摘  要：医药卫生服务价格本质上是医药卫生资源的配置机制。要矫正长期困扰公立医疗机构医药卫生服务价格的扭曲状态，必须理顺医药卫生服务价格的形成机制。文章先提出医药卫生服务价格的四种形成机制：市场形成机制、计划形成机制、杂糅形成机制、综合形成机制，再比较医药卫生服务价格的三种管制办法：收支管理、结构管理和结果管理，后得出“医药卫生服务市场化形成机制才能矫正医药卫生服务价格扭曲”的结论。

关键词：医药卫生服务，价格形成机制，市场，计划

　　 医药卫生服务价格不仅是医疗服务供方价值的衡量标尺，也是医疗服务需方利益的维护手段，更是医疗服务供求双方激励相容的实现机制。所以，医药卫生服务价格本质上是医药卫生资源的配置机制。但是，长期以来，我国公立医疗机构的医药卫生服务价格陷入扭曲困境[1]，这严重制约了医药卫生资源的合理有效配置，激化了医药卫生服务的供求矛盾。因此，建构医药卫生服务的合理形成机制显得格外重要。

      1 医药卫生服务价格的形成机制

      随着人民群众看病贵的日益严重，各界已经越来越认识到政府对医药卫生服务价格的不当行政管制，是导致不合理医药卫生费用过度上涨的主要原因[2]。但是，对于医药卫生价格管理制度的改革路径，一直存在政府主导派和市场主导派的争议和交锋。政府主导派是指卫生行政部门和物价管理部门，其对医药卫生价格管理制度改革的路径选择是优化政府对医疗卫生价格的行政管制，主要办法是让定价建立在成本核算的基础上并体现医疗价值；市场主导派是指社会保障部门和公共财政部门，其对医药卫生价格管理制度改革的路径选择是破除政府对医疗卫生价格的行政管制，主要办法是让医疗保险承担医疗卫生价格的调控功能。政府主导派高举“医疗公平”的旗帜，以医疗服务领域市场失灵为由，推崇医药卫生服务价格的优化管制路线；市场主导派高举“医疗效率”的旗帜，以医疗服务领域政府失灵为由，推崇医药卫生服务价格的医保治理路线。由于政府主导派和市场主导派的“婆说婆有理和公说公有理”，这必然导致“有限理性”的医药服务价格决策者陷入难以抉择的境地。为了平衡部门利益，并符合各分关切，政府极易出台“杂糅版”的医药卫生服务价格改革方案：一方面主张优化政府对医药卫生服务的价格管制；一方面主张强化医保对医药卫生服务的价格管制。杂糅版的价格改革方案，看似结合计划和市场两种价格形成机制的各自优势，实则将计划和市场两种价格形成机制陷入矛盾困境。所以，在杂糅版的价格形成机制下，不仅医药卫生服务市场价格形成机制对“维护公立医院公益性”的优势难以发挥，而且医药卫生服务计划价格形成机制对“调动医务人员积极性”优势也难以展现，结果是人民群众的看病难和看病贵问题难以彻底解决。为了摆脱医药卫生服务价格管理体制改革陷入“政策矛盾和改革受挫”的困境，国家相关部委相继出台“综合版”的医药卫生服务价格改革方案。

    （1）2009年国家发改革委、卫生部、人力资源与社会保障部联合发文了《改革药品和医疗服务价格形成机制意见》（发改价格[2009]2844号），力图理顺长期困扰公立机构扭曲性医药卫生服务价格形成机制。从本质上看，这是一个综合版的医药卫生服务价格改革方案。这种综合主要体现在两个方面，一方面是计划和市场的“分工”，即让计划（价格管制）承担控制不合理医药卫生服务价格的作用，让市场（医疗保险）承担合理医药卫生服务价格的作用。可见，计划手段主要负责医药卫生服务价格形成机制的“上游”，承担缩小分子的作用；市场机制主要负责医药卫生服务价格形成机制的“下游”，承担扩大分母的作用。另一方面是计划和市场的“合作”，即让计划（价格管制）承担医药卫生服务价格的管理功能，让市场（医疗保险）承担医药卫生服务费用的控制功能。可见，计划手段主要负责医药卫生服务价格的微观和过程管理，市场机制主要负责医药卫生服务价格的宏观和结果管理。

