摘 要：医疗保险付费方式改革，是我国医保体制改革的关键，也是我国医疗体制改革的支点。深化医疗保险付费方式改革，要把握医疗保险付费方式的类型、功能和本质，更要领悟医疗保险付费方式改革的根源、目标和路径。
关键词：医疗保险，付费方式，改革
付费方式改革是破解我国医药卫生体制困局的关键[1]。2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），标志着我国由顶层设计的全方位和深层次医疗保险付费方式改革正式启动。
1 医疗保险付费方式的本质
推进医疗保险付费方式改革，必先领悟医疗保险付费方式的本质。医疗保险付费方式本质上是政府购买基本医药卫生服务的制度和方式，所以要把握医疗保险付费方式的内涵，必先理解政府购买服务机制的内涵。依据公共管理理论，基本医药服务是具有外部属性的公共产品，所以必需由政府负责提供。而政府提供基本医药卫生服务主要有两种形式，第一种形式是政府举办基本医药卫生服务，即由政府“办”医疗机构并“养”医务人员为人民群众提供基本医药卫生服务；第二种形式是政府购买基本医药卫生服务，即政府不办医疗机构，也不养医务人员，而是通过向社会医疗机构购买服务的形式向人民群众提供基本医药卫生服务。政府购买基本医药卫生服务的基本理论是，政府必须是基本医药卫生服务的提供者，但未必是基本医药卫生服务的生产者，基本医药卫生服务的生产应该交给社会医疗机构承担。20世纪80年代以后，随着西方国家新公共管理浪潮的兴起，福利国家纷纷探索政府购买服务的形式向全民提供基本医药卫生服务。
政府购买服务之所以成为基本医药卫生服务供给体制的一种发展趋势，主要是基于执政者对政府和市场的准确定位和正确认识（图1）。基本医药卫生服务如果完全由市场负责生产，必然导致市场失灵（market failure）：基本医药卫生服务在性质上的公益性异化；基本医药卫生服务如果完全由政府负责生产，必然导致政府失灵(government failure)：基本医药卫生服务在提供上的积极性淡化。由于符合“否定之否定”的历史规律，基本医药卫生服务如果完全由政府负责提供，而由市场负责生产，那么必然既可以发挥政府维护公平的相对优势与市场提高效率的相对优势，最终实现基本医药卫生服务公益性和积极性的均衡。
目前，政府购买基本医药卫生服务主要有两种形式，第1种形式是公共财政购买基本医药卫生服务，第2种形式是医疗保险购买基本医药卫生服务。两种形式并无功能优劣之分，只有体制适用之别。公共财政购买服务模式，简称集中采购模式，适合全民医疗服务体制或政府主导型医疗卫生体制或公共集成医疗体制；医疗保险购买服务模式，简称战略团购模式，适合全民医疗保险体制或社会主导型医疗卫生体制或公共契约医疗体制。当前，我国已建成全世界最大的全民医疗保险体系，全民医疗保险体系的建设本质上为了将基本医药卫生服务的政府举办体制转变为政府购买服务体制。医疗保险付费方式是医疗保险购买基本医药卫生服务过程中为了确保所购基本医药卫生服务物美价廉的一种制度和方法。由于医疗保险付费方式是医疗保险购买基本医药卫生服务的制度和方法，所以医疗保险（预）付费方式适配医疗服务的市场机制：以法人化的治理结构为前提条件、以竞争性的医疗体系为关键条件、以多元型的监管体系为保障条件。相反，如果将医疗保险（预）付费方式错配医疗服务的行政管制，那么医保的预付费方式与政府的行政管制必然陷入体制矛盾和功能冲突的困境。
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图1 基本医疗服务的供给模式
2 医疗保险付费方式改革的根源
