中国卫生发展研究的历史回顾
世界卫生组织人人健康全球战略和中国卫生发展研究会
第一部分 国家卫生发展管理程序讲习班
邓小平说，发展是硬道理；胡锦涛主席提倡科学发展观。卫生发展也不例外。
中国的卫生发展作为一门科学来研究，可以追索到1981年8月世界卫生组织和中国卫生部在四川成都华西医科大学院内举办的历时二个月的《国家第一届卫生发展管理程序讲习班》。世界卫生组织派来以陈助理总干事为首的专家组主持会议。我国卫生部派出科学教育司、计划财务司领导许文博司更生出任讲习班班长和临时党支部书记。负责会务的是卫生部科教司干部陈宪松和华西医科大学办公室主任。学员来自各省市计财处处长，六所医科大学公共卫生学院。下附在成都举行的中国卫生发展管理程序讲习班师生合影：
图1 国家卫生发展管理程序讲习班师生合影
图上2排右起第3人是许文博，第7人是卫生部副部长季忠权，第人是世界卫生组织陈助理总干事，第12人是司更生，第14人是陈宪松。本文作者杜乐勋在第3排右起第4人。其它与我在研究卫生发展时交往较多的有第1排右起第6人卫生部统计处章恩美；第10人哈尔滨医科大学王淑玉；第12人是湖北省卫生厅王斌。第4排右起第3人华西医科大学戴志澄；第4人苏州地区卫生局周寿棋。第5排右起第2人黑龙江省卫生厅董云志；第3人哈尔滨医科大学董情；第6人是黑龙江省卫生厅陆忠。
卫生发展管理程序讲习班主要讲师是世界卫生组织派遣的专家，讲授题目有《2000年人人健康全球发展战略》《初级卫生保健》《卫生发展管理程序》《概略卫生规划》《详细卫生规划》《卫生规划指标》《卫生规划预算》《卫生发展系统分析》。此外请华西医科大学卫生系教师讲《流行病学》《卫生统计学》请同济医科大学梁浩材讲《社会医学》请作者讲《卫生经济学》。后来，因为哈佛大学华裔教授萧庆伦来上海讲学，会议主办单位特约他来成都讲授《成本效益分析》。会务组陈宪松和作者商量是否可以把我的授课时间让给萧庆伦？我当然没有意见，就是希望允许我提前离会几天。那当然也没有问题。大学教师除听课外对其它学员还有辅导责任。会议商定讲习班结束后要做《家庭作业》。黑龙江、陕西、四川、广州四省卫生厅负责各选择一个县在各省医科大学教师帮助下按照教学内容要求，对该县进行形势系统分析在此基础上编制该县的《概略卫生规划》。预定在1982年7月到黑龙江哈尔滨医科大学举行第二次《全国卫生发展管理程序讲习班》。
黑龙江省任务艰巨，不仅要下基层调查还要做会务准备，主要是负责外籍教师的讲义和参考读物的翻译。但是，我们条件优越。出席讲习班学习的陆忠同志当时是卫生厅厅长，是他主动承担此重任。哈尔滨医科大学派出作者和董情等4位教师参加讲习班。董云志也是北京医科大学卫生系本科毕业在卫生防疫站工作多年，去阿城调查没有问题。英语教师不成问题，问题是文献书面翻译需要有专业知识，只好由作者承担此任。
图2 第二次《全国卫生发展管理程序讲习班》会务组合影
右起第1人是哈医大赵世斌第2人是哈医大副校长张志成，第6人哈医大副校长张守业，第8人杜乐勋，第9人卫生部计财司王玉洵。
会议按期举行，学员大规模增加。从40人增加到100人，黑龙江省厅又派来约200人旁听。大部分人没有听过第一次会议的课程，于是又要系统补课，还要举行家庭作业的评价，还要讲授新内容。时间却只有两周。会议决定明年在武汉举行第3次讲习班给新学员补课。不客气的说，家庭作业的评价黑龙江第一。董情笑了，我可苦了。今年的家庭作业是在课堂上做规划预算。案例是外国专家老师设计的。我们以为学员大多数是计财处长，做预算有什么难的。可是这个案例把我们的会计师们难住了。原来这里的公式不是《机构床位人员经费》；而是形势分析制定规划目标，根据规划目标制定实施规划的策略，根据目标和策略制定预算。就是说目标策略规划预算，目标就是计划，策略就是规划，于是预算公式就是《计划规划预算系统》。说句不客气的话，世界卫生组织讲课专家的这个大作业就只把我讲明白了。讲课专家说，这次的作业不成功，明年第三次讲习班分两处办，一部分人去武汉补区域规划的课，一部分人特别是计财处长去北京补规划预算的课，杜乐勋必须去北京帮我领导学员做规划预算的大作业。
今天回想起来这位世界卫生组织讲课专家首先假设我们的计划财务官员熟悉什么是规划预算，他的教学任务是如何在卫生领域运用规划预算方法实现卫生规划的目的。可惜他不知道我国当时没有确定走市场经济道路，我们的卫生计划财务官员既不熟悉一般规划预算制度，又不认为在有计划的商品经济中需要实行规划预算制度。
到了1983年，按照世界卫生组织讲课专家的意见，我参与主持了由世界卫生组织和中国卫生部在北京医科大学举办的《区域卫生规划预算讲习班》。世界卫生组织讲课专家是WHO方代表，作者被指定为中方代表。共同主持此次《区域卫生规划预算讲习班》。参加学习的有卫生部各管理干部培训中心的教师和部分省市卫生厅局计划财务处长。根据上次哈尔滨的经验教训，我们从北京外语学院请了英语同声翻译。在教学任务的推动下作者潜心修习了规划预算制度的理论和麦克拉马拉利用财政预算资金运用规划预算方法完成阿波罗登月规划和制造核潜艇的故事。这次讲习班师生共同完成了在哈尔滨没有完成的大作业。我们终于明白什么是规划预算（中国人称其为项目管理），明白了在中国如何利用政府预算或世界银行贷款实现卫生规划项目的方法学。特别是我，明白了在中国做项目，需要运用成本效果效益的卫生经济评价方法，需要学会在国际上已经实施的卫生访问调查方法，需要调查测算卫生总费用。特别需要了解什么叫做“钓鱼”用鱼饵让鱼自己咬钩。用经济学语言就是要充分发掘项目单位的资源潜力，发现沉没成本，减少机会成本。
图3 国家卫生规划预算讲习会开学典礼
图3 第1排右起第5人是司更生，第6人是WHO讲课专家，第7人是许文博，第9人是北京医科大学党委书记彭瑞聪；第10人是陈宪松，第11人是杜乐勋。
2008年作者十分荣幸被评定为1978-2008中国百强培训师。作者1978年被省卫生厅推上医院经济管理的讲台，1980年作者被卫生部计划财务司推上了卫生经济学的讲台，1982年我被卫生部科教司和黑龙江省吉林省卫生厅推上卫生发展管理程序讲习班的讲台，黑龙江为了普及卫生发展管理程序的基本知识在1982年年内举办了6届卫生发展管理程序讲习班。杜乐勋、董情、王淑玉、董云志等在陆忠厅长领导下培训了数以百计的卫生管理干部。
图4 黑龙江省卫生发展管理讲习班第6期全体合影
第二排右起第8人董云志，第10人董情，第11人陆忠，第12人杜乐勋，
卫生发展研究回顾第二章 区域卫生发展规划试点项目设计及预算核定
纪念曾经与我一起为中国卫生发展而努力的同志与朋友
在哈尔滨讲习班期间，卫生部陈宪松带来另外一个任务，就是要在哈尔滨医科大学替卫生部建立第一家卫生管理干部培训中心。建议哈尔滨医科大学出一位副校长任培训中心主任，卫生系出一位副主任担任培训中心副主任。争取省编委给编制，经费由卫生部支付。1083年开始招生，先办管理干部专修科，逐步提高办本科。
学校决定调我去卫生管理干部培训中心任教，组建卫生经济学教研室。1984年对管理专修科第一期学员（戏称是卫生管理专业黄埔一期）系统讲授卫生经济学。卫生部计划财务司委托我校在卫生经济学教研室指导下于1984年举办一期卫生经济管理班。1085年夏，管理专修科第一期毕业，几乎同时，卫生经济管理班进修一年结业。经过努力，上海医科大学、同济医科大学、北京医科大学、华西医科大学、西安医科大学也组建卫生管理干部培训中心，于1984年开始招收管理干部专修科学员，因为我校已经先后两次讲授卫生经济学，卫生部科教司决定1986年在哈尔滨医科大学举办一次卫生经济师资进修班。要求参加进修的教师在离校前用一个星期时间编写一份卫生经济学教学大纲报卫生部科教司。进修的教师在完成大纲编写任务后提出建议在哈尔滨医科大学主持下协作编写卫生经济学教材。此建议得到卫生部科教司批准同时支付部分编书经费。学校安排管理干部专修科学员在1984年冬和85年春天实习4个月，卫生经济班学员在85年也实习4个月。1984年冬管理干部专修科一期全体学员去黑龙江宁安县实习《医疗服务家庭访问调查》，王恩海、邵国富负责带队，杜乐勋、王淑玉、杜英负责指导。85年春天管理干部专修科一期部分学员去北京通县实习《医疗服务家庭访问调查》杜乐勋、赵郁馨负责指导。