    （2）《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号）（简称以下简称《通知》）的第三条“合理制定病种收费标准”要求“各省（区、市）价格主管部门要会同卫生部门按照‘有约束、有激励’的原则，制定病种收费标准。收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值”。可见，《通知》一方面优化政府对医药卫生服务的价格管制：缩小分子。而第四条又规定“对医疗机构向参合人员提供的医疗服务，报销支付标准可由新型农村合作医疗管理经办机构与定点医疗机构或医疗机构行业组织协商确定”。可见，《通知》另一方面强调医保对医药卫生服务的费用分担：扩大分母。政府对医疗保险的定位是医药卫生费用的分担机制，而不是医药卫生价格的形成机制。以上反映了我国医疗服务价格管理政策，对市场化价格形成机制的排斥和对行政化价格形成机制的路径依赖。

       2  对医药卫生服务价格的优化管制

       从总体上看，政府偏爱医药卫生服务的优化价格管制。那么，政府是如何优化医疗卫生价格的行政管制的呢？从目前情况看，主要有三个办法：

       2.1 收支管理

      第一个办法是对公立医院的收支管理，力图通过收支两条线制度从源头上予以控制不合理医药卫生费用上涨和医药卫生服务价格虚高，此办法笔者称作医药卫生价格的源头管制。按照源头管制的思路，即使不变革政府对公立医院的医疗低价管制政策和药物加成管制政策，只要对公立医院实行收支两条线管理，医务人员便无动力通过诱导需求和过度医疗抬高不合理医药卫生费用。可见，源头管制的办法实际上是通过切断医药收费和医院（医生）收入之间利益链条的办法“扭转”医药卫生价格的虚高态势并控制医药卫生费用的过度上涨。

      2.2 价格结构调整

     第二个办法是对医药卫生服务价格的结构调整，力图通过“提”医疗价格和“降”药物价格扭转医药卫生价格医疗价格虚低和药物价格虚高的局面，并以此控制不合理医药卫生费用的过度上涨，此办法笔者称作医药卫生价格的结构管制。按照结构管制的思路，如果将政府对医疗的低价管制政策与药物的加成管制政策，转换为提高医疗价格的管制政策和对药物零加成销售的管制政策，那么医务人员必然“不必”通过诱导需求和过度医疗抬高不合理医药卫生费用。可见，结构管制的办法实际上是通过满足医疗服务供方利益的办法“理顺”医药卫生价格并控制医药卫生费用。

      2.3 价格结果管理

      第三个办法是对医药卫生服务价格的结果管理，力图通过打包收费方式和预先结算形式转变医药卫生服务的按项目收费方式和事后结算形式，并以此控制不合理医药卫生费用的过度上涨，此办法笔者称作医药卫生价格的结果管制。按照结果管制的思路，如果将政府对医药卫生服务价格的按项目管制转变为按病种管制，那么公立医院就会转换经营模式：从以收入为中心的经营模式转变为以成本为中心的经营模式；医务人员会变换行为模式：从扩大医药卫生服务数量的行为模式转变为减少医药卫生服务数量的行为模式。可见，结果管制的办法实际上是通过计价方式改革和结算方式改革的办法“优化”医药卫生价格的管理制度并控制医药卫生费用。

       那么，到底是何种优化价格管制的办法较为优越呢？笔者认为，医药卫生价格管理的最终目标是形成合理的医药卫生价格，而合理的医药卫生价格必须满足三个要求，第一个要求是医药卫生价格可以弥补医疗成本和体现医疗价值，如果不能满足此条件，医药卫生服务价格必然是“扭曲”的医药卫生服务价格，必然无法发挥合理配置医疗卫生资源的作用。第二个要求是医药卫生价格应该符合医保机构和患者的支付能力，如果不能满足此条件，医药卫生服务价格必然是“虚高”的医药卫生服务价格，必然无法发挥有效控制医药卫生费用的功能。第三个要求是医药卫生价格可以实现医疗服务供求双方的利益均衡，如果不能满足此条件，医药卫生服务价格必然是“失衡”的医药卫生服务价格，必然无法发挥缓解医患矛盾和优化医患关系的功能。政府对医药卫生服务的源头管制，可以发挥控制不合理医药卫生费用上涨的功能，但是该价格管制办法扭曲了医药卫生服务价格，必然导致医药卫生服务价格无法发挥配置医药卫生资源的作用。可见，政府对医药卫生价格的源头管制不能满足第一条件。政府对医药卫生服务的结构管制，在一定程度上理顺了医疗服务价格，但是也扭曲了药物服务价格，所以有利于合理配置医疗资源，但是不利于合理配置药物资源。另外，医疗机构和医务人员作为“经济人”对利益的追求是无止境的，所以提高医疗价格无法满足其要求，也无法依此确保医疗机构及医务人员积极控制不合理医药卫生费用。可见，政府对医药卫生价格的结构管制不能满足第二条件。比较而言，政府对医药卫生服务的结果管制，不仅可以理顺医药卫生服务的扭曲价格，也可以控制医药卫生服务的虚高价格，还可以均衡医药卫生服务的失衡价格，所以不仅有利于维护医疗服务供方利益和需方利益，而且有利于实现医疗服务供求双方的利益兼容。可见，医药卫生服务价格的结果管制同时符合三个条件。

