元收费，或在总额预付、按人头付费方式下以此计算服务总量与核算收入；在住院服务过程中，医疗服务的产出模型是以病种为基础作分类聚类划分的，而且，医疗机构在每一病例住院治疗的初始与终结基本上也是以病种为依据的，因此，我们可以根据不同的病种病例，按照循证医学的方法，制定反映当时社会平均技术水平的医疗资源投入组合即以临床路径（诊疗常规）为主要内容的病种诊治技术路线，建立同质的医疗服务产出、相同的服务内容和相同的质量的“标准成本”模型，以保证医疗质量和控制医疗成本为前提，按照所耗费的常规性、规范性的诊疗技术手段和方法，合理设计以按病种收费为主体的收费制度和收费方式。并在此基础上，进一步研究引入DRGS·PPS收费（预付）制度，逐步形成按服务项目计费为基础，按病种、按DRGS和按床日单元混合的收费制度，不断提高医疗服务价格管理水平，建立形成适合我国国情的收费制度和收费方式。
三
支付方式改革，是从医疗服务费用付费方，即医疗服务接受者（参保人）特别是基本医疗保险管理机构的角度所提出的任务目标。合理控制医药费用已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点。寻求既能保证医学科学发展，不断采用新技术，持续改进医疗质量，不断提高服务效率，又能控制医疗服务成本，降低社会医药费用总水平的途径，成为政府、医疗机构和医疗保险机构的首要任务。一种好的支付方式既能把医疗费用控制在比较合理的范围内,又能激励和引导医疗机构提高卫生服务效率。选择合理的支付方式是完成这项任务，保证医疗资源合理、有效利用，适度控制医药费用增长速度的关键点和重要环节。
医疗保险制度的最大特点就是第三方（医疗保险机构）付费。在医疗保险机构、参保人员和医疗机构三方构成的三角关系中，医疗保险机构占据着主导地位，既要保证参保人员获得适当水平的医疗服务，又要控制定点医疗机构的医疗保险费用支出，维持医疗保险基金的收支平衡，保证医疗保险体系的良性运转。为实现这一目标，做为医疗保险费用管理和控制关键环节，如何选择适当的支付方式就显得十分重要。
目前，国内外医疗保险机构大都试图采取利用不同的支付方式来影响医疗机构的行为。医疗保险的付费方式有按服务项目支付、总额预付、按人头支付、按服务单元支付、按病种支付及混合支付等。医疗服务补偿、支付的理论证明，每种支付方式都有其优缺点，对医疗服务行为也影响不同。例如，按医疗服务项目支付是传统、典型的明细帐式后付制，按照服务项目的价格和提供的服务数量计算费用，病人或保险向服务提供方支付，支付灵活、核算方便，但管理成本高，接受服务方和保险支付方，只能在事后对帐单进行审查监督，难以有效控制医疗费用；总额预付制，由支付方按照一定依据、确定一个总额，支付给医院，医院提供规定的医疗服务，费用结算简单，管理成本低，服务提供者有控制费用的动力，费用控制可靠，但可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，医疗服务提供方往往采用减少提供服务数量、降低质量的手段来降低费用支出，已获得盈余；按人头支付，是支付方按照服务人口数量支付给服务提供方补偿的一种方法，后者完成规定的服务内容，对服务和费用都实行高度的控制，有利于开展预防工作，管理成本低，但容易导致医生对患者选择避重就轻，推诿较重病人；按服务单元支付，是按预定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，或按诊次费用标准支付门诊服务的一种支付方式，它可以激励医院降低每住院日或每门诊人次成本，通过延长住院日，分解处方，增加复诊来谋取更多的拨款，同时，也容易形成推诿重症病人；按病种（含DRGS方法）支付，是按照病人的主要诊断、次要诊断、年龄、疾病的情况分组，每组支付相同的费用的一种预付费制度，它能够有效控制医疗费用，有医疗质量的保证，但可能出现医疗欺诈即诊断升级；混合支付，是在总结、平衡以上各个支付方式的利弊之后，根据不同的服务形式、服务内容，同时使用两种或两种以上支付方式，以克服单一支付方式的不足，但在管理上，比单一支付方式复杂。
从以上分析对比可以看出，按服务项目支付的控费力度最弱；而各种预付制，由于事先约定各种医疗服务的收费标准或定额，将激励和约束机制共同转嫁给供方，促使供方自觉改变行为，保证服务的适宜性和效率。为消除某个单一支付体系的负面效应而保留综合优势，大都倾向于建立混合的支付体系。各地对医疗机构的支付方式也大都以某种支付方式为主、辅以其他支付方式的混合支付，采用单一支付方式者较少。
