摘  要：基层医疗机构适宜按人头预付费方式，这是因为按人头预付方式的激励机制与基层医疗机构的功能定位基本吻合。医疗保险按人头预付费方式要发挥促进基层医疗机构对基层群众的健康管理功能，必须配备三大机制：供给竞争机制、多元监管机制和转诊避险机制。

　　关键词：医疗保险；按人头付费；基层医疗机构；健康管理

　　2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），推进付费方式改革的任务目标是“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。”众所周知，基层医药卫生体制是以提供门诊服务为核心的体系架构和制度安排，那么基层医药卫生体制与医保按人头付费方式是什么关系？医保按人头付费方式又对基层医药卫生体制有什么影响？这些都是需要迫切解决的重要课题。

　　1 按人头付费方式的激励机制与基层医疗机构的功能定位吻合

　   医疗保险的预付费方式主要分为三种形式：按人头预付费方式、按病种预付方式和按总额预付方式。2009年中央颁发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》第十二条中指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。“三种预付费方式中，基层医疗机构适宜按人头预付费方式”[1]，这是因为按人头预付方式的激励机制与基层医疗机构的功能定位基本吻合。

　　1.1 我国政府对社区医疗机构和乡村医疗机构的定位是“六位一体”：预防、治疗、康复、保健、健康教育和计划生育，六大职能可以概括为公共卫生、初级诊治、康复保健。由于基层医疗机构本质上是健康“守门人”，所以除了上述三大职能以外，基层医疗机构还有一项重要职能：转诊服务。因此，基层医疗机构主要承担四种功能：公共卫生、初级诊治、转诊服务、康复保健。四种功能的权重排序是不同的，公共卫生是基层医疗机构的第一大功能，起到“防患于未然”的作用；初级诊治是基层医疗机构的第二大功能，发挥着“治患于及时”的作用；转诊服务是基层医疗机构的第三大功能，发挥着“为患者导诊”的作用；康复保健是基层医疗机构的第四大功能，发挥着“疗患于治后”的作用。以防、治、疗为核心的综合性和连续性的医药卫生服务，承担着为基层百姓管理健康的核心功能。要让基层医疗机构能够而且愿意承担为基层百姓健康管理的核心功能，仅仅依靠专业团队的分工合作及卫生行政的制度规范是远远不够的，必须建设一种可以促进基层医疗机构自觉自动管理群众健康的激励和约束机制。这个激励和约束机制，既不是从供给角度设计的以自我约束为特征的诊疗规范，也不是从监管角度设计的具有父亲考核儿子特征的绩效考核制度，而是从需求角度设计的以患者考核医生为本质的按人头预付方式。

　　1.2 按人头预付方式是指医疗保险机构以注册人头为支付单位、以服务前为支付时间的医药卫生费用支付方式。按人头预付方式的基本逻辑是：所有参保人均要在固定的时间内到具有定点资格的首诊医疗机构注册（首诊机构由多家构成而且形成竞争关系），基层医疗机构可以从医疗保险机构预先获得按注册人数计算的支付金额：注册的人数越多，则人头费越多；注册的人数越少，则人头费越少[2-3]。可见，按人头付费方式本质上是“医保资金跟着参保人走”的机制，也是参保人选择基层医疗机构的机制，更是基层医疗机构竞争参保人注册的机制。所以，如果缺乏患者的选择权利和医方的竞争机制，医疗保险按人头预付方式的实施将丧失根本前提。那么，医疗保险按人头预付方式是如何激励基层医疗机构承担健康管理的功能呢？这是由按人头预付方式的核心特征决定的。按人头预付方式主要有两个核心特征，一是打包付费，二是人头付费，三是竞争付费。（1）打包付费对基层医疗机构的意义在于，将基层医疗机构以“收入”为中心的经营模式转换为以“成本”为中心的经营模式。（2）人头付费对基层医疗机构的意义在于，决定了基层医疗机构以健康管理为核心的服务模式。在人头预付费方式下，由于基层医疗机构从医疗保险机构获取的人头费是定额的，所以基层医疗机构要追求利润最大化，根本出路是减少人头费的支出。对基层医疗机构而言，减少人头费支出有三条最优路径可以走。

