摘  要：我国县级公立医院试点公共财政和医疗保险的双重混合补偿机制，我国县级公立医院应推公共财政和医疗保险的双向分类补偿机制。公共财政和医疗保险的双重混合补偿机制与双向分类补偿机制存在较大差异和明显优劣，将公共财政和医疗保险的双重混合补偿机制转换为双向分类补偿机制是县级公立医院长效补偿机制创构的必然选择。

　　关键词：县级公立医院，双重混合补偿机制，双向分类补偿机制

　　创构长效补偿机制（Long-term compensation mechanism）是县级公立医院补偿机制改革的主要目标，公共财政和医疗保险的双重混合补偿机制转换为双向分类补偿机制是县级公立医院长效补偿机制创构的根本路径。

　　1 县级公立医院试点双重混合补偿机制

　　1.1  双重补偿机制的提出

　　公立医院补偿机制有两种设计思路，第一种思路是从供给角度设计公立医院的补偿机制，即从“收费”角度设计公立医院的补偿机制，如将公立医院的收入分为药物收入、医疗收费和财政投入；第二种思路是从筹资角度设计公立医院的补偿机制，即从“付费”角度设计公立医院的补偿机制，如将医疗保险作为公立医院的补偿主体，并将医疗保险的付费方式定义为公立医院的补偿方式。这两种思路在我国公立医院改革过程中一直处在交锋和摇摆状态，卫生行政部门和政府主导学派，极力主张依据第一种思路建构县级公立医院的补偿机制，即建构县级公立医院的收费补偿机制，此点可以从2011年2月30日发展改革委和卫生部颁布的《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号）得出结论。社会保障部门和市场主导学派，极力主张依据第二种思路建构县级公立医院的补偿机制，即建构县级公立医院的付费补偿机制，此点可以从2011年5月30日发展改革委和卫生部颁布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）得出结论。然而，我国县级公立医院的补偿机制不是在真空中设计的，而是在政府主办医疗机构和全民医疗保险的交叉混合体制下创构的，所以必然受到体制的约束和权力的制约。决策者为了平衡医疗机构主管部门和医疗保险主管部门的利益关系，对县级公立医院采取了收费和付费双重补偿机制。笔者将县级公立医院采取的收费和付费双重补偿机制，称作以公共财政为主导的公共财政和医疗保险的双重混合补偿机制（Bidirectional-classification compensation mechanism）。双重混合补偿机制的制度设计可以从《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）第三点“改革补偿机制”的（一）、（二）、（三）、（四）中获得解释。

　　1.2 双重补偿机制的矛盾

　　2011至2012年，我国几乎同步分类推进公立医院补偿机制改革和医疗保险付费方式改革，代表供方利益的卫生部门设计的公立医院补偿机制改革措施，同代表需方利益的社保部门设计的医疗保险付费方式改革措施相互矛盾，大大地影响了各自改革的效果。公立医院补偿机制改革和医疗保险付费方式改革应该协同推进，或者以医疗保险付费制度改革取代公立医院补偿机制改革，并让医疗保险付费方式承担着撬动公立医院综合改革的重任。

　　1.2.1 公共财政补偿和医疗保险补偿相互矛盾。如前所述，任何医药卫生体制的公立医院，均采取公共财政和医疗保险双重补偿机制，但是这种双重补偿机制是分类补偿机制，即公共财政主要负责补偿公立医院的资本投资，而医疗保险主要负责公立医院的日常运营，两者不能相互交叉或统一方向。而我国许多地方政府在加大对县级公立医院财政投入的时候，不仅加大对公立医院资本投资的投入，而且大对公立医院日常运营的投入。这种双重补偿机制本质上是一种混合补偿机制，显然错置了投入方向，必然阻碍医疗保险付费方式功效的发挥。