医疗保险付费方式的改革，起源于医疗服务供求双方的地位不对等和信息不对称。依据经济学理论，医疗服务供求双方的关系本质上是一种交易关系，只有确保医疗服务供求双方的地位对等和信息对称，供求双方的交易才能达成“双赢格局”。但是，在医疗卫生领域中，由于医疗服务供方常以组织的形式存在，而医疗服务需方常以个体的形式存在，所以供求双方的地位必然是不对称的。另外，医疗服务供方具有信息优势，而医疗服务需方凸显信息劣势，所以供求双方的信息必然是不对称的。在此情况下，具有地位和信息优势的供方与凸显地位和信息劣势的需方进行交易博弈，难免形成供赢需败的“零和格局”。因此，必须设置相应的制度安排确保医疗服务供求双方地位对等和信息对称（图2）。
（1）医疗保险体系是确保医疗服务供求双方地位对等的制度安排。实现医疗服务供求双方地位对等通常有两种制度安排，第一种制度安排是通过“压低”医疗服务供方地位的途径实现供求双方地位均衡，这种制度即为全民医疗服务体制：政府举办医疗机构是全民医疗服务的根本原则，行政管制医疗机构是全民医疗服务的主要制度；第二种制度安排是通过“提高”医疗服务需方地位的途径实现供求双方地位均衡，这种制度即为全民医疗保险体制：购买医疗服务是全民医疗保险的根本原则，治理型市场化机制是全民医疗保险的主要制度。
（2）预付费方式是防范医疗服务供求双方信息失衡风险的制度安排。在医疗服务市场，医疗机构以追求自身利益最大化为根本目标，医疗机构追求利益最大化有2种途径，第1种途径是收入最大化，第2种途径是成本最小化。在医疗保险后付费方式下，医疗机构必然以收入最大化途径追求自身利益最大化，例如医生凭借信息优势对患者诱导需求和过度医疗。在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然以成本最小化途径追求自身利益最大化，例如医生降低医疗成本和提高医疗质量。可见，医疗保险预付费方式是在信息不对称情况下仍然可以确保医疗服务供求双方共赢的制度安排。
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图2 医疗保险付费方式改革的根源
3 医疗保险付费方式的类型
医疗保险的付费方式可以从3个方面予以划分，第1是依据医务人员的资质给予付费的方式，这种付费方式简称工资制；第2是依据医疗服务的过程给予付费的方式，这种付费方式包括后、中、预付费方式三种类型；第3是依据医疗服务的结果给予付费的方式，这种付费方式简称按绩效付费方式。
3.1 工资制具有养人办事的的体制缺陷
工资制实际上是由医疗保险基金“办”医疗机构和“养”医务人员提供基本医药卫生服务的付费方式，这种付费方式在市场主导型医疗卫生体制国家（例如美国）较为常见。由于工资制往往具有医疗保险基金“养人办事”的缺陷，医疗保险工资制付费方式下的基本医药服务供给难免陷入大锅饭的分配制度及低效率的现实困境，所以医疗保险的付费方式必然从依据医务人员的资质付费转向依据医疗服务的过程付费。按医疗服务过程付费方式包括后付费方式、中付费方式和预付费方式三种类型，后付费方式主要指按项目后付费方式；中付费方式主要指按诊疗人次付费方式，包括按门诊人次付费和按住院人次付费；预付费方式主要指按病种、人头和总额等付费方式。
3.2 后付费方式具有推高费用的功能缺陷
后付费方式是基本医药服务政府举办模式下的医疗保险付费方式。后付费方式只能发挥医药卫生费用的分担作用，而不能承担医药卫生费用的控制功能，所以医疗保险的后付费方式必须配套医疗服务的价格管制。后付费方式和价格管制实际上是一种互补关系：医疗服务的价格管制是为了控制不合理和不必要的医药卫生费用，医疗费用的后付费方式是为了分担合理性和必要性的医药卫生费用。因此，只有医药卫生服务价格管制的精诚配合，医疗保险后付费方式才能发挥最大效用。
3.3 中付费方式诱发推诿重患的道德风险