　   第一路径是确保在医疗机构注册的群众“不得病”或“少得病”，因为无病就不需要人头费的支出。所以，人头预付费方式必然会激励基层医疗机构主动预防“有病”，即积极投身公共卫生，千方百计减少就诊患者人数，以尽量做到“不支出”人头费。第二条路径是在医疗机构注册的群众得病后，竭尽全力防范其“小病变大病”，因为治疗大病的人头费支出比治疗小病的人头费支出大得多。所以，人头预付费方式必然会激励基层医疗机构积极诊治“小病”，竭尽全力防止小病变大病，以尽量做到“少支出”人头费。第三条路径是在医疗机构注册的群众不幸得大病后，及时为患者挑选合适的医院并办理转诊手续，因为从医学角度看，基层医疗机构缺乏治疗大病的技术能力；从经济角度看，转诊重病患者实际上是将医疗费用风险上移，从而减少人头费的支出。所以，人头预付费方式必然会激励基层医疗机构及时转诊“大病”，一方面是为了预防因为延误治疗而在下年度损失注册人数，二是为了尽量做到“少支出”人头费。第四条路径是患者从转诊医院回基层医疗机构后，竭尽所能通过康复保健措施防止患者“病后复发”，因为康复保健的人头费支出总比疾病治疗的人头费支出少。值得注意的是，这里的人头不是病人人头，而是注册人头，如果是将注册人头误解为病人人头，那么基层医疗机构必然缺乏动力来提供公共卫生服务。（3）竞争付费对医疗机构的重要意义，在于可以防范基层医疗采取不合理路径减少人头费的支出。在按人头付费方式下，基层医疗机构难免采取减少人头费的策略实现自身利益最大化，但是减少人头费有合理的路径，也有不合理的路径。例如，公共卫生和诊治服务是减少人头费的合理路径，而推诿病人和无序转诊是减少人头费的不合理路径。那么，如何保证基层医疗机构积极选择合理的路径减少人头费，而主动放弃不合理的路径减少人头费呢？这不仅需要行业监管和行政管制，更需要竞争性付费机制。在竞争性付费机制下，如果基层医疗机构频频采取减少医疗服务的不合理途径追逐利润，以至于对参保人的健康造成伤害和利益造成损害，那么基层医疗机构会大量丧失注册人头数，从而大量减少从医保获得的人头费，这样基层医疗机构就会为“损人”的道德风险付出“害己”的经济代价。可见，人头预付方式的激励功能与基层医疗机构的功能定位基本吻合。目前，我国医疗保险对基层医疗机构仍然采取按项目后付费方式，必然不利于基层医疗机构健康管理功能的发挥。。

　　2  医疗保险的按人头预付费方式必须具备配套制度安排

　　医疗保险按人头预付费方式要发挥促进基层医疗机构对基层群众的健康管理功能，必须配备三大机制：供给竞争机制、多元监管机制和转诊避险机制。供给竞争机制、多元监管机制和转诊避险机制的重要意义，在于可以防范基层医疗机构由按人头付费方式诱发的道德风险。在按人头付费方式下，医疗机构所获得的人头费是依据注册人数确定的，所以只能通过减少人头费支出的方式追求利润，但是减少人头费支出既有合理的途径，例如优化医药卫生服务结构：主动预防、积极诊治、及时转诊；也有不合理的途径，例如减少医药卫生服务数量：“无病”不防、“小病”不治、“大病”不转。由于不合理减少人头费支出途径的交易成本较低，所以如果缺乏竞争、监管和避险机制的有力制约，那么将难以控制基层医疗机构的道德风险。供给竞争机制防范基层医疗机构道德风险的机制是，如果基层医疗机构采取不合理的控本趋利途径，必然要付出“小则损失人头费、大则丧失定点资格”的沉重经济代价。多元监管机制防范基层医疗机构道德风险的机制是，如果基层医疗机构采取不合理的控本趋利途径，必然要付出“小则劣行曝光、大则丧失执业资格”的沉重政治代价。可见，竞争机制、监管机制的核心功能是让医疗机构损人利己行为的机会成本大于实际收益，从而有效约束基层医疗机构的道德风险。

　　与竞争机制和监管机制不同的，转诊避险机制主要是通过内化风险（俗称后果自负）的方式防范基层医疗机构的道德风险。众所周知，医疗保险机构往往对分级医疗体系中不同层级的医疗机构采取不同的付费方式：对基层医疗机构采取按人头付费方式，对高层医疗机构采取按病种付费方式。由于按人头付费方式以注册人头为付费标准，所以基层医疗机构必然希望病人越少越好；由于按病种付费方式以患病人头为付费标准，所以高层医疗机构必然希望病人越多越好。在这种情况下，基层医疗保险机构极易通过无序转诊（不需转诊也转诊）的途径减少人头费支出，而高层医疗机构极易通过无序接诊（不需住院也住院）的途径扩大业务收入，于是基层医疗机构与高层医疗机构合谋将小病患者以大病的名义向上转诊将成为常态。这样必然导致患者被“小病大治”，结果不仅危害健康，而且加重经济负担。为了控制这种无序转诊和违规接诊的道德风险，医疗保险机构作为患者的经纪人和医疗服务的购买者，必须采取转诊避险的制度安排。这些制度主要包括三个：