1985年世界银行对中国卫生部贷款支持建立卫生统计信息中心，同时要求卫生统计信息中心进行卫生人力发展研究。卫生统计信息中心委托吉林省卫生厅和江苏省卫生厅作为现场进行研究。为了解决调查研究方法问题，卫生统计信息中心主任田美邀请卫生部计财司统计处饶克勤、上海医大龚幼龙、哈医大杜乐勋参与设计和方法学指导。大家协商决定从需求、拥有量、和供给三方面进行模型设计。饶负责需求设计，杜负责拥有量设计，龚负责人力培训设计。杜乐勋在助教房耘耘的帮助下把三个模型都试设计出来了。在报告设计结果时，饶克勤出国进修不能到会。我委托房耘耘把我们设计的需求模型和拥有量模型在会上做报告，小房一炮打响。
我在此地不厌其烦地大写特写我在1983年到1986年的教学科研经历是为我从1987年以后迎接的巨大挑战写下伏笔。古人云，临阵磨枪，不快也光。兵马未动，粮草先行。我就要打大仗了，我在磨刀枪，在运军粮呢！
1987年我们到山西开会，会议结束会议主办单位带我们去五台山拜佛。卫生经济学会的朋友还想去大同。计财司司长何鸿明指着蔡仁华、周采铭和杜乐勋说，你们会后那也不能去，跟我坐飞机回北京有任务。什么任务？他不说，我们也就不问了。到了北京住下，第二天我仨去何鸿明办公室，见还有一个小伙子个头不高很精神，介绍一下是卫生部贷款办项目处处长刘培龙。此人法国留学，但是，英语特好。当时贷款办属双重领导，计财司何鸿明和国合司刘锡荣两人负责，所以何鸿明牵头找我们。刘培龙介绍情况。他说世界银行准备对中国进行第二次考察。需要请懂卫生经济学的教师处长做临时顾问。需要面试。可以用汉语回答。具体做什么事情，他们会跟你们面谈。你同意就做，不同意也可以不做。除我们三位教师外还有山东卫生厅计财处王传鼎，他今天没有到达。计财司何鸿明交待，你们大胆接受任务，需要数据资料，计财司负责提供。
在刘培龙的带领下，我们来到世界银行驻京办事处。面试是分别进行的，签约也是分别进行。我按照程序经过面试洽谈签约三步骤。他们是否走完三步骤我不得而知，以后也不问。我的任务是替世界银行撰写专题报告，题目是“中国卫生资源的动员和效率”。世界银行给出撰写内容要求，完成时间。大约2个月交出初稿。我回到计财司回报签约情况任务情况。何鸿明指示我需要帮助找小刘（计财司计划处有大刘小刘，小刘就是刘新明，山东大学经济学系毕业）。我按时完成报告初稿撰写任务，去世界银行驻华办事处时，刘新明刘培龙与我一起前往，刘新明提供数据，他不去不行，刘培龙是业务对口单位，他兼任英语翻译。接受初稿的是世界银行临时顾问，英籍俄罗斯人，尼古拉?泼里斯克特。他曾经参加世界银行对华第一次考察，帮助世界银行测算了中国1981年卫生总费用。我们提交报告初稿，他提了一些问题，我和刘新明做了回答，我问他，我这么测算，方法如何？他回答，如果是我，也这么测算。大家笑笑。这就是说，大概没有问题了。最后他说，我也是临时顾问，项目负责人是彭加纳，他可能会找你们谈。
按照彭加纳的约定，我们上述三人又来到世界银行驻华办事处。彭加纳接待我们，他十分客气。他说，你测算了1980,1981,1985三年的卫生总费用，我运用你的方法，让中国财政部替我收集数据，逐年测算了1970到1985年中国卫生总费用。你看数据表格，你有什么意见？你对我的分析判断政策建议有什么意见？我说，你的数据不是我们算的，准确性精确性现在我无法判断，等我们回去亲自测算后才能回答。你的分析判断政策建议，我有所保留，不敢苟同。我们认为中国政府对卫生工作十分重视，政府投入不断增加。我认为不能得出中国政府对卫生工作不够重视的判断。刘新明也赞同我的意见。刘培龙作为翻译没有发言。我们约定对此问题以后再讨论。会谈气氛和谐。
后来，刘培龙约我见面，告诉我，世界银行对我的工作表示满意，我的临时顾问责任到此结束。但是，卫生部要你参加世界银行中国卫生部门第三次项目的中方专家组。这个项目要在中国选择三个中等城市进行《区域卫生发展规划》试点。卫生部的邀请通知我们会直接发给你们学校，一切费用卫生部负责。你们学校接到通知同意后会通知你。哈尔滨医科大学自然同意我参加。于是我作为项目中方专家组成员参加了卫生部第三项目立项前的准备工作。第一项任务就是各地项目官员的培训。三个地区就是金华九江和宝鸡。按照卫生部贷款办要求他们成立了贷款项目处，项目处按照卫生部指示起草了项目建议书。刘培龙把这些建议书送给世界银行贷款项目负责人彭加纳。彭加纳说这些建议书都不行，项目官员需要培训。刘培龙请彭加纳推荐培训教师。彭说，你们哈尔滨大学刚刚做过卫生规划，他们有师资。那时候还没有哈尔滨大学，只有哈尔滨医科大学刚刚做过《卫生概略规划》。我们按照卫生厅要求辅导全省各县都分别制定了县域卫生概略规划。刘培龙让我回哈请示学校同意，提出项目官员培训计划的建议书。我回去请示学校同意后，与当时我校卫生部管理干部培训中心副主任赵有业一起起草了项目官员培训计划的建议书。一起去北京卫生部贷款办刘培龙处汇报。刘基本同意我们的建议。我们建议培训会就在哈医大卫生系大教室举行，各地区省厅市局派人，相关部门财政计委人事派人，一个地区人数不要超过20人。后来，挤进一个苏州市。他们说，他们参加会议的一切费用自理。他们自愿做不要贷款的项目对照组。加上教师人数不超过80人。会议内容分四部分：领导讲话；理论方法；卫生政策；布置作业。
理论方法部分主要由董情和杨瑞璋负责讲授。主要讲系统分析概略规划和卫生信息系统。卫生部预防医学科学院派来专家一人原定金水高，来的是严迪英讲卫生部疾病监测点。上海医科大学龚幼龙讲卫生服务访问调查方法。卫生政策由卫生部有关司局领导讲。作业就是布置各地编写概略规划的具体要求。刘培龙和我负责布置。要进行三地区卫生发展形势的系统分析，提出规划期发展目标，设计实现规划目标的具体措施。要求收集地区健康指标。如期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率、主要传染病报告发病率、住院病人疾病死亡原因顺位。等。要进行家庭健康访问调查测算两周患病率、两周就诊率、住院率。要提供卫生常规统计数据，计划财务数据。国民经济统计年报数据。三个月后北京评价验收。领导讲话有省厅王崇一厅长。学校隋勇起副校长，卫生部外事司（现在是国合司）刘锡荣司长，贷款办副主任刘培龙。
三个月后我们到达北京医科大学，会议就在那里开。贷款办请来许多专家，请他们发表意见。九江金华的人说，没有准备好，宝鸡陕西大汉痛快，他们先讲。从形势系统分析到规划目标，指标最后讲实施的措施和政策。会议闷了10分钟，开始有人举手发言。发言人开门见山，一点不留情面。发言的嗓门越来越大。把宝鸡的规划建议书批得一无是处。要吃饭了暂时休会。第二天竟然没有几个专家来会场。我们自己开会讨论。我看大家灰溜溜的。都不说话。我先说。我说，大家归纳一下昨天专家都提了什么意见？对健康目标提不同意见了吗？提补充意见了吗？大家看笔记，竟然发现没有不同意见，有一些补充意见，可以参考。措施如何？发现没有否定意见，只有补充意见，再就是担心我们做不到，可行性有怀疑。就有一条意见是防疫司戴志澄提的。他不同意我们在形势分析中提出我国已经进入第二次卫生革命阶段。他的理由十分充分。符合各地实际。他的修改意见十分妥当，叫做“第二次卫生革命的问题已经出现，但是，第一次卫生革命的问题依然大量存在。”宝鸡的同志说，他们也赞成戴司长的意见，问题是世界银行专家的意见是我国已经进入第二次卫生革命阶段。刘培龙的意见是这个意见我们可以向世界银行专家彭加纳反映。经过这么梳理后，我们大家一致认为我们的规划建议书大体上没有问题了。就是一些具体问题。比如婴儿死亡率、孕产妇死亡率取什么机构测算的结果。大家意见取疾病监测点的数据，如果没有监测点，取妇幼的数据。看来妇幼卫生工作在确定健康目标上意义重大。