中付费方式是介于后付费方式和预付费方式的医药服务费用支付方式。中付费方式是后付费方式的“升级版”，因为它可以发挥医药卫生费用的控制作用，而不仅仅停留在分担医药卫生费用的初级阶段。中付费方式也是预付费方式的“传统版”，中付费方式对医药卫生费用的控制往往是粗糙的，因为中付费方式容易诱发医疗机构的策略性博弈，即“上有政策、下有对策”。在中付费方式下，总费用和人次是决定人（均）次医药费用的两大因素，所以从理想角度看，控制门诊和住院人（均）次医药费用的关键策略是，降低住院或门诊总费用（“降低分子”）与提高住院或门诊人次（“扩大分母”）。但是从现实情况看，控制门诊或住院总医药费用与扩大门诊或住院人（均）次的简易办法是诱导轻病患者和推诿重病患者：推诿重病患者可以减少门诊或住院总医药费用（做小分子），诱导轻病患者可以提高门诊或住院人（均）次（做大分母）。因此，后付费方式存在巨大隐患。
3.4 预付费方式是适宜付费方式
预付费方式较后付费方式优越，主要是因为后付费方式只能发挥医药卫生费用的分担作用，而预付费方式不仅能发挥医药卫生费用的分担作用，而且能承担医药卫生费用的控制功能。预付费方式较中付费方式优越，一是在于预付费方式不仅能降低医疗服务供方的人（均）次医药卫生费用（满足考核指标），而且能切实降低医疗服务需方的人（均）次医药卫生费用（实现减负目标），而中付费方式只能降低医疗服务供方的人（均）次医药卫生费用，而难以切实降低医疗服务需方的人（均）次医药卫生费用；二是在于预付费方式不仅是控制医药卫生费用的约束制度，而且是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制，而中付费方式只是控制医药卫生费用的约束制度，而不是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。因此，医疗保险预付费方式具有控制医药费用、分摊疾病负担、管理医疗服务和配置医疗资源的四大功能。当然，按照自由主义经济学家米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）的“花钱矩阵”理论[2]，医疗保险预付费方式对医疗机构而言是一种“拿自己的钱为患者服务”的激励机制，所以医疗保险预付费方式在突出控费功能的同时，易发医疗质量风险。
3.5 绩效付费方式是理想付费方式
按绩效付费方式是医疗保险的理想付费方式，医疗绩效包括确诊率、治愈率等指标，所以医疗保险的按绩效付费方式可以激励医疗机构及医务人员创新医疗技术和提高医疗质量。但是，医疗保险的按绩效付费方式在实施的过程中面临诸多挑战，主要包括医疗效果信息的收集和医疗绩效的归因（attribution）。在患者自由就医的情况下，医疗效果信息往往是残缺不全的，因而难以依据医疗效果信息确定医疗绩效状况。解决医疗信息残缺的办法是将患者的自由就医转变为有序就医，即建立一体化医疗体系及基层首诊、分级医疗和双向转诊的制度安排。当然，即使是医疗效果信息真实、及时和全面，其实也难以依据医疗效果信息判断医疗绩效情况，因为决定医疗绩效的因素不止医疗质量，还包括患者的自身因素（医疗绩效的正确归因较难）。所以，要准确判断医疗绩效，还必须建立由全科医生扮演的家庭医生制度。只有将家庭医生制度和分级医疗体制建立起来后，医疗保险按绩效支付制度才能大力推广。
4 医疗保险付费方式的功能
目前，我国医疗保险付费方式改革的基本取向是将后付费方式转变为预付费方式，所以，有必要对医疗保险的后付费方式和预付费方式进行比较。对两种付费方式的优劣，我们可以从功能的数量多少和效果好坏予以评价。任何付费方式的功能都涵盖三个方面，第一个方面是对医疗卫生费用的控制和分担功能，第二个方面是对医疗卫生服务的激励和约束功能，第三个方面是对医疗卫生资源的扩大和盘活功能。
4.1 医疗保险后付费方式的功能