       3  对医药卫生服务价格的医保治理

　　尽管医药卫生服务价格的结果管制具有较强的优势，但是在制度安排上仍然存在许多亟待解决的问题，例如按病种预收费方式在确定收费标准的时候，物价管理部门难以制定出合理的收费标准；按病种预收费方式在确定病种医疗规范的时候，卫生行政部门难以制定出科学的医疗规范，这些问题笔者将经在《对医疗保险按病种收费方式与医疗服务价格形成机制》文中详细论述，政府相关部门难以制定出合理的病种收费标准和科学的病种医疗规范，根本原因是政府对市场机制的排斥，直接体现为医疗保险作为医疗服务需方代表竟然缺乏病种收费标准和病种医疗规范制定的参与权和决策权。基于以上分析，我们认为，要合理科学制定医药卫生服务的合理价格，根本的办法是破除政府对医药卫生服务价格的行政管制。破除政府对医药卫生服务价格的行政管制不会导致医药卫生服务价格“一放就乱”的局面，因为破除政府对医药卫生服务价格的行政管制后，必然会由治理型市场化机制予以“接管”，所以不会出现医药卫生服务价格管理的“真空”。治理型市场化可以形成合理的医疗卫生服务价格，从医疗服务需求角度上看，主要是依靠医疗保险的制度安排及其打包的付费方式和预先的结算制度；从医疗服务供给角度上看，主要依靠公立医疗机构的法人治理结构和医疗服务的多元竞争格局；从医疗服务监管角度上看，主要依靠取消政府对公立医疗机构的行政管制并代之以多元监管的机制。

       那么，治理型市场具体是如何形成医疗服务的合理价格呢？道理很简单，只要建构医疗服务机构和医疗保险机构的谈判协商机制，便可以形成医疗服务的合理价格[3]。谈判协商机制之所以可以形成合理价格，是因为谈判机制是医疗服务供求双方利益的均衡机制。谈判机制的本质是医保基金和医疗服务的交易机制：医保机构迫切需要医疗机构提供的医疗服务，医疗机构也迫切需要医保机构掌握的医保基金；医保机构要获得医疗机构的医疗服务，必须给医疗机构足额和及时的医疗费用支付，而医疗机构要获得医保机构的医保基金，必须给参保人提供物美价廉的医疗卫生服务。谈判机制的目标是寻求医疗服务供求双方的利益均衡：对医疗机构而言，医疗服务的价格越高越好，但是医疗服务机构如果采取“抬高”医疗服务价格的策略，那么医疗机构和医保机构的谈判无法达成共识并签订协议；对医保机构而言，医疗服务的价格越低越好，但是医保机构如果采取“压低”医疗服务价格的策略，那么医保机构和医疗机构的谈判也无法达成共识并签订协议，因此医疗机构和医保机构要达成共识和签订协议，必须以“合理”的医疗服务价格为前提条件。合理的医疗服务价格就是既符合医疗服务供方利益，又符合医疗服务需方利益的均衡价格。

      4  主要结论

　　我国公立医疗机构普遍存在医药卫生服务价格扭曲的问题，这严重影响了医药卫生资源的配置，也严重影响了公立医院公益性与医务人员积极性的均衡。所以，必须理顺公立医疗机构的医药卫生服务价格形成机制。优化价格管制和实行医保治理是理顺医药卫生服务价格的两种路径。优化价格管制是理顺医药卫生服务价格的治标之策，只能起到扬汤止沸的作用；实行医保治理是理顺医药卫生服务价格的治本之策，才能起到釜底抽薪的功效。文章结论是，在全民医保的体制下，必须让医疗保险承担理顺医疗服务价格扭曲的功能。

                                                              参 考 文 献

[1] 孟庆跃，郑振玉.医疗服务价格扭曲的测量及其分析[J].中国卫生资源，2003，（5）：225-227.

[2] 张二华，李春琦，吴跃进.医疗保险、医院寡头与医疗服务价格扭曲[J].财贸经济，2010，（10）：100-105.

[3] 吕国营.谈判机制——现代医药价格的形成机制[J].中国医疗保险，2010，（8）：60-61.

[4] 陈仰东.谈判机制建立迟缓的原因解析[J].中国医疗保险，2011，（9）：12-14.

                                  来源：《中国医疗保险》，2013年10期