回顾目前我国基本医疗保险基金实行的大病费用定额支付制度和单病种限价支付方式，似乎也是参照了按病例、病种固定付费的框架和做法，但是，这些付费方式大都是在医疗机构按服务项目收费，并实行扩张性创收的状态下，站在费用支付方的立场上，以医保基金筹集与支付的能力做支撑点，在对特定费用做了大概测算的基础上来设计和实行的付费方式；这种付费方式和支付水平既不完全体现补偿医疗机构医疗服务成本，也不完全对投保者治疗效果负责，医保基金支付管理的难度与风险还在逐步加大。在实际运作的几年中，医疗机构一方面抱怨医疗保险机构支付方式不合理，不能补偿医疗服务成本费用，一方面会同参保人想方设法从医保支付方获得更多的补偿。在这种支付方式下，医疗机构过度提供医疗服务的行为也没有受到遏制，患者个人仍然在医保金报销范围之外承担额外的医疗费用；医疗保险机构担心出现透支、崩盘，故意压低支付定额标准和报销封顶线，规定和分配最高支付人头控制定额，医保基金结余沉淀过多，让医疗服务提供方和参保人的权益都受到了伤害。医疗服务提供方和医保基金管理方各自为政、互相对立，疏忽了各自的责任和义务，旁落了参保人的利益，导致了高昂的医疗费用和相当规模的医保基金都没有从根本上起到保障广大参保人健康权益的作用。
国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》提出，要探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。卫生部等四部门在《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出，“在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院（医院代表）和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求”。
支付方式与收费方式是一对相互依存、相互制约的矛盾，合理的支付方式是建立在科学的收费方式基础之上的，合理的支付方式同样可以控制医药总费用，规范医疗服务行为，合理补偿医疗服务成本费用，合理调整政府、社会和居民个人医药费用负担比重与支付水平。医疗机构和医疗保险机构的目标，从一定意义上来说，应该都是保障参保人权益的。这就要求我们，从提高全民族健康素质出发，在建立科学的收费方式基础上，通过建立谈判机制，来确定合理的支付方式。
医药服务提供方和医疗保险机构分别是供需双方的利益代表者，不同的管理理念和制度设计，决定着永远存在着利益冲突；医药服务提供方和医疗保险机构的谈判，不能简单理解为一般商品和服务交易的谈判，而是基本医疗保障制度框架下各利益相关方，为了一个共同的目标而进行的利益调整和权益的保障。因此，建立医疗保险机构与医药服务提供方的谈判机制，也需要搭建合适、高效的工作平台。从把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供这一改革的目标出发，政府应该承担更多的公共服务职能，在建立合理的支付方式中发挥重要的作用。在落实政府责任、加大对医疗服务供需双方投入和合理确定医疗服务项目价格，强化规范公立医院价格行为和建立科学的收费方式的力度的同时，建立由财政、价格、卫生、人社、监察、审计等部门共同参与组成，吸收公立医院、医药经营企业、参保人、医疗保险机构等各方代表和人大、政协代表参与的医疗保险管理委员会，实行长效的联席会议制度和工作协调机制，充分兼顾各方面的利益，促成和监督医保经办机构与医药服务提供方进行谈判，达到改革付费方式，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用的目的。
选择合理的支付方式与建立科学的收费方式一样，都要从成本补偿、保证质量、提高效率出发，综合各种支付方式的优点，制定出包容多种支付方式的复合式支付办法，即实行按病种付费、总额预付、按服务单元付费等多元化的混合支付体系；同时，根据实际医疗情况和质量考核情况，仅以动态管理。尽可能的实现既有利于医疗费用控制和卫生资源合理配置，又能保证服务质量，管理成本适宜的目标。
综上所述，深化医药卫生体制改革，把基本医疗卫生制度做为公共产品向全民提供，解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题是政府当前面临的一项首要任务，是重要的民生工程。从有利于确保公立医院公益性质，规范医疗机构服务行为和价格行为，有效缓解群众“看病难、看病贵”出发，建立科学的收费方式和合理的支付方式是十分必要的。因此，我们必须高度重视，科学调整和制定卫生经济政策，提高卫生资源的配置与使用效率，努力实现保持卫生总费用与社会经济发展水平相适应，改革措施和改革结果让老百姓得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让卫生事业得到可持续健康发展，为全面实现建设小康社会宏伟目标做出贡献。
注释：
1、杜乐勋等《1952-2007年中国政府卫生投入和卫生总费用核算的历史回顾和展望》2009年9月21日
http://www.chinavalue.net
3、卫生部卫生经济研究所 《2007中国卫生总费用研究报告》
参考文献：
[1] 曹勇 崔爽 李传荣等《加强公立医院收入和支出监管研究》中国卫生经济学会第九批招标研究课题 2009.1.6
[2] 于保荣 《国民基本卫生服务的支付方式研究》 HPSP 2006年度招标课题
[3] 胡 颖 《关于合理选择医疗费用支付方式的分析与思考》南京医科大学学报（社会科学版）2008年第2期p1282008年6月