一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，有官员指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。（12月2日《经济参考报》）
事实上，由人社部管理的城镇基本医疗保险，一直存在有钱“花不出去”的奇怪状况，而且每年都有大量结余。资料显示，自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高，达到35%，而发达国家控制在10%以下的水平，中国每年最低结余率高于发达国家最高结余率10个百分点以上。其背后暴露的是医保资金的管理效率、使用效率的问题。
与医保基金结余达7644亿元形成鲜明对比的是，普通民众群体中存在大量因病陷困、因病致穷、甚至因病而倾家荡产的实例。典型而极端、已经成为世界奇闻的案例就是前不久媒体所报道的患者自己动手给自己锯腿割肉的事。笔者认为，医保结余率过高不仅是一种医保资源的浪费，更是一种犯罪。对此，人们不禁要发问，医保基金“钱多到花不出去”的原因究竟何在？
其一，按规定，医保基金管理总体是以“以收定支，略有结余”为标准。由于受这种过于谨慎的支付原则的影响，国内各地医保基金结余率普遍偏高，自1999年至今，除个别年份外，城镇基本医陪保险基金结余都在20%以上。而医保基金“结余率居高不下”容易滋生大量医保基金被政府部门“挪用”的问题。
其二，普通参保者报销比例过低，是造成医保基金结余率居高不下的主因。比如，新农合患者住院费用在二级及以上医院一般只能报销40%，职工医院一般能报销70%，如果自费项目过多，则医保报销比例更低。而且，医疗资源分配严重失衡和不公，中科院报告称政府医疗投入80%是为党政干部服务。有专家曾尖锐指出，“我们的干部特别是高级干部，享受的是免费医疗，公费医疗体系到司局级以上基本上是全免费”。
其三，目前“以收定支，结余过多”、“报销比例过低”等这些医保管理弊端，无不指向地方政府的失职与越位。从世界其他许多社保事业发达国家的经验来看，直接参与、置身于医保基金的具体经营管理，原本不该是现代政府应有的职能。目前美国的医保基金，其专门的管理委员会独于美国政府，而且只对国会负责。
目前中国在社保基金的管理上，地方政府往往既是基金的管理者，又是基金的委托人，既是基金的投资人，又是直接的民众养命钱资产的管理者。在这种职能职责的严重错位混乱之下，社保基金要想得到合理高效利用根本是不可能的，频繁出现“结余率居高不下”或者“直接被挪用”等不正常的社保基金管理怪相，恐怕也是不可避免的。
医保基金大量结余，结余率超过发达国家10个百分点以上，其造成的管理效率低下、资金闲置浪费现象背后暴露的是医保管理体制、机制上存在的深层次问题。出路在于转变理念，管理创新，提高基金效率，提高参保人员保障水平，深化体制机制改革。笔者认为，必须从以下几方面入手。
首先，尽快实现城镇居民、职工与农民医保上的同等待遇，实现医保全民公平。当前我国的医疗保险制度存在着体制上的严重不公。一方面公务事业单位人员享受着公费医疗待遇，有过度医疗之嫌。而另一方面，城镇职工医疗保险报销比例不高，新农合参保人员报销比例更低。这种不公平现象必须要改观。
再者，尽快整合全国医保基金资源，实现职工、城镇居民、农民医保全国联网，建立全国医保基金“大池子”模式，使得医保基金汇集到全国一个大账户里，在全国统筹流动调度拨付。这将大大提高全国性医保基金的统筹能力、调度能力、保障能力，而且减少层层管理出现的挪用等违规违法行为。同时，有利于参保人员在全国任何一个地方就医报销，有利于人口和劳动力的流动。
最后，较大幅度提高参保人员的报销比例，减轻参保人员经济负担，目前薄弱环节在于农村医保和城镇居民医保上，无论是门诊、住院还是大病报销比例最高都没有超过65%的。这部分人员有提高报销比例的较大空间。
而大幅度提高参保人员报销比例，减轻参保人员经济负担应该由政府担负起医保的主要责任。因为医疗保健是一种公共品，由市场提供是缺乏效率的，必须由政府主导来健全和提供。目前，中国整个社会保障支出仅占财政预算总支出的比例才百分之十几，与一些发达国家相比差距甚大。
此外，医保基金等社会保障费用中个人和企业缴费部分不宜再提高。目前，中国雇主和雇员社保缴费率已经排名世界第13位左右，如果继续提高缴费比例势必加重个人经济负担和雇主经营成本压力。十八届三中全会《决定》要求“适时适当降低社会保险费率”就是这个道理。现在的状况是，我们缴纳的社会保障费用太高，而享受到的社会福利却太少。
笔者认为，从医保存在大量结余上看，我国的医疗保险改革已刻不容缓。目前我们应该做的是，加大医保体制改革，较大幅度提高医疗保障水平是提高医保基金利用率、降低结余率的治本之策。
