袁某重疾虚假病理案

【事故介绍】

被保险人袁某，29岁，男性，公司职员。2006年11月28日投保《安享人生两全》保险，保额5万元，《安享人生附加重大疾病》保险，保额5万元。2008年1月门诊CT诊断为“肝占位”。2008年2月2日至11日因“发热乏力”住院治疗诊断为“肝癌”。

2008年3月8日持相关资料向我公司申请重大疾病理赔。

其中，2008年1月7日哈尔滨医科大学CT检查报告诊断为“肝左叶占位，癌变可能大”；2008年2月28日巴彦县第二人民医院病理报告为“肝细胞癌巨块型”。

【调查与突破】

     一、事故经过

被保险人年轻，两年内罹患恶性肿瘤，较少见。理赔人员介入调查，投保过程合理，家庭条件良好，疾病发生突然，诊治过程合理。查2008年2月2日至11日被保险人以“乏力发热一个月”在巴彦县第二人民医院住院治疗。诊断为“肝癌”，化学验检查AFP阳性。好转后回家继续治疗。

核实巴彦县第二人民医院病理报告时，姚医生闪烁其词，以主任不在等等借口不予配合。次日，调查人员再次到病理科核实病理登记记录，当事人推说没有记录。当索要病例标本时，推说已经封存。

疑点分析：

病理诊断比临床诊断以及影像诊断更具有客观性和准确性。被视为带有宣判性质的、权威性的诊断。医院应该有登记记载，医生不提供，难道有隐情？

经查证核实病例，被保险人袁某并没有做手术和肝脏穿刺，何来病例报告？

二、调查突破

理赔人员找到病理科姚医生，亮明自己的的医学背景，充分利用医生的怕事的心理，“语重心长”和“威逼利诱”共用，严重动摇了该医生心理防线。

与此同时，主动与家属联系，讲明重大疾病的鉴定成功与否对客户的利益损失没有影响。讲明伪造医疗文书对医生职业生涯造成的影响和后果，赢得支持。

姚医生出具“抱歉说明”证实病理报告为伪造。

被保险人家属主动撤回了理赔申请。2008年9月13日，被保险人死亡，赔付身故保险金5万元。

【启示】

本案理赔人员运用相应的知识对案件状况进行了分析和判断，找到了问题的关键点，一举突破，给我们带来以下启示：

一、理赔人员利用医学知识分析到肝癌如果不做手术，不做肝脏穿刺将无法取得活体标本。进而判断出病例报告的虚假性，然后利用医生的心理拿到书面说明，机动灵活、一气呵成，是理赔调查工作中值得学习的思路和方法。尤其后期处理上，合情合理，既挽回了损失又适时而止，处理得当。

二、重视医学知识的学习和积累。疾病、身故等保险事故的发生是有一定过程和规律的，只有掌握相关的医学知识，对疾病的发生原因、疾病的演变过程和转归有充分科学的了解之后，才能在工作中有的放矢，事半功倍，成效卓著。

三、坚持辩证处理实际问题。对于特殊情况不能取病理的客户，也要根据综合临床、医技科室诊断，配合肿瘤特异的放、化疗手段的认定，在一定范围内给予客户人性的认定，给客户以补偿。另一方面，我们坚持保险合同的严肃性，遵守合同约定，用病理诊断来证实保险事故的真实和严谨。