　　1.2.2 医疗保险付费方式和公立医院收费方式的相互矛盾。《2011年公立医院改革试点工作安排》和《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）提出了收费方式改革“新概念”，力图通过公立医院收费方式改革控制医药卫生费用。与此同时，人力资源社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号），开始启动医疗保险付费方式改革，力图以此控制公立医院的医药卫生费用。那么，公立医院收费方式缘何提出？公立医院收费方式和医疗保险付费方式有何关系？是否矛盾？卫生部之所以提出收费方式的概念而不提付费方式的概念，是因为我国的卫生行政部门既管县级公立医院又管新型农村合作医疗，即卫生行政部门统管县域医药卫生服务供给主体和筹资主体，而且供给主体和筹资主体“制约不如合作”，所以提出公立医院收费方式改革替代传统的医疗保险付费方式改革。笔者认为，供给主体和筹资主体“制约不如合作”的认识是有失偏颇的，以公立医院收费方式改革替代医疗保险付费方式改革的举措是极其危害的。无论是公立医院的收费方式改革，还是医疗保险的付费方式改革，本质上均是医药卫生服务价格的形成机制改革。但是，两类改革是截然相反的医药卫生服务价格形成机制。公立医院收费方式实际上是由医药卫生服务供给方决定医药卫生服务价格的机制，由于供方希望价格“越高越好”，所以由供方医药卫生服务供方决定医药卫生服务价格的机制只能导致医药卫生服务价格“越来越高”。尽管政府监管部门会对医药卫生服务的价格进行行政管制，但是这种行政管制不能有效制约公立医院抬高医药卫生费用的动机和行为，因为在管办不分和政事不分的监管体制下，我国地方政府与县级医院实际上是形同父子的隶属关系，两者利益的一致性必然导致地方政府对公立医院抬高医药卫生费用的行为“视而不见”，甚至在政府财政投入不足的情况下，地方政府和公立医院有可能“合谋”抬高医药卫生费用。当然，管办不分的监管体制未必都导致医药卫生服务价格虚高。实际上，由于受到政治和意识形态的压力，政府对医药卫生服务价格的管制可能导致医药卫生服务的实际价格低于均衡价格，最终导致供方对医药卫生服务的供给不足和需方对医药卫生服务的过度需求。可见，政府对医药价格的行政管制必然导致医药价格或高或低，无论是医药价格虚高还是医药价格虚低，均是医药价格的扭曲，必然导致破坏医药资源的合理配置。恰恰相反，医疗保险付费方式改革可以形成医药卫生服务的合理价格，因为医疗保险付费方式确定的医药卫生服务价格不是供方（公立医院）单边决定的“高价”，也不是需方（医疗保险）单边决定的“低价”，而是医药卫生服务供求双方基于成本核算的谈判协商价格，此价格必然既有利于维护医药卫生服务供方的利益，自然可以达到调动医务人员积极性的效果；也有利于维护医药卫生服务需方的利益，自然可以达到维护公立医院公益性的目的。

　　1.2.3 医疗保险付费方式和监管机构行政管制相互矛盾。后付付费方式向预付费方式转型是医疗保险付费方式改革的主要内容。医疗保险预付费方式本质上医药卫生服务价格的市场化形成机制，医疗保险预付费方式要发挥对公立医院和医务人员的激励约束作用，必须具备四大条件：公私竞争型供给体制、购买服务型筹资体制、管办分离型监管体制、法人化治理管理制度。然而，我国县级公立医院改革的诸多举措恰恰在打造公立医院垄断型供给体制、被动报销型筹资体制、管办不分型监管体制，结果必然阻碍医疗保险预付费方式的建立和生效。其中，管办不分型监管体制下政府对公立医院的行政管制，是阻碍医疗保险预付费方式生成的总病根。一般情况下，医疗保险后付费方式必须搭配监管机构的行政管制，因为后付费方式只能承担医药费用的分担功能，而不能承担医药费用的控制功能，所以必须通过行政管制控制医药费用，否则医疗保险对医药费用的分担功效将被日益高涨的医药费用抵消。可见，如果医疗保险仍然采取后付费方式，那么政府对公立医院的财政补偿和价格管制是合理的，而且是必需的。相反，医疗保险预付费方式必须以破除监管机构的行政管制为前提，因为预付费方式不仅可以承担医药费用的分担功能，而且可以承担医药费用的控制功能，所以只要推行医疗保险预付费方式，则不需要政府对公立医院的财政补偿和价格管制；只要采取政府对公立医院的财政补偿和价格管制，则不需要推行医疗保险预付费方式。如果将医疗保险预付费方式同政府对公立医院的财政补偿和价格管制“拉郎配”，必需导致两者的价值矛盾和功能抵消，最终结果必然是，医疗保险后付费方式难以发挥预设功能，而政府对公立医院的财政补偿和价格管制也难以发挥预设功能。