世界银行专家彭加纳带领一批外国专家来了。主要有原澳大利亚卫生部长克里斯特，他们对我们做概略规划的工作基本满意，对戴司长的意见他认为去现场看看再说。于是卫生部贷款办的同志，我们中方专家组的同志随同世界银行专家团组一起下规划现场。卫生部世界银行贷款第三个项目（简称卫生三项目）中方专家组有卫生部医政司城市处于宗河、哈尔滨医科大学杜乐勋、卫生部急救中心李宗浩、北京医科大学陈培元、医政司康复处窦民择、医学教育司史以庆。第一站是浙江杭州与金华。
我接触留有深刻印象的有三件事。第一件，就是彭加纳要我估算金华市卫生总费用。他先是让金华卫生局报告金华卫生总费用。金华卫生局给出金华卫生事业费数据，彭加纳说这里没有医疗费，金华给出公费医疗费，他们知道还有劳保医疗费合作医疗费，但是他们不掌握具体数据。彭加纳问家庭医疗费用负担，他们只有个别案例没有总数。彭加纳很丧气问我怎么办？怎么才能求出卫生总费用？我说要做调查，要培养调查员，调查数据还要综合平衡，问我要多少时间？我说要10天或两个星期。他说那不行，没有卫生总费用数据我怎么才能够充分发挥地方潜力使规划贷款发挥最大效益？他的这句话使我恍然大悟。世界卫生组织专家带领我们做规划预算大作业是沙盘作业，彭加纳做贷款项目预算要动真刀真枪。国民生产总值、卫生总费用、卫生事业费都包含贷款项目的沉没成本。这是贷款项目必须充分利用的，利用它们就能够使贷款经费的投入发挥最大效益。我说你让卫生局计财科配合我收集数据和参数，我们现场考察仨省会仨城市回到北京时我给你金华总费用数据并作比较分析。他说要仨城市总费用数据，我说你离开北京回国前我给你。不过，我的估计测算比较粗，而且来不及征求地方政府意见，你不能公开发表。他说你算你的，我要公开利用我会征求地方政府意见。我说，我现在不是世界银行临时顾问了。我是中方专家组，我把结果数据交给刘培龙，他审核并征求地方同意后给你。他表示同意。第二件，是浙江医科大学党委书记郑树跟我与卫生部贷款办丛汇泉俩的一席谈话。郑树不仅是校党委书记，她还是省人大主任。我们借用浙江医科大学会议室征求省属机构对贷款项目的意见，郑树让学校项目办人员请我们到学校小会议室她要接见我们，她问，你们卫生部贷款办为什么不同意我们报的项目申请?我答，原来各地报的项目都退回重新编写。现在世界银行下来考察，主要是解决概略规划问题还没有到评估具体项目比如继续教育项目的时候。丛汇泉是部贷款办项目处负责人，初生的牛犊不怕虎。他说，你们学校不是项目单位，而是项目外援单位。只有项目单位的任务确定，最后才能讨论确定你们项目外援单位的任务和预算。郑树十分聪明，她马上说，我知道了，同时批评她的项目办主任，你没有跟我说清楚。这里讲了项目预算的一个基本程序，就是形势分析—目标选择—决定政策—决定策略—决定任务活动—资源分配（机构床位人员）—确定经费。用邓小平主席的话，就是不论白猫黑猫，逮住耗子就是好猫。而我国计划经济传统预算的公式就是从编制开始—机构—床位—人员—经费—任务—目标。用猫论表达，就是酒足饭饱白胖白胖的大猫不论是否会逮住耗子都是好猫。公立医院只要按照机构床位人员经费的公式补偿得足足的，修得富丽堂皇的，院长都是高干，医师都是博士，待遇高高的，不论是否能够减轻病人负担花钱省治好病就都是好医院。现在政府改革财政体制，取消机构预算，实行部门预算。以部门发展目标规划预算，而不以机构自身发展目标规划预算，鼓励需方投入。就是要和谐地走向项目规划预算道路。不论公立私立，只要是花钱省治好病减轻病人疾病负担的医院就是好医院。第三件，是金华市提出要新建市立第二所三级综合医院问题。世界银行专家不支持金华市政府的这个意见。他们认为按照金华市卫生服务调查提供的数据，金华市卫生服务需求支付能力和卫生服务资源的拥有量及其卫生服务提供能力已经基本平衡。金华卫生部门认为，新建第二人民医院是政府已经决定的事情，即使没有世界银行贷款，我们也有投资能力。世界银行专家意见，如果你们坚持要新建，那么我们要考虑是否选择金华市为区域卫生规划试点单位的问题。经过协商，大家同意世界银行专家关于卫生资源配置的基本原则，在现有卫生服务需求支付能力条件下，暂缓新建第二人民医院。随着卫生服务支付能力的提高，不排除在今后适当时候再议。这场讨论第一次提出了区域卫生规划资源配置的基本原则问题。以及以卫生服务需求支付能力和卫生服务资源的拥有量及其卫生服务提供能力平衡作为设计区域卫生规划资源配置的基本原则。以卫生服务调查方法作为衡量评价需求资源是否平衡的手段。金华有人建议在金华第一医院修直升飞机停机坪，这个建议可能是北京急救中心李宗浩鼓动的。
项目设计的调查研究第二站是江西南昌和九江市。
南昌市的活动没有留下深刻印象，除了收集总费用数据外，我的注意力集中到八一南昌起义历史的参观了，从南昌经庐山共青城去九江就更不用说了，九江的调查印象深刻的有三件事，第一，彭加纳极力主张只有一墙之隔的九江市医院和九江医专附属医院合并；建议市中医院也和市医院合并。他认为你们的中医院实际上是西医院。第二，他批评市卫生防疫站实行收费服务，说你们自称是社会主义，这是社会主义吗？第三，他对九江血吸虫病、结核病印象深刻，对村卫生室乡村医生水平低印象深刻，对妇幼所向妇产医院发展很有不同意见。他开始思考戴志澄司长的判断。这为他以后设计中国贷款项目写下伏笔。农村卫生人力项目、结核病项目、血吸虫病项目、妇幼项目陆续立项实施。
我们的下一站是陕西的西安宝鸡。我们这个考察团大约20人在南昌机场候机。从上午等到下午，飞机一直不来。没有办法我们改乘去北京的航班，然后由北京乘去西安的航班。在候机时李忠浩吹牛说他可以调北京急救中心的直升机，随着我国力增强，在救灾时，直升机已经开始发挥作用。医政司于宗和对世界银行贷款专家关于三级医院合理配置问题大发议论，十分赞赏。他说回去在医政司建议进行三级医院评审。大家七嘴八舌议论，认为不同级别医院收费标准也要拉开档次，设备配置也要有所差别，于是提出区域医疗设备配置标准问题。本来是一个很好的建议，可是后来卫生部实施起来问题很多。后遗症十分严重。区域卫生发展研究发现我国医疗资源和医疗服务配置的倒三角。三级医院盲目大发展，基层社区卫生服务薄弱落后。
在西安宝鸡，世界银行专家关心地方病，如大骨节病、氟中毒。他们在事实面前承认戴志澄的判断是正确的。项目投入向有关方面倾斜。在西安宝鸡，世界银行专家好像很满意，也许是宝鸡的资源配置比较合理，也许他们会待客，没有说呛肺管的话。因为他们也跟考察团一起走了杭州金华南昌九江，知道哪些话该说，那些话不该说。哪些意见说了有用，哪些话说了也没有用。
我随团回到北京在协和医院宾馆猫了一个星期，测算了金华九江宝鸡三城市的卫生总费用交给刘培龙转交彭加纳，测算结果在中国社会医学杂志以刘培龙杜乐勋的名义发表，收编于我署名专著《卫生发展研究》，北京科学技术出版社。
卫生发展研究回顾第二章续 综合卫生发展项目指导意见建议书预算核定和世行评估
难忘的1987-1988年
在我从事卫生发展研究的历史上1987-1988年真可以说是终生难忘的一年。这一年我追随世界银行专家，协助卫生部世界银行贷款办公室从事世界银行贷款第三个项目《区域卫生发展规划》的项目准备和接受世界银行评估。与此同时出席在北京远望楼由卫生部承办有社会学家费孝通经济学家于光远牵头举办的卫生发展研讨会。会后，卫生部决定成立卫生部政策与管理研究专家委员会，本人十分荣幸受聘担任卫生部政策与管理研究专家委员会首届委员。先后多次参加专家委员会课题成果报告会，十分荣幸多次以会议正式代表身份出席卫生部厅局长全国卫生工作会议，并与全体代表一起在中南海怀仁堂前受国务院李鹏总理接见留影。1996年我十分荣幸列席中共中央、国务院在北京举行的全国卫生大会，以后连任三届委员后，于2001年退出，获专家委员会荣誉证书。在贷款项目准备阶段，本人十分荣幸作为中国卫生部医疗保险考察代表团成员访问美利坚共和国先去洛杉矶兰德公司以访问学者身份接受培训，聆听了世界卫生经济学泰斗纽豪斯教授讲学，受益匪浅。闲话少叙言归正传。