　　一是科学确定人头费率。医疗保险机构应该认识到，基层医疗机构无序转诊患者有两种情况，第一种情况是见利忘义，即以牺牲患者利益为代价获取自身利益；第二种情况是迫不得已，即如果不推诿患者和无序转诊将难以生存。第一种情况往往是由激励机制扭曲或监管机制不到位导致的，所以必须通过激励机制和监管机制的改革予以治理；而第二种情况主要是由于人头费过低导致的，所以只能通过人头费率的科学确定予以解决。人头费主要由基准人头费率乘以各种权重系数予以初定，并通过供求双方的谈判机制予以确定。所以，精确的基准人头费率是科学确定人头费的基础[4]，全面的权重系数是科学确定人头费的关键，医疗保险机构与基层医疗机构的谈判机制是科学确定人头费的保障。

　　二是在人头费中包含转诊费，即由基层医疗机构负责转诊费的支付。由于转诊费包含者人头费中，如果医疗机构无序转诊必然要付出减少人头费的经济代价，所以医疗机构自然会慎重对待患者的转诊问题。当然，转诊费的确定不是一个简单的问题：如果定高了，往往会导致患者的延误诊治；如果定低了，往往会导致患者的无序转诊。因此，转诊费的科学确定是一个需要研究的重要问题。

　　三是将康复费含在人头费中。基层医疗服务有两个本质特点：以健康管理为理念，以“小病在基层、大病去医院、康复会社区”的连续医疗为内容，所以基层医疗机构不仅要负责对重病患者“转出去”治疗，还要负责对重病患者“接回来”康复。让基层医疗机构认真负责对患者的康复治疗，仅仅依靠一个诊疗规程的不够的，必须采取一个有效的激励机制：将康复费用含在人头付费。这种机制有三大优点，一是基层医疗机构与患者的关系变成重复博弈关系，而不是一锤子买卖或转诊出去就万事大吉的单次博弈关系，这种重复博弈会让医疗机构在治疗环节所犯的错误在康复环节付出代价，所以基层医疗机构会慎重对待转诊问题；二是基层医疗机构为了减省康复费的开支，必然对转诊医疗机构精挑细选，而不会因为特殊关系而采取照顾性转诊措施，因为如果转诊医疗机构选择不当而导致患者疾病尚未治愈，那么基层医疗机构必然要多付出接续康复或继续治理的支出从而让人头费缩水。可见，将康复纳入为基层医疗机构的功能并将在康复支出含在人头费中，必然可以产生内化基层医疗机构转诊风险的积极功效。

　　3  主要结论

　　医疗保险按人头付费方式是基层医疗机构的适配付费方式，因为按人头付费方式的激励机制与基层医疗机构的主要功能基本吻合。医疗保险的按人头预付费方式要发挥促进基层医疗机构对基层群众健康管理的全方位功能，必须配备三大机制：供给竞争机制、多元监管机制和转诊避险机制。目前，《意见》要求积极探索的三种付费方式中，总额预付早已遍及全国，按病种付费也在全国紧锣密鼓搞试点，唯有被中央文件名列首位的按人头付费却无人问津。虽然国家社会保障部门发文要求积极探索和推行按人头付费，却“光打雷不下雨”。这是为什么呢？这是因为我国医疗保险机构有过城镇职工基本医疗保险按人头付费失败的惨痛经历，所以对医疗保险的按人头付费方式仍然心有余悸。实际上，医疗保险按人头付费方式的失败主要不是按人头付费方式的错。主要有两个原因导致医疗保险按人头付费方式的失败，一是用错了对象，医疗保险按人头付费方式适配以门诊服务为主要职能的基层医疗机构，而失配以住院服务为主要职能的高层医疗机构，因为按人头付费方式下医疗机构的本质特征是希望病人越少越好。所以，如果医保机构对高层医疗机构采取按人头付费方式，必然结果是高层医疗机构推诿病人，这是由按人头付费方式的激励机制决定的。二是缺乏体制机制的配套。医疗保险按人头付费方式的必备条件是供给竞争机制和多元监管机制，这是因为按人头付费方式既具有激励医疗机构控制医药卫生服务费用的制度优势，但也存在激励医疗机构减少医药卫生服务数量的制度缺陷，所以只有配套供给竞争机制和多元监管机制才能充分发挥制度优势并弥补制度缺陷。按人头付费方式的失败本质上由于缺乏供给竞争机制和多元监管机制导致的。在政府与定点医疗机构管办不分，而且定点医疗机构垄断医疗市场的情况下，医疗保险按人头付费方式的失败是必然的、成功是偶然的。

　　                                                            参考文献
[1] 王小万，杨莉，胡善联.按人头付费、工资支付、按项目付费及混合支付制度对初级保健医生行为的影响[J].中国循证医学杂志，2008，（6）：416-417.
[2] 朱恒鹏.基层医改逻辑新梳理[J].中国医院院长，2012，（7）：66-68.
[3] 顾昕.医保付费改革如何到位[J].中国医疗保险，2011，（11）：12-15.
[4] 江芹，张振忠，赵颖旭.对“按人头付费”原理及设计的思考[J].，2013，中国卫生经济，32(1)：34-38.