医疗保险后付费方式的功能有三个特征，第一个特征是后付费方式只能承担医疗卫生费用的分担功能，而不能承担医疗费用的控制功能，反而是不合理医疗费用上涨的主要推手。第二个特征是后付费方式只能承担医疗卫生服务的激励功能，而不能承担医疗卫生服务的约束功能，所以诱导需求和过度医疗是后付费方式下医疗服务的典型模式，这种典型模式既有提高医疗效率的正功能，又具有破坏医疗秩序的负作用。第三个特征是后付费方式只能承担医疗卫生资源增量的扩大功能，而不能承担医疗卫生资源存量的盘活功能，所以在医疗保险后付费方式下，医疗卫生数量不断扩大、医疗卫生技术不断升级，但是医疗卫生体制停滞不前。
4.2 医疗保险预付费方式的功能
医疗保险预付费方式的功能有三个特征，第一个特征是预付费方式，不仅能承担医疗卫生费用的控制功能，而且能承担医疗费用的分担功能，所以预付费方式是控制不合理医疗费用上涨的主要力量。第二个特征是预付费方式，在医疗卫生服务的约束功能上存在优势，但是在医疗卫生服务的激励功能上凸显劣势，所以医疗保险预付费方式下医疗机构及医务人员会竭尽全力降低医疗成本，但是也诱发医疗质量降低的风险。第三个特征是预付费方式，在医疗卫生资源增量的扩大功能上存在优势，但是在医疗卫生资源存量的盘活功能上存在劣势，所以在医疗保险预付费方式下，医疗卫生体制将不断优化，但是医疗卫生数量将相对较少。
4.3 医疗保险付费方式的选择
通过后付费方式和预付费方式的比较，可以发现两种付费方式的功能完全相反，但是各有优劣。只是由于医药价格虚高是当前我国卫生事业发展的主要矛盾，体制机制改革是当前我国卫生体制再造的中心任务，所以人们更多关注医疗保险预付费方式，力图借助预付费方式的力量控制医药卫生费用、管理医药卫生服务和变革医药卫生体制。实际上，医疗保险的付费方式改革，不仅要平衡医疗服务价格和数量的矛盾，而且要优化医疗服务费用和质量的关系。因此，我们主张付费方式的多元化改革路径。例如，采取“项目后付+总额控制+绩效考核”模式：之所以保留按项目后付费方式，是因为该付费方式存在扩大医药卫生服务数量的优势；之所以配套按总额控费方式，是因为按项目后付费方式存在抬高医药卫生服务费用的劣势，所以借助总额控费方式控制不合理的医药卫生服务费用；之所以配套绩效考核的管理制度，是因为按项目后付费方式存在医药卫生服务质量的风险，所以借助医疗绩效考核的管理制度防范医疗质量风险。再如，采取“预付费方式+竞争机制+多元监管”模式：之所以采取预付费方式，是因为该付费方式具有控制医药卫生服务费用的功能；之所以配套竞争机制和多元监管机制，是因为预付费方式易发医药卫生服务质量风险。所以，预付费方式、竞争机制、多元监管的制度组合可以确保基本医药卫生服务的物美价廉。
表1 医疗保险付费方式功能
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付费方式 |
功能 |
效果 |
制度缺陷 |
对策 |
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后付费方式 |
分担费用 |
量多价高 |
推高医疗费用 |
控费制度 |
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预付费方式 |
控制费用 |
量少费低 |
降低医疗质量 |
保质制度 |
5 医疗保险付费方式改革的目标
基本医药卫生服务物美价廉是医疗保险付费方式改革的根本目标。“物美”主要指医药卫生服务的高质量，而不仅指医药卫生服务的多数量；“价廉”主要指医药卫生服务的低费用，而不仅指医药卫生服务的低价格。寻求医药卫生服务的物美，是为了化解人民群众的看病难问题；寻求医药卫生服务的价廉，是为了化解人民群众的看病贵问题。所以，医药卫生服务物美价廉实际上是优化医药卫生服务性价比的过程，也是并治人民群众看病难和看病贵的过程。不同的医药卫生服务体制，从不同的角度界定医药卫生服务物美价廉的概念。