上回说到我们随世界银行考察团从西安回到北京，我用一个星期的时间估算了项目三地区卫生总费用交给卫生部贷款办刘培龙经过卫生部审核同意后交给世界银行专家彭加纳。彭加纳在离开北京回华盛顿去之前给卫生部贷款办一个备忘录，要求我们继续做好项目准备工作于1988年11月接受世界银行评估。备忘录提出世界银行专家对我国综合性卫生发展项目的指导意见，要求我们依据这个指导意见从中国实际出发请中国各领域专家写出中国卫生部对综合性区域卫生发展项目的指导意见初稿，这个指导意见初稿在听取世界银行专家意见修改定稿后报请中国政府有关部委同意后，三个项目地区根据这个卫生部指导意见提出综合卫生发展各领域项目报告书，依据项目报告书提出预算由世界银行专家核定。我的任务首先是陪同贷款办项目处负责人丛汇泉在听取并记录各领域专家对该领域必须开展的活动及其内容步骤资源需要的指导意见最后加以汇总形成文件。丛汇泉是北京医科大学卫生管理第一期毕业生，入学前是北京某公司医院门诊部主任。在刘培龙升任贷款办主任后负责贷款办项目处负责人，外语水平业务水平和工作能力不错。与我以师生关系相处，言听计从。贷款办项目处听取各领域专家指导意见的会议是在北京中医药大学会议室举行。各领域专家走马灯似的来一些走一些。丛和我及三地区项目处官员自始自终参加。并且在各领域专家发表指导意见离开后按照记录和记忆分工撰写指导意见文件初稿。1988年6月底至7月中旬中国卫生部医疗保险考察团由刘培龙领队，贷款办丛汇泉参加，世界银行中国卫生第二个项目《农村健康保险》试点工作组主要负责人四川省卫生厅副厅长任长方，试点课题组主要负责人华西医科大学科研处处长罗德纯，世界银行中国卫生第三个项目《区域卫生规划》专家组成员杜乐勋，以及卫生部医政司官员张朝阳等六人组成。首先，到兰德公司接受培训，聆听了世界卫生经济学泰斗纽豪斯教授讲学，然后，在兰德公司健康保险课题组专家的精心策划下考察了美国蓝盾蓝十字保险公司及其下属分公司，三藩市美国国立加州大学和伯克利加州大学伯克利分校，访问了美籍华人胡德伟教授。参观访问了华盛顿世界银行总部会见了世界银行专家彭加纳。访问了美国医院协会和医师协会。以中国政府健康保险考察团名义访问美国国会及政府健康福利部，考察团路过纽约，去了华尔街。然后去芝加哥访问见到满街都是黑人。从芝加哥去加拿大首都多伦多，以中国政府代表团名义访问加拿大健康部，访问了一家医院，一个市卫生局，三所大学，包括多伦多大学，温哥华大学等，在温哥华坐海轮游大海峡。然后从温哥华飞北京回国。
回到哈尔滨不久，7月23日就接到卫生部贷款办通知我9月6日-至16日世界银行第三个贷款项目预评估代表团专家克里斯特及杨玛丽将到中国杭州对项目准备进行预评估。审议我卫生部综合卫生项目指导原则，各地区各领域项目报告书及项目预算，审议要确定是否有条件在11月举行世界银行正式评估。
前面说过，贷款办项目处丛汇泉和我以及三省项目官员在北京中医药大学已经汇总了一份综合卫生项目领域指导原则初稿，让三地区项目官员回去准备各自各领域的项目报告书。丛汇泉和我去了美国加拿大考察健康保险7月中旬才回国。各省各领域的项目报告书和预算做得怎么样？我们不知道。需要开会听取各省汇报。丛汇泉王八蛋在他随团考察西欧时在意大利回国前叛逃了。卫生部贷款办项目处来了一个新处长周纪安，由他主持要我参加到西安听取三省汇报各省各领域的项目报告书和预算。同一时间卫生部专家委员会秘书长蔡仁华要我们去四川九寨沟开会。周纪安说丛汇泉跑了你不来不行；九寨沟会议召集人周彩铭说，你有任务不来不行。丛汇泉跑了西安的汇报会我的确不去不行，我只好派赵郁馨代表我去九寨沟开会领任务。周纪安和我马不停蹄从北京飞西安从西安飞杭州。在西安，各领域报告书审议基本成熟，预算还需要调整修改。但是，时间来不及了。决定到杭州听取世界银行专家意见后一起修改。在杭州我倒自由了。世界银行对各领域指导原则的意见有各领域专家听取解释和讨论，世界银行专家对各领域项目报告书的意见有各省项目官员听取和讨论。报告书要做什么修改，预算就做什么修改。周纪安不像丛汇泉，也不像刘培龙，我有自知之明。少说为佳，就是在会议期间打瞌睡，休息，看西湖夜景。做预算我培养了几个助手。浙江省项目办刘谷棕，金华市财务科颜某，宝鸡市财务科王彦。九江市医政科长也很能干。关于各地预算总额，彭加纳就是不说控制数字，我们谁也不敢说控制数字，我做了一个分析，项目经费总额3000万美元，三一三十一，扣去中央项目，你们自己照量办。各地项目官员9月16日回去从9月16日到12月1日，大约还有75天。按照西安会议、杭州会议大家提的修改意见，主要是世界银行专家的意见修改卫生部项目指导原则初稿、修改各领域项目报告书，修改预算表、
原定世界银行评估会议是11月召开，结果改在12月1日—15日在北京医科大学科学报告厅举行。我的任务一个是参与讨论项目总的指导原则和A领域加强规划与管理能力项目指导原则。这个任务比较简单，花的时间精力不多。第二个任务艰巨。就是和世界银行专家杨玛丽一起审核项目各领域的预算表。预算表是计算机文件，在计算机上没有办法修改，我让各地区项目官员把它用A4纸打出来。所有的预算表打出来放在我宿舍里从地平面一直堆到天花板。我必须一张一张看。这些预算表我在西安看过，提过修改意见，在杭州，主要是世界银行专家提意见，9月16日以后各地拿回去修改，现在是修改后的预算表，丑媳妇要见公婆了。我不能让它出大漏洞。
我日以继夜看预算表，参加三地区评估完了，接下去还要评估中央项目，我以为中央项目我没有事情，我就休息了，实在太困了，在宿舍蒙头大睡。睡了多久我记不得了，被人叫醒了，叫醒我的人说，刘培龙和彭加纳让我马上去会场。说要讨论我的项目。怎么还有我的项目？
去了才知道，彭加纳要在卫生部中央项目里立项测算项目地区卫生总费用。要我负责牵头实施此项目。刘培龙完全同意，我自然也十分高兴。彭加纳让我马上写项目建议书。我问刘培龙，项目单位怎么写？哈尔滨医科大学不是卫生部直属院校，卫生部卫生经济研究所尚未成立，有一个卫生经济学会，可是我和他的秘书处关系不融洽。当时有一个卫生部卫生统计研究室，主任是田美，我们过去合作做卫生人力研究，关系密切。田美退休来了陈育德，我们相处和睦，我提议由卫生部统计信息中心做项目单位，我不能做项目负责人，就叫项目总顾问吧。这个项目做了7年，测算了1989-1996年项目地区卫生总费用。
彭加纳带领的专家组评估了我们的项目准备结果，回华盛顿世界银行总部汇报，不久项目正式立项。
附件：综合性区域卫生发展项目政策指导原则
卫生部：1989年2月16日
刊于杜乐勋著：卫生发展研究
北京科学技术出版社1990年7月第一版
经卫生部贷款办主任刘培龙同意在此书以附件形式发表。刘培龙在本文发表时写下如下按语：
按：
“综合性区域卫生发展项目政策指导原则"是为指导世界银行在中国的第三个卫生贷款项目——“中国综合性区域卫生发展项目"的准备与实施而制定的原则。本指导原则由卫生部国外贷款办公室组织卫生部有关业务局、国内有关专家起草而成，并吸取了国外专家的意见。1 9 8 9年2月16日，由卫生部正式下达陕西、浙江、江西三省政府在宝鸡、金华，九江三项目地区试行。在项目实施过程中，指导原则将进一步修改、完善，以期前后形成一个可供全国其它地区参考的有益的文件．
刘培龙
卫生发展研究第三部分 中国卫生发展研究会和区域卫生发展协作组
