去年底的时候大家似乎达成共识，我们把医改做成了药改，今年似乎颇有“拨乱反正”之势，自年初陈竺部长在全国卫生工作会议上明确提出废除“以药补医”的要求之后，无论是以浙江省为典型、全国掀起的县级公立医院改革，还是以北京、深圳为代表的三级大医院改革，都以此为着力点集中攻关。

　　更令人惊喜的是，大家都还不约而同地拐到了正确的方向上：即不是一味地依靠财政来补偿药品加成收入的损失，而是开始探索提高医疗服务价格，试图去拨动原已扭曲的医药价值链条。这在今年5月中下旬的时候，甚至让人对整盘医改都产生了乐观情绪。

　　6月26日，“微观医改”等朋友在微博上发起主题是“医院改革与药品流通”的讨论，我定神想了想，觉得前景并非那么光明，就在讨论中说出了自己的疑虑——去年我们把医改做成了药改，今年算是回归了吗？目前的县级公立医院改革中，各地纷纷提高医疗服务价格，来弥补药品收入损失。但是调价远不可能到位，更重要的是这样的改革仍未摆脱行政主导的大框架，方向不对，甚至连探路的意义都没有。请教各位如何看？

　　不言而喻我的想法是偏悲观的。紧跟着去了在杭州召开的县级公立医院改革会议。受专家和同行（他在新浪微博上，@ GuyverXCyborg）的启发，重新思考定位这一轮改革的意义：医药分开本身当然搞不彻底，比如医生凭处方权拿到的暗扣就根除不了，但是哪怕就只有给医院的那部分明折被摆到桌面上来，如何分配的问题都会触及公立医院现行体制的一系列弊端，引发进一步改革的可能性。

　　上述设想有一个必要不充分条件，就是医保的总额预付。而其奏效还有一个前提，就是医院和医生是不同的利益主体。在一系列约束之下，医生并无动力牺牲自己的回扣以降低药品和耗材费用，但医院方面则不完全如此，而表现出两种矛盾的倾向。一种是和医生趋同，不愿意控费；另一方面则因为医保总额预付的存在，及其背后有关医保定点资格授予、医院等级评选、医院领导考核等诸多行政手段的压力，对上负责的医院管理层必然会听命于此，因而产生控费的动机。

　　而这种动机和医生的诉求必然产生矛盾，原来医生的创收很简单：就是多开药，然后从医药代表那里拿回扣。现在医院为了医保总额控制达标，要限制医生开药，对医生而言，一是收入与开药量的直接关联被打破，账面工资之外的收入部分变得很不确定；二是未来能拿到多少，将更大程度地取决于医院管理层，包括考核办法乃至人际关系等，总之医院的分配并不一定能（往往是不能）保证自己原先的水平，矛盾以及改革的可能性都潜藏于此。

　　这样一来就产生两方面的问题。其一就是对医院管理的挑战，即院方应该逼医生交出多少才能应付总额预付？医生交出来的这部分地下收入又该如何在台面上分配？——在有关政策（比如全部收入中用于收入分配的比例等）的约束下，公立医院没有分配自主权，这是一个“能不能”的问题；这里又进而提出了“怎么样”的问题，而且这后一问题基本上会因为太过棘手而无解，从而更进一步证明这一改革路径之艰难。

　　另一方面的问题是，上述局面的形成有赖于医保的强势，但对于目前占绝对主导的公立医院体系而言，医保的威力并不完全来自于它是支付方，还来自于医保管理指标背后的行政权力。这样就产生了一个悖论：作为市场化手段的医保要发挥作用，还不得不依赖行政力量。这大概也可算是一种中国特色了。

　　综上所述，我对现在的破除以药养医改革又有些悲观。本来杭州会议之后，我认同了各地现行改革的意义。但摆在面前的严峻问题是：改下去必将碰到那么多棘手的问题，院长还会坚持推行改革吗？下一步的动力在哪里？

　　如果这个问题无解的话，也许就是为了启示我们：新医改必须拐上最彻底、最根本的道路，放开医疗服务市场，矫正医药价值链条，而任何拖延、苟且、折衷、权宜的改革都没戏。