2012年6月28日，美国联邦最高法院经过长时间审理最终以5：4的结果艰难通过了《患者保护和平价医疗法案》及配套法律《保健与教育协调法案》，俗称奥巴马医改法案中的关键性条款———个人强制购买医保的合宪性判决。从而为争论两年之久的医保法案之存废最终划上了句号。

　　《患者保护与平价医疗法案》是奥巴马总统于2010年3月23日签署的联邦法律。法案要求所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要支付罚款，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免。该医改法案将使目前3200万原先没有医疗保险的美国公民享受到医保，待到2014年该法律的主要条款生效后，医保覆盖率从现在的85%将上升到95%，基本实现“全民医保”。美国联邦最高法院的这一判决结束了该国作为西方世界唯一一个富有但却没有全民医保的局面。因此，6月28日联邦最高法院的最终裁定也成就了该法案成为美国在过去五十多年来改革力度最大的医保法律。

　　医改法案的主要核心内容

　　目前，在美国只有那些有工作的纳税人才有医保，而没工作或从事临时工作的人没有医保，政府只为65岁以上的老人和联邦贫困线下的穷人提供医疗保险，其他人要买商业性的医疗保险。通常情况下，保险公司只肯卖保险给那些收入高、身体健康的人，因而造成了大概5000万人没有医保的情况。2007年全年，美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要财务问题就是医疗费用过高。

　　作为医改的核心内容之一，该法案要求美国公民必须购买医疗保险，否则将面临罚款。法案同时还对私人医保行业与公共医保项目进行了改革，实施后将增加国家医疗支出，同时将减少联邦医保支出。该法案还要求保险公司不得因投保人健康状况将其拒之门外。由于美国社会对于该法案中的强制罚款及救助穷人等措施意见存在严重分歧，当该法案2009年12月在美国参议院获得通过后，全美相继有26个州提出了“医改违宪”诉讼；同时还有相关组织和个人也提起了相关诉讼，他们认为美国宪法并未赋予公权机构强制民众购买医保的权力。2011年8月中旬，位于亚特兰大的联邦第十一巡回上诉法院裁定医改法案违宪，从而使反医改阵营得以成功将此案提交联邦最高法院裁定。为此，联邦最高法院今年3月曾就医改法案进行了为期3天的听证活动。

　　该医改法案的主要目的之一就是为了扩大医保范围，使更多的美国民众能够享受到医疗补助。据美国国会预算办公室测算，目前美国尚有四千七百多万人没有医保，占美国总人口的15%，其中8成为工薪阶层。另外还有4000万美国人的医疗保障不全，两项数据合起来约占美国人口总数的三分之一。该法案生效后，到2020年，大约3200万原先没有医疗保险的美国公民将享受到医保，其中还有1700万人将加入到医疗补助计划当中。另有2200万人按照各州医疗保险可直行从私人公司购买保险。在扩大医保范围规定，最为突出的是，就青少年医保作出的保护性规定，法案禁止保险公司对19岁以下，在父母医保覆盖下有现有病症的孩子解除保险；子女在父母的保险计划下，可一直保留在保险计划当中直到26岁，其中包括不再与父母居住，不再是学生或已结婚的子女。该规定适用于很多美国家庭和公民。

　　该法案的反对者认为这一强制性要求侵犯了个人自由，违反了美国宪法。根据该法规定，2014年开始，没有购买最低医保者，将被罚。实际上大多数美国人都拥有医保，有的是雇主为其购买，或者已经获得政府医保补助。该法案主要针对千千万万没有获得医保的美国人。法案同时规定有些人可以因为宗教原因获得豁免，收入过低者也将获得豁免，现役军人、非法移民和在押囚犯也将获得豁免。此外，对于那些没有为雇员购买最低医保的雇主也将被罚。

　　对于购买保险者，法案提供了两种类型的补助，第一种是医保金积分方式；第二种是通过减少医疗联合付款的额度。根据联邦最高法院的判决，各州可自行决定是否加入医疗补助扩大计划，这样一来，很多收入在联邦贫困线1.33倍以下者将被迫选择医疗补助，而不是通过医疗补助计划获得保险。此外，该医保法案中的抵免税收规定，在医保费上小企业会获得更多减免优惠。

　　医改法案实施后的主要影响

　　待该法案于2014年正式实施后，美国的医生、医院、制药厂、保险公司和大大小小的雇主都将感受到不同程度冲击。因为新规是以前所没有的。比如，所有保险公司无论保险人健康状况如何、患者的既往和现有病史如何，以及医疗开销可能很大者，都不应该拒绝为其提供保险。老年人享受免费体检。年长人士的保险成本不能高于年轻人的3倍。保险公司必须给女性提供避孕药具和计划生育手术的保险。要求涉及食品销售的自动售货机及连锁餐饮企业对食物进行营养标识。

　　该医保法案实施后必定会提高美国的医疗成本，为此，该法案规定从2018年以后将开始征收一项重税，届时，这种特别的医保金将达到每人1.2万美元，而家庭则为2.75万美元。除此外，一些成本将由医药公司、医疗设备公司来承担，但是更多的是由个人及家庭来承担。任何事情都是有两面性的，该法案也是如此。法案通过后将扩大保险范围，新增3200万人受益，但同样也会增加美国联邦及地方的医保系统负担。从短期角度来看，在当前美国财政非常困难的情况下，医保体系难以为济的状况必会更加严峻。此外，医改方案对富人来说也是不利的，因为增加的负担最后需要通过对富人增税来进行补偿。例如：法案规定，在未来将对家庭收入超过25万美元的联邦医保税将上升0.9%，对更高收入者该比率将达到3.8%。

　　最后，值得探讨的是，该法案中的最大争论点：政府强制公民购买医保否则要受罚。该新规之所以引起朝野内外纷争不断，是因为在很多美国人看来，以罚款方式强迫人人投保的做法，是对个人选择权的剥夺，即便参加医保是件好事，并且医改新方案也许会改善人们的医保条件，但从本质上来看，政府强行医保的做法却是违背市场规律的，政府介入得越多，问题就会越大。尽管在联邦最高法院裁决作出后不久，奥巴马总统发表讲话称，最高法院裁决医改法案大部分核心内容不违宪，是“美国人民的胜利”；该裁定再次宣示，在这个全球最富裕的国度里，不应出现因一场病或一起事故而发生倾家荡产的悲剧。尽管该法案值得称道的地方很多，但对于联邦最高法院的终裁，异议人士不在少数，美国加图研究所长期从事宪法学研究的伊利亚·夏皮罗教授指出：“最高法院将强制医保解释为政府的税收行为，这个裁定从根本上忽略了宪法，将其作为一种新的制度来售卖……把该强制行为解释成符合宪法，忽略了宪法如何保护自由的基本准则”。