如果说，区域卫生发展规划的试点，是世界银行和中国政府合作，把世界卫生组织提出的卫生发展思想在中国付诸实施的政府行为，那么，中国卫生发展研究会则是中国各界关心卫生发展的人士，在中国政府的支持下，采取学术研究和地区间，部门间协作联合的方法，推进中国卫生发展新思想，新战略的有组织的活动。
中国卫生发展研究会的发起，可以从1987年在北京远望楼宾馆举行的中国卫生发展研讨会说起。发起这次研讨会的学术权威是社会学家费孝通，经济学家于光远。有他们发起，代表承办单位的卫生部出席主持会议的是当时的现任卫生部长崔月犁。人民日报社，健康报社都派社长和大牌记者参加。健康报社长丁有和出席。出席本次研讨会的许多专家教授，成为不久由崔月犁发起成立的卫生部政策与管理研究专家委员会委员，崔月犁亲任第一届委员会主任委员。下图：杜乐勋出席卫生部卫生政策与管理研究专家委员会成立大会崔月犁部长发聘书杜乐勋在接受聘书时与崔部长握手。
不久也是他发起成立了中国卫生发展研究会并任会长，健康报社社长丁有和任秘书长。本人是中国卫生发展研究会常务理事。参加研讨会报道的两名记者被健康报吸收，其中一位青年人忽新泰到健康报组建理论部并受丁有和委托承担卫生发展研究会秘书处工作。
我在前面曾经提及苏州市卫生局曾派人列席在哈尔滨医科大学举行的区域卫生发展项目地区项目官员培训班。后来。苏州市卫生局在健康报理论部帮助下联络各地卫生局如洛阳、温州、扬州、哈尔滨、牡丹江等许多地方卫生局，参加协作研究，成为卫生发展理论研究会第一批会员。
卫生发展研究会第一次会议在北京举行，崔月犁部长到会。研究会有一次重大活动是应约去海南省评价该省卫生发展战略规划。崔月犁和丁有和带队。碰巧国家副主席王震也在海南视察，崔月犁跟定了王震，我们的车队也跟定了国家副主席的车队。从海口经五指山直达三亚，然后沿东海岸返回海口。
卫生发展研究会应约去海南省评价该省卫生发展战略规划。崔月犁和丁有和带队。右起第6人是杜乐勋第5人是梁浩才第10人是丁有和第11人是罗益勤。
丁有和杜乐勋在三亚游艇上
卫生发展研究会因为崔月犁部长去世，丁有和社长退休，忽新泰调离而停止活动。但是，卫生发展研究会下属区域卫生发展协作组在健康报理论部的协调下继续活动，其活动得到卫生部计划财务司、政策法规司、世界银行贷款办和卫生部卫生经济研究所的支持。后来，上述四个司局级单位的领导协商将区域卫生发展协作组归口卫生部卫生经济研究所，健康报理论部继续负责联络。研讨会在协作单位间轮流坐庄承办。活动开展得十分活跃。我作为顾问的费用是在哪里开会就在哪里报销。
1995年区域卫生发展研究协作组在太原市举行。第1排右起第5人是杜乐勋，第8人是卫生经济研究所所长魏颖，第9人是计划财务司司长朱庆生。
区域卫生发展研究协作组在洛阳市举行，恰遇牡丹花会，部分代表在游园时合影。前排右起第5人是魏颖，第6人是蔡仁华，第7人是杜乐勋。
我在远望楼宾馆发言基础上写就下文，可以理解当时卫生发展的理念和战略思想。
谈卫生发展理论与卫生发展战略[1]
一、提倡卫生发展理论研究
卫生发展理论研究，是一个需要大力提倡的研究方向。
大家知道，世界卫生组织为了在全球范围内组织与协调卫生发展，归纳总结了一套系统的健康发展理论。即“人人健康全球目标”、“初级卫生保健全球策略”以及“ 卫生发展管理程序”。自从1981年世界卫生组织与我国政府在我国先后多次举办卫生发展管理程序讲习班以来，世界卫生组织倡导的卫生发展理论在我国卫生系统各地传播，深受卫生系统各界人士的重视。
但是，卫生发展理论的传播并不一帆风顺，主要有两个困难。第一是，语言障碍。世界卫生组织的出版物，中文译文的一些名词与中国同类词汇的解释出入较大。因此，妨碍读者全面正确地理解世界卫生组织的卫生发展理论。第二，理论与实际结合问题。世界卫生组织的卫生发展理论需要结合中国国情加以改造，方能适用于我国实际。所以，早在1982年，国内学术界就有人提出编写一本“讲中国话”的“卫生发展理论”，进而形成“中国化”的卫生发展理论的研究课题。
我们认为，为了使卫生发展理论真正成为指导我国卫生政策与管理的思想武器，仅仅“讲中国话”和把世界卫生组织的理论“中国化”是不够的，应该运用马克思主义和毛泽乐思想，分析、鉴别、选择、改造世界卫生组织的卫生发展理论，归纳与总结我国30多年卫生工作正反两方面的成功经验和教训，形成我国社会主义的卫生发展理论。 这是一项重大的软科学研究课题，是一项十分重要的理论建设任务。它的实现，决不是少数人关起门来可以办到的，需要有一支相当规模的理论队伍。
卫生发展理论研究，也是卫生工作体制改革的客观需要。为了实现卫生工作的体制改革，我们需要动员卫生系统的社会科学工作者对体制改革中出现的各种思想认识和实践问题，展开深入的理论研究与探讨，从各种不同的角度，包括哲学、政治学、经济学、法学、社会学、管理学、伦理学、心理学以及行为科学等各种不同的角度，研究卫生体制改革与规划方案的重要性、可行性和合理性。
近几年来，我国卫生系统的社会科学研究有了十分突出的进展，在卫生经济学、医学哲学、卫生管理学、医学社会学、卫生法学、医学伦理学等许多领域，都有很大的进展，已经初步形成一支学术理论队伍，组织我国社会主义卫生发展理论研究的联合攻关。
首先，要明确研究的课题和主攻方向。初步考虑是否可以重点研究下列课题：我国卫生工作的历史经验：健康观的发展与演变；卫生观的发展与演变；疾病模式的发展与演变；卫生政策与发展战略；区域性卫生发展规划与规划评价；卫生规划的筹资与预算；卫生规划综合信息系统；卫生服务发展研究；卫生资源发展研究；卫生人力发展研究；卫生费用与筹资的发展研究；卫生发展理论研究队伍的建设等。
其次，要动员与组织一批学术力量参加研究。我国卫生系统有一大批在职和离退休的卫生管理干部，其中不乏有科学研究能力又有丰富实践经验的学者专家；我国卫生系统大专院校有一支数量可观的社会科学研究与教学队伍，像卫生管理干部培训中心、社会科学部、医学史学教研室、医学教育研究室等，都是可以动员的力量。此外，还可以从综合性大学和社会科学研究机构的人文科学队伍中间，去发现卫生发展理论研究的适宜人才。
第三，要有统一规划和组织领导，制定卫生系统社会科学研究的统一规划，促进卫生系统社会科学研究的大联合。
相信在卫生系统社会科学研究工作者的共同努力下，卫生发展理论的兴旺发达是一定能够实现的。
二、发展与卫生发展
什么是发展？按照系统分析的观点，发展就是运用现有资源，实现逐步改进的过程，其目的是使系统更好地运转，更好地实现系统的目标。总之，发展是一种进步、一种改进。
因此，如果产量增加了，环境污染了，人民的生活质量降低了，那就只有生产的增长，却谈不上经济与社会发展；如果旅客增加了，旅游业的收入增加了，但是产生了许多乌七八糟的现象，那就只能说是旅游业产量和收入增加了，不能说旅游业发展了。如果医院经济收益增加了，收治的病人也增加了，但是居民健康状况没有改善，甚至恶化，说明卫生工作社会效益不好，谈不上卫生发展。
所以，增长不等于发展，只有在人民生活质量提高下的增长，才是发展；以人民生活质量下降为条件、为代价的增长，不是发展，而是停滞与倒退。
世界卫生组织《初级卫生保健》一书写道：“发展意味着不断改善社会的生活条件和生活质量，并为它的成员所享用”；又说：“发展的目的是要使人民过经济上富裕、社会上满意的生活”。
那么，什么是卫生发展呢？
世界卫生组织《2000年人人健康全球战略》一书上写道：“依照联合国大会对健康是发展的组成部分的确认，来源于良好健康状况的人的能力必须用于持久的经济和社会发展，而经济和社会发展又必须为提高人民的健康水平服务，”
这段话概括了健康发展与经济社会发展之间的关系。简单地说，一方面，健康是经济与社会发展的有机组成部分，是经济与社会发展的投资；另一方面，经济与社会发展的目标是提高人民的生活质量，包括人民的健康质量。所以，经济与社会发展要为人民健康服务。从这个意义讲，经济与社会发展也是对人民健康的投资。