在政府主导型医疗卫生体制国家（例如英国），人们往往以医药卫生服务的数量和价格作为医药卫生服务物美价廉的衡量指标，所以医药卫生服务物美价廉主要指医药卫生服务的数量多和价格低；而在社会主导型医疗卫生体制国家（例如德国），人们往往以医药卫生服务的质量和费用作为医药卫生服务物美价廉的衡量指标，所以医药卫生服务物美价廉主要指医药卫生服务的质量高和费用低。我国的医疗卫生体制，既具有政府主导型医疗卫生体制的特征（从供给角度看），又具有社会主导型医疗卫生体制的特征（从筹资角度看），所以我国的医药卫生体制本质上是一种混合型医药卫生体制，人们往往从价格、数量、费用和质量四个角度衡量基本医药卫生服务的物美价廉。
在混合型医疗卫生体制里，实现基本医药卫生服务的物美价廉，主要有两条路径可以选择：第一条是行政管制路线，第二条是医疗保险路线。我们多次论述，要实现医药卫生服务的物美价廉，关键在于医疗保险付费方式的选择和配套制度的设置。这是因为，行政管制可以降低医院的医药卫生服务价格，但难以降低群众的医药卫生服务费用，也难以提高医生的医疗卫生服务质量，更难以扩大医院的医疗卫生服务数量。相反，医疗保险是一种不降低医院医药卫生服务价格，但是可以控制医药卫生服务费用、提高医药卫生服务质量和扩大医药卫生服务数量的制度安排。当然，尽管医疗保险可以解决医药卫生服务价格与费用、质量和数量的矛盾，但是仍然不能解决医药卫生服务费用、质量和数量的矛盾。实际上，任何付费方式下的医药卫生服务均会陷入费用、质量和数量的失衡状态。如果采取医疗保险的后付费方式，可以保证医药卫生服务的多数量，但是难以保证医药卫生服务的高质量和低费用（例如诱导需求），反而会导致医药卫生费用高涨和医疗服务质量风险（由数量过多导致的医疗风险）；如果采取医疗保险的预付费方式，可以保证医药卫生服务的低费用，但是难以保证医药卫生服务的多数量和高质量（例如推诿病人），反而会导致医药卫生服务数量减少和医疗服务质量风险（数量过少导致的医疗风险）。
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图3 医疗保险付费方式改革的目标及路径
6 医疗保险付费方式改革的路径
6.1 付费方式改革的路径
从理论上看，无论是行政管理的路线，还是医疗保险的路线，均可以实现医药卫生服务的物美价廉，只不过每一种路线都要设计充分发挥原制度优势和尽量避免原制度劣势的新制度安排。（1）如果采取行政管制实现医药卫生服务的物美价廉，那么要在医药卫生服务价格管制的基础上，通过公共财政的补偿机制和绩效考核的管理制度，扩大医药卫生服务数量和提高医药卫生服务质量，最终实现群众所获得医药卫生服务在价格、数量、质量上的均衡。（2）如果采取医疗保险实现医药卫生服务的物美价廉，那么要在医药卫生服务费用分担的基础上，采取发挥医疗保险付费方式优势和避免医疗保险付费方式劣势的制度安排，最终实现医药卫生服务的物美价廉。①若采取医疗保险的后付费方式以实现医药卫生服务的物美价廉，要在扩大医药卫生服务数量的基础上，通过医疗保险的绩效支付防范医药卫生服务质量的降低，并通过医疗保险的总额付费方式防范医药卫生服务费用的上涨，最终实现医药卫生服务在数量、质量、费用上的均衡。可见，“后付费方式+绩效考核+总额控费”是实现医药卫生服务的物美价廉的第一种模式。②若采取医疗保险的预付费方式实现医药卫生服务的物美价廉，要在控制医药卫生服务费用的基础上，通过医疗保险的选择机制及医药服务的公平竞争机制和多元监管机制防范医药卫生服务数量的减少和医药卫生服务质量的降低，最终实现医药卫生服务在费用、数量和质量上的均衡。可见，“预付费方式+选择机制+竞争机制+监管机制”是实现医药卫生服务的物美价廉的第二种模式。
6.2 付费方式改革路径的比较
关于以上论述，有两个问题需要澄清：