所以，卫生发展是指人民健康水平的提高，不是指卫生资源的发展与增长。比如说，医师数量增加了，质量提高了，医院病床数量增加了，服务质量提高了，这只表明卫生资源发展了，如果人民健康没有相应的发展与改变，那就不能说是卫生发展。
进一步说，卫生发展也不仅仅指人民长寿与不生病，死亡率低，平均寿命长，而要求相应地有健康的生活质量，能够在经济上与社会上从事有成效的活动。如果用人年数量来计算健康的话，卫生发展不是一般的增加人年数，人年数量的一般增加是“卫生增长”不够卫生发展，只有增加了“健康人年”，才是卫生发展，“健康人年”就是指在生活质量上符合“人人健康”要求的人年。
三、人人健康新战略
战略（stratage），有时候解释为策略，是指实现政策目标而采取的主要行动路线（action －line）。
世界卫生组织提出的卫生政策目标是“2000年人人健康”。相应地提出实现上述政策目标的主要行动路线或战略措施：“初级卫生保健”。所以，全球性的卫生发展战略就是：为了实现2000年人人健康而大力发展初级卫生保健。现在，世界上大多数国家的政府都表示对上述发展战略承担义务，我国政府也表示承担这一义务。
什么是人人健康呢？有人主张将它解释为“人人享有卫生保健”，我觉得这样解释实际上是降低了“人人健康”：口号的水平和要求。“人人健康”这个奋斗目标是卫生发展目标，而人人享有卫生保健的奋斗目标是卫生资源发展的目标，“人人健康”一词的原文“Health for all ”，它的意思应该是：“为了一切人的健康”，它反映卫生工作的最高目的社会效益，反映“健康是基本权利”的这一基本思想和宗旨。为了防止误解，世界卫生组织的文件对“人人健康”是有解释的。“人人健康”不是说到了2000年人人都不生病，而是说，“到2000年，使世界所有的人民都达到能在社会上和经济上过有成效的生活的那种健康水平”。“健康是基本权利”，“达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会性目标。”
应该指出，正确理解“人人健康”概念十分重要。因为，它标志着在全世界范围内，卫生工作战略目标的重大变化，从防病、治病目标，向增进健康，提高人的健康素质转移。
如果说，卫生工作的目标继续停留在“防病治病”、“便民利民”的水平，那么，我们的服务对象，就只能是社会上患病就医的少数人，预防工作也只能是目标人口，时间也十分短暂。因此，根本谈不上是为全体人民的健康服务，而只能说是为全体病人服务，为潜在的病人服务。“为了所有人的健康”这一口号的真实意图，就是要改变卫生工作只面向接受卫生服务的少数病人的现状，而将工作的重点转移到保护95%的健康人，这就是初级卫生保健的内容和范围。
为什么把一个十分鲜明的战略口号：“为了所有人的健康”、“一切为了人民健康”、“人人健康”改译为“人人享有卫生保健”呢？这是因为在健康观上尚存在事实上的分歧意见。如果不能摆脱分子生物学的健康观，接受整体性人文主义健康观，那就很难接受“人人健康”战略的科学提法和奋斗目标。
大家知道，分析性的生物统计学的健康观把健康理解为人体在结构与功能上处于完好状态。世界卫生组织认为，健康是人类在生理、心理上以及社会上处于完好状态，从而把健康看成是人类生命活动的质量指标之一。世界卫生组织健康观的发展是针对世界各国发展思想的新进展而提出来的。当增长经济学思想是占优势的发展思想时，世界卫生组织提出健康是对发展的投资的概念，当发展经济学思想成为占优势的发展思想，用生活质量的提高作为衡量社会发展的尺度，并且认为效率与公平是实现社会发展目标的主要手段时，世界卫生组织相应地提出了健康是生命活动最重要的质量指标，并且提出人人健康是普遍人权，人人健康战略的基础是社会公平。由此可见，健康观是一个历史的、社会的规定性。健康观的发展是人类社会意识形态的发展，它反映健康在发展总战略中的地位与作用的发展和变化。
卫生发展战略不是卫生资源发展战略，也不是卫生服务发展战略，而是人民健康发展战略。因此，为了实现人民健康的发展战略，只注意增加医师、病床和机构是不够的，只注意增加门诊人次、住院床日是不够的，还需要统筹一切与人民健康有关的经济与社会活动，要注意健康教育与自我保健。这就是说，初级卫生保健，第一线的卫生保健是最重要、最根本、最基础的卫生保健。这类卫生保健不仅发生在卫生机构、不仅发生在妇幼保健站，它还发生在田野上、工厂里、办公室里、教室里、大街上，在一切公共场所，一切有人类生活、工作、学习、娱乐和运动的地方，初级卫生保健不仅包括防病、治病的卫生服务，而且包括一切与健康有关的经济与社会活动，例如社会公平、农业与营养、文化教育体育，工业与运输等等一切社会经济活动中，都有增进与威胁人民健康的因素。因而，都需要进行健康照顾活动。通过实行各种具有社会公平特征的宏观经济政策和宏观社会政策，使上述活动中有益于健康的成分得到发扬，有害于健康的成分得到控制，这些都是初级卫生保健十分重要的内容。为了实现上述目标，不仅要有政府的统一领导和组织，还要有经济与社会发展各部门的协调配合，以及广大人民群众、居民团体的积极参加。
大家知道，经济与社会发展各部门之间相互密切联系本来是社会化大生产过程必然要发生的过程，卫生工作也不例外。问题在于，一般情况下，部门之间的联系通常表现为投入与产出的关系，供给与需求的关系，商品与劳务的交换关系。这些关系历来就是这些部门计划与规划不可分割的内容。但是卫生工作，除医疗服务具备上述投入——产出关系，供给需求关系，商品与劳务交换关系的特征之外，在预防保健、健康教育、健康促进以及消除健康威胁因素的食品卫生、劳动卫生、环境卫生等方面的工作，部门间的联系变得十分复杂。在任何一个部门里，都有对卫生发展有影响的因素与成分。这些因素与成分对健康的影响比卫生部门从事卫生保健服务对健康的影响不知要重要多少倍，但是，这种联系在各部门的计划与决策上却很少得到反映。
因此，为了实现卫生发展的人人健康战略，卫生工作必须相应地实现一系列重大的转变：
第一，卫生工作社会效益评价指标的重大转变。过去，看一个地区的卫生工作，主要看医院工作数量与质量指标。比如说，病床周转率、出院病人平均住院日、治愈率、病死率；再看预防工作的数量与质量指标，比如说，疫苗的接种率、可预防疾病的发病率等等；妇幼保健工作，则看新法接生率，产前检查情况等等。随着卫生工作目标的新转变，看一个地区卫生工作的好坏，主要应该看人群的健康指标，看平均寿命、婴儿死亡率、疾病死因顺位以及一些主要疾病的发病率、患病率和死亡率、围产期死亡率、产妇死亡率，儿童生长发育、成人活动受限制、活动受影响的情况，劳动适龄人口休工天数、学龄儿童的休学天数、患病卧床天数等等。再进一步，反映人人健康目标的指标，应包括以下9大类：生存指标；生活方式指标；生活质量指标；社会经济指标；国家级（地区级）进展情况指标；卫生服务拥有量；卫生服务可及水平；卫生服务利用；卫生服务接受程度等。
第二，卫生资源投放方向的重大转变。过去，卫生资源的投放方向，主要是医院。衡量一个地区卫生资源发展水平的主要指标是医师人口比、病床人口比。现在，一些有远见的卫生发展研究人员，对此已经提出质疑：“医师是不是越多越好？专家是不是越多越好？病床是不是越多越好？CT是不是越多越好？像沙特阿拉伯那样的石油输出国有的是钱，医师不少，医院不少，病床不少，CT不少；但期望寿命低下，婴儿死亡率高。这说明卫生资源投放方向有缺陷，不准确，需要转变。我们现在也在一定程度上面临卫生资源投放方向的选择问题。但问题是向那个方面转变。有人说应从听诊器、血压计向CT转移，确切表述就是用医疗器械的现代化来取代医学科学的现代化。不要以为CT和碎石机才是医学科学现代化的标志，现代医学科学发展的最大成就是人人健康全球战略和初级卫生保健的发展道路。我国每千人口的医师数只有1.0，每千人口的病床数只有2张，人均卫生费用不足40元。但是，我国人民的期望寿命，我国城乡的婴儿死亡率、城乡疾病死因顺位都已经接近发达国家的水平。我们靠的优势是什么？优势是初级卫生保健。我们准备发扬自己的优势，还是抛弃自己的优势去追求某种劣势呢？究竟向什么方向转变更符合“人人健康”全球战略目标，更符合“初级卫生保健”战略措施呢？有些外国朋友担心我们要走西方国家卫生发展的老路。我们认为，这种担心是不无道理的，说明我国近10年的卫生发展确有值得反思的地方。