第1个问题是既然行政管理和医疗保险，均可以实现医药卫生服务的物美价廉，那么我们到底是应该选择行政管制的路径，还是应该选择选择医疗保险的路径实现医药卫生服务的物美价廉呢？笔者认为，选择的依据是我国医药卫生体制改革的主要方向。如果我国医药卫生体制改革的主要方向是全民医疗保险，那么我们应该选择医疗保险的路径实现医药卫生服务的物美价廉；如果我国医药卫生体制改革的主要方向是全民医疗服务，那么我们应该选择行政管制的路径实现医药卫生服务的物美价廉；如果我国医药卫生体制改革的主要方向是混合制的医疗卫生体制，那么我们既不能选择行政管制的路径实现医药卫生服务的物美价廉，也不能选择医疗保险的路径实现医药卫生服务的物美价廉，因为行政管制和医疗保险分属计划体制和市场机制，所以难以兼容，若强行撮合必然因制度矛盾而走向失败。当前，我国正在建构全民医疗保险体制，所以笔者主张选择医疗保险的路径以实现医药卫生服务的物美价廉。
第2个问题是既然医疗保险的后付费方式和预付费方式，均可以实现医药卫生服务的物美价廉，那么我们到底是应该选择以后付费方式为主的组合拳，还是应该选择选择以预付费方式为主的组合拳实现医药卫生服务的物美价廉呢？笔者认为，这取决于医药服务供给体制改革和监管体制改革的状况。如果医药服务的供给体制已经建立多元竞争机制，同时监管体制已经实现政事分开和管办分开，那么我国完全可以选择以预付费方式为主的组合拳，以实现医药卫生服务的物美价廉；但是，如果医药服务的供给体制仍然存在公立医院垄断状态，同时监管体制仍然政事不分和管办不分，那么我国只能选择以后付费方式为主的组合拳，以实现医药卫生服务的物美价廉。当前，我国医疗卫生事业的发展，一方面遭受医药卫生费用过快上涨的压力，另一方面身陷医药卫生体制综合改革滞后的形势，所以笔者主张“两步走”战略。第一步是在医药卫生体制综合改革尚未成功，即深陷“管制型市场化[3]”的情况下，积极采取医疗保险以后付费方式为主的组合拳以实现医药卫生服务的物美价廉；第二步是当医药卫生体制综合改革开始成功，即走向“治理型市场化[4]”的情况下，主动采取医疗保险以预付费方式为主的组合拳以实现医药卫生服务的物美价廉。
7 核心结论
第1条结论：政府购买基本医药服务机制是医疗保险付费方式的本质。所以，市场化的医药卫生体制是医疗保险付费方式运行的适宜体制。由此启示，力图在行政化的医药卫生体制中推进医疗保险付费方式改革必然招致失败的结局。
第2条结论：医疗保险付费方式的改革，根源于医疗服务供求双方的地位不对等和信息不对称。医疗保险体系是确保医疗服务供求双方地位对等的制度安排，预付费方式是防范医疗服务供求双方信息失衡风险的制度安排。
第3条结论：医疗保险预付费方式是医药卫生服务费用的适宜付费方式，医疗保险预付费方式具有控制医药费用、分摊疾病负担、管理医疗服务和配置医疗资源四大功能。
第4条结论：基本医药卫生服务的物美价廉是医疗保险付费方式改革的根本目标。依据功能的分工和互补，我国的医疗保险付费方式改革，可以探索“项目后付+总额控制+绩效考核”模式，也可以探索“预付费方式+竞争机制+多元监管”模式。我们应该围绕医药卫生体制改革的进度，渐进采取医疗保险付费方式改革的模式。
参 考 文 献
[1] 顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革[J].经济社会体制比较，2012，（4）：21-31.
[2]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.
[3] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）：
1-3.
[4] 赵云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理，2013，33（7）：
4-7.