第三，卫生当局职责的重大转变。随着卫生工作战略目标的转移，卫生当局的职责也要相应地发生重大转变。如果说在过去，卫生当局的任务是组织和领导“卫生服务”；那么，在今后，卫生当局要负责协调社会与经济各部门一切与人民健康有关的活动。卫生部不能只是医院经营部、防疫站经营部，它应该是人民健康部，人民健康协调委员会，应该是公众健康安全保卫部。
第四，卫生工作重点和工作方法的转变。卫生工作战略目标的转移，要求卫生工作重点和工作方法相应地发生转变。过去强调预防为主是对的，但对预防为主的理解过于狭窄，好像预防为主就是卫生防疫为主。预防为主，应扩大为控制威胁健康的有害因素，早期发现、早期治疗以及恢复功能等三大方面。医院应该在贯彻预防为主的方针上，发挥重大作用。预防为主应该进一步升华为健康促进为主。现代社会发展，对健康构成严重威胁的因素日益为人们所认识。社会生态自然生态环境、人类生物学和行为因素，甚至某些对人类健康有害无益的卫生服务，均有可能对人类健康构成威胁。那种认为疾病的发生只有一个原因的观念已经陈旧了。面对错综复杂的致病因素与健康威胁，真是防不胜防。因此，必须用健康促进为主来取代预防为主。这就是说，要使广大群众人人都认识到，对健康的照顾，抵御健康威胁因素侵袭的最主要力量是有健康觉悟的人民群众自己。卫生工作的任务就是要帮助群众提高认识，增强抵御健康威胁能力，消除健康威胁因素；就是要把群众组织起来，自我照顾及互相照顾。
与此相适应，卫生工作的方法也要改进，要从被动地接纳病人，转变为主动地深入群众；真正实现面向基层，面向生产，面向群众；变根据机构和人员数编制计划，为根据社区需要编制计划。总之，变为少数病人服务，为面向群众，为广大健康人服务、为在生产、教育、科研第一线工作的健康人服务。
实现上述转变确实不是一件容易办到的事情。因为并不是所有的人都认识到实现这一转变的重要性。还因为实现这一转变会引起许多利害得失的冲突。没有强大的政治力量的支持与坚强领导，没有政府领导人的决心，就不可能有真正的战略转变。没有广大医务人员的真正觉醒，也不可能实现上述转变。
四、卫生发展的三阶段
为了进一步深入讨论上述卫生发展战略，应该介绍一下卫生发展三阶段的概念。
卫生发展研究人员认为，美国和北欧等发达国家，在过去两个世纪，其疾病谱和人民健康发展，经历了三个发展阶段，与此相适应，有不同的发展战略。
第一阶段，主要疾病是传染病，主要社会原因是贫穷、失业、营养不良和卫生条件差。随着经济发展水平的提高，食品供应、居住条件、文化教育、社会保障条件的改善，各种公共卫生设施的逐步增加，特别是安全用水、环境卫生改善以及实施免疫接种，使这类传染病逐步被控制。婴幼儿死亡率逐步下降，人口期望寿命增加，心脏病、癌肿和脑血管意外代替了呼吸系统感染和胃肠道感染，成为主要原因。
第二阶段，是慢性病占优势的阶段，特别是心血管疾病和脑血管疾病、癌肿、糠尿病、关节炎以及精神病。由于传染病的威胁下降，环境卫生措施、免疫措施的重要性似乎下降了，医院、诊所提供的卫生服务，成为预防和解决上述主要卫生问题的重要手段。昂贵和复杂的诊断治疗技术的发展，使医院工作显得格外重要。医师、社会和病人都将生的希望寄托在这些高精尖的技术与设施上面，希望它们能使人民的健康有突出的改善。可悲的是，这些指望大多没有变成现实。在发达国家里，人均卫生费用已高达1000美元，甚至2000美元，大量地用于这些先进技术，却没有使居民的健康状况得到相应的改善。只有一小部分措施证明是有效的，而对终末期疾病患者的监护治疗的效益也不大。
第三个阶段，是卫生发展的新阶段。现在，人们逐步认识到，对健康的威胁主要不在于“机体内部结构与功能的疾患”；对健康的威胁主要来自环境接触当中日益增加的化学物质、药物以及其它有毒物质，来自医源性和药源性的危害。主要来自家庭、社会和工作场所社会条件的变化。这些变化影响了人民的行为和生活方式，从而构成对健康的威胁。对健康的威胁还同缺勤、酗酒、吸毒等等有联系。因此，卫生工作应该把注意力集中到解决由上述健康威胁所造成的后果上面来，还需要采取新对策鼓励健康人避免发生上述可能致病的行为方式，找到引起疾病的社会原因和环境原因。现在，不少发达国家已注意到卫生发展第三阶段的重要性，并且想办法使自己的卫生工作适应这一变化，将工作的重点转向健康教育和社会预防措施。卫生发展研究人员指出，这个新阶段的基本思想并不是什么新的发现，而这一新阶段的意义，就在于使人们重新意识到，卫生工作是不能只靠卫生专业人员来完成的。健康照顾、健康促进、卫生预防措施是个人与社会的共同责任。
发达国家已经进入第三发展阶段，但是，发展中国家则同时面临三个发展阶段提出的挑战。乡村居民处于第一阶段，城市居民处于第二阶段；第三阶段的一些表现，随着城市的发展和环境质量的破坏、社会问题的复杂化，也已经显示出来。而且，发展中国家经济力量比较薄弱，资源有限。因此，发展战略的成功与失败，在很大程度上取决于如何正确地认识各种不同人口组最重要的卫生问题。也就是说，正确认识不同社会阶层，不同年龄性别，不同地区居民不同的健康威胁因素，对症下药，选择经济有效的防治措施，有针对性地发展不同的卫生保健，不加分析地接受高精尖新技术是不利的。卫生发展研究人员指出：过去，发展中国家曾经从发达国家的经验与发明当中得到好处，例如抗生素和免疫技术，使这些国家的人民健康水平的提高速度，快于发达国家。但是，有迹象表明，这个速度在减弱。有人指出，发展中国家的期望寿命，在20世纪50年代和60年代，每年提高平均0.64年；而在70年代以后，每年只提高0.40年。阻碍发展中国家卫生发展的因素什么呢？这个问题需要深入研究。
五、发展中国家卫生发展的正确道路
发展中国家要从发达国家的历史经验当中吸取有益的教训。以“人人健康”战略为目标，以“初级卫生保健”为核心，走一条卫生发展的新道路。这是一条符合发展中国家具体条件的正确道路。为了能够走上这条发展人民健康的正确道路，卫生工作必须实现一系列重大的转变，而观念的更新是实现上述转变的前提。
发展中国家要从发达国家的历史经验当中吸取有益的教训。以“人人健康”战略为目标，以初级卫生保健为核心，走一条卫生发展的新道路。这是一条符合发展中国家具体条件的正确道路。为了能够走这条发展人民健康的正确道路，卫生工作必须实现一系列重大的转变，而观念的更新是实现上述转变的前提。
首先，要致力于开展领导层，特别是各级政府领导人，使他们对新健康观、大卫生观和卫生发展的新道路有一个正确的认识，重新确立卫生发展在经济与社会发展中的地位与作用。为卫生工作的职能转变提供必要的支持和理解。
其次，要致力于开发广大医务人员，使他们对新健康观、大卫生观和卫生发展新道路有一个正确的认识，努力为实现卫生工作职能的转变而奋斗。
再次，要致力于向人民群众进行新内容、新形式的健康教育，使他们认识到自己在健康发展中应该发挥什么作用，认识到必须主要依靠自己的力量来照顾自己的健康。
最后，要致力于向那些与人民健康密切相关的经济与社会部门进行卫生发展新道路的宣传鼓动工作，使他们认识到本部门在卫生发展中的地位与作用。
总而言之，为了实现卫生工作的战略转变，需要做十分艰巨和复杂的思想教育工作。这些思想教育工作表明，现代健康教育工作的地位与作用已经发生了十分深刻的变化。
存在决定意识。观念的更新要以经济为基础，还要有政治法律和行政管理制度的保证。
经济上，要致力于改变经济利益驱动力的导向，使宏观的经济调控与微观的经济约束机制均朝有利于新发展道路的方向引导。缺乏符合新发展战略和新发展道路的卫生经济利益调节机制，单靠宣传教育是走不上新发展道路的。
政治法律上，要使新的发展道路和新的发展战略纳入政府权力机构的议事日程，重大的步骤要用法律的形式加以固定下来。新的卫生发展战略和新的卫生发展道路也必须成为统治阶级的意志在法律上的反映。只有这样，才能得到保证。
行政管理制度上，也要按照新的发展战略和新的发展道路作必要的调整与改革。要对卫生工作改革与卫生发展的关系有一个正确的认识，卫生改革要对卫生发展起促进作用，卫生发展是卫生改革的目的，也是衡量卫生改革成败得失的标准。
我国是一个发展中的社会主义国家。党的正确领导和社会主义制度为我国顺利地走上卫生发展新道路提供了十分良好的社会条件。马克思主义和毛泽东思想是我国亿万人民统一的思想基础。如果我们的卫生发展理论研究人员，能够花大力气运用马克思主义的基本立场、观点和方法，整理与分析世界各国卫生发展的历史经验，形成符合中国国情的马克思主义的卫生发展理论，那么，这一发展思想与发展战略就一定能够为我国亿万人民所掌握变成强大的物质力量。（杜乐勋）
第四部分 卫生发展研究总结与尾声
区域卫生发展协作组的演变
我们说到，卫生发展理论研究会的发起人是崔月犁，解放前，他是中共北京地下党负责人，解放后曾任北京市委负责人。十一届三中全会后，出任卫生部长。他以革命者的胸怀发起成立卫生部政策与管理研究专家委员会，发起成立中国卫生发展理论研究会。崔月犁去世继任者陈敏章自然继任专家委员会主任，研究会会长自然是丁有和，可惜丁有和因为政治原因离任，他并没有委托其继任者接管卫生发展研究会。秘书处忽新泰也随之离开健康报去深圳卫生局工作，不能出面汇报此事。于是中国卫生发展理论研究会停止活动。其下属机构区域卫生发展研究协作组在健康报理论部协调下，卫生部四个司局的支持下继续活动。苏州市卫生局作为协作组牵头单位发挥重要作用。后来，世界银行贷款区域卫生发展试点城市金华九江宝鸡也参加了区域卫生发展协作组活动。区域卫生发展的协作来去自由。苏州市后来因为人事变迁而离去。各司局都有自己关心的问题，计财司和贷款办关心区域卫生发展，政策法规司关心公费医疗改革，卫生经济研究所关心社区卫生中心建设。特别是确定协作组挂靠卫生部卫生经济研究所之后，魏颖所长的影响力加强。我的顾问地位受到挑战。魏颖说，你的费用以后由研究所支付，我成为他的随员了。后来，他把山东刘兴柱教授介绍给大家，说话时把他放在我的前面，1995年我因痔疮出血引发贫血而住院，血液科怀疑我是再障，魏颖私下跟我女儿说你爸活不长了，跟我说，你重点抓卫生总费用研究和贫困地区筹资，区域卫生协作就不用管了。魏颖没有言中，马克思还不想见我，他却早就应诏去见马克思了。我离开协作组，协作组转向研究社区卫生服务。
我以为自己要和区域卫生发展研究告别了，没有想到就在1996年，为了贯彻中共中央国务院全国卫生大会的决定又把我带到北京，奉命组建讲师组给各地卫生局政府官员讲授区域卫生发展规划。
魏颖教授的科研道路很不平坦。他遇到许多意外，发生许多不如意的事情。其中之一，就是他是协作组负责人，没有想到卫生部要委托杜乐勋组建讲师组给卫生局官员讲授区域卫生发展研究规划。据说卫生部有人说他没有做过区域卫生规划，他发牢骚说，现在杜乐勋等四位讲师都没有做过区域卫生规划。他不知道我和刘培龙做过区域卫生规划。卫生部委托我组建讲师团，肯定是刘培龙推荐。在当时的中国，只有刘培龙有资格推荐。我理解他的不满，请他担任讲师组顾问。人生难得一知音，我一生知音不多，彭瑞聪，刘培龙，司更生，杨建伯，张文鸣，徐宝瑞也。魏颖和我私交不错，可惜他不知音。可以说很不知音。再举两个例子。不谦虚的说，1996年中共中央国务院全国卫生大会文件引进我牵头的两个研究成果。一个是区域卫生规划，另外一个就是中国卫生总费用。当时，卫生部已经和世界银行合作成立中国卫生经济培训与研究网络。网络确定第一批6个大课题，我牵头的课题就是中国卫生总费用研究。这个课题才做了一年多，赶上全国卫生大会把卫生总费用写进决议，魏颖就出题目了。他说，卫生总费用课题完成了，可以申报科研成果了。取得科研成果就可以结束了。什么意思？他的意思就是你杜乐勋就不必研究卫生总费用了。我这个人就不怕这个，我的科研出了成绩就有人来抢。可以抢，但方法应该是学术竞赛。不能靠权势。可是中国的官员常常用权势。魏颖就是一个。他用权势让我退出协作组，好在卫生部又让我组建讲师团。现在他让我结束卫生总费用课题组，结果也没有得逞，卫生部规财司又要求魏颖重建卫生总费用课题组，让杜乐勋、孟建国、赵郁馨负责。魏颖感叹说杜乐勋是个宝，区域规划总费用都离不了。卫生部卫生经济网络设计一个大课题，国际合作大课题。协作单位有世界银行经济发展学院、哈佛大学、中国卫生经济网络、世界儿童基金会、国际卫生发展研究基金会等。此课题高级顾问是哈佛大学美籍华人萧庆伦教授。卫生经济网络是执行机构也需要确定负责人。这个课题的研究方向是中国农村贫困地区卫生筹资与组织。当时提出课题建议书很多，被国际卫生发展基金会批准中标的课题建议书是罗五金的标书和杜乐勋的标书。因此我和罗五金应该是课题负责人，为了国际交流合作需要，卫生经济网络确定胡善联参加核心组。核心组三个人需要确定一个人负责。魏颖跟我商量说，你都已经是教授了，罗五金还是副教授。让他年轻人多做工作好晋级。我只好说，这事情领导定。他又找我校卫生干部培训中心副主任官日坊商量，官日坊表态学校没有意见。这样就决定核心组罗五金牵头负责。使哈佛大学萧庆论教授感到十分意外。
结果却使魏颖十分意外。罗五金不争气把课题报告搞得一塌糊涂。在华盛顿开国际研讨会评估研究报告时，罗五金的报告大出丑。他的外语口语不清人家听不懂，人家的发言他听不懂。你自己外语水平低不要紧，核心组还有胡善联外语呱呱叫。你怎么不让他代表课题核心组发言？更要命的是他的报告观点和结论不符合逻辑，数据自相矛盾。这件事世界儿童基金会十分恼火，他们派一个专家到达哈佛大学，和萧庆论一起找到我们课题组在哈佛大学做课题的人员杜乐勋吴明傅卫韩雷亚胡善联宋文杰等。发现问题首先是罗五金做学校教务处长工作繁忙，我们分工测算结果送给他后，他没有仔细分析，把大家的结果落在一起没有进行比较核对数据，从而发生数据矛盾。其次，课题设计的调查表指标有问题。农村居民家庭收入只计算现金收入，没有计算非现金收入，农民打的粮食自己食用没有计算为家庭收入，自留地的作物，家禽家畜自己食用部分，鸡蛋鸭蛋，上山采集果实，打猎，砍柴都没有计入农民收入。大大低估了农民家庭收入，从而高估了农民家庭医疗费用占农民人均收入的比重。我曾经劝告刘远立和罗五金，建议他们使用统计局农村家庭调查队的指标和调查结果。他们没有采纳。罗五金自觉没趣，回国后脱离卫生经济网络活动，此事对魏颖打击很大。祸不单行，卫生部精简机构撤销政策法规司，让魏颖退休安排蔡仁华接替他担任卫生经济研究所所长。65岁的魏颖所长从此一蹶不振，肺癌急剧恶化，手术效果不好，于他67岁时不幸去世。魏颖所长对卫生经济研究所建设贡献很大，对卫生经济网络建设贡献很大。被誉为卫生经济网络之父。他不该对胡善联和我存有戒心，也不该对蔡仁华存有戒心。他放手提拔青年教师，动机是好的，识别有误。罗五金工作能力强，可惜进展过快，没有培育好四梁八柱，做大事没有帮手不行，出现上述失误可惜。我虽不才，却有赵郁馨、房云云、赵允家、马进、孙希昌、刘国祥、高广颖、石光、贺志忠、蔺风萍、徐连英、陈绍福、荏苒、宋文舸等学术健将辅助，舆论媒体学友张文鸣、遇勇仁、郝秀兰、赵红、李芳靖、李矢禾等推动，在此致谢。
区域卫生发展规划讲师组成员有组长杜乐勋，组员荏苒、宋文舸、王梅。讲师组先后在北戴河、大连举办两次区域卫生发展规划研讨会。