　　2 县级公立医院应推双向分类补偿机制

　　2.1 双重混合补偿机制向双向分类补偿机制的转换

　　以公共财政补偿为主导的公共财政和医疗保险的双重混合补偿机制，以破除公立医院以药养医体制为目标，以取消药品加成政策为手段，以扩大政府对公立医院财政投入并优化监管制度为路径，以医药卫生费用的源头控制与终端分担为原理：以财政投入的加大控制医药卫生费用、以医保补偿水平的提高分担医药卫生费用，力图构建县级公立医院以政府财政与保险筹资为两翼的双重补偿机制。该补偿模式存在目标定位偏差、功能界定狭窄、体制设计冲突等缺陷，所以提议建构县级公立医院新型补偿机制：以保险筹资补偿为主导的公共财政和医疗保险双向分类补偿机制（Double-hybrid compensation mechanism）。1）双向分类补偿机制以“筹集资金、控制费用、分担风险、管理服务与资源配置”为目标，而不仅是以“控制费用、分担风险”为目标；2）双向分类补偿机制以取消医药卫生服务价格政府管制为手段，而不是以“取消药品加层政策、增设药事服务费用、调整技术劳务价格”为手段；3）双向分类补偿机制以扩大政府对医疗保险的财政投入并打造保险代表患者向公立医院购买服务的机制为路径，而不是以扩大政府对公立医院的财政投入为路径；4）双向分类补偿机制以支付制度控制与分担医疗卫生费用进而实现医疗卫生服务有效治理与医疗卫生资源合理配置为原理，而不仅仅是以“以财政投入的增加控制医疗卫生费用、以医保补偿水平的扩大分担医疗卫生费用”为原理；5）双向分类补偿机制既不是政府财政投入型补偿模式，也不是保险付费型补偿模式，而是以保险付费为主导的双重分类型补偿模式。

　　2.2 双向分类补偿机制与双重混合补偿机制的比较

　　2.2.1以医疗保险付费为主导

　　该公立医院补偿模式以保险付费为主导，所以该补偿模式既不是财政投入为主导的补偿模式，也不是财政投入与保险付费并重型的补偿模式。纵观世界，任何国家的公立医院都实行双向补偿机制[1]，但是公共财政和保险筹资对公立医院的补偿从来都不是并重的，或者采取以公共财政为主导的双重补偿机制，或采取以保险筹资为主导的补偿机制。那么我国县级公立医院到底是应该选择公共财政主导性补偿机制，还是应该选择保险筹资主导性补偿机制呢？不能一概而论，要依据改革目标而定。如果公立医院补偿机制改革的目标仅仅是为了实现医药分开和破除医药养医从而化解群众看病贵的话，公共财政补偿机制是县级公立医院补偿机制的首选机制。但是，如果公立医院补偿机制改革的目标是在化解群众看病贵的同时提高县级公立医院服务能力，并撬动医药卫生服务体制改革的话，医疗保险补偿机制是是县级公立医院补偿机制的首选机制。总体而言，公共财政补偿机制可以维护公立医院公益性，但是难以调动医务人员积极性，即可以解决人群众看病贵但可能引发看病难，所以对其选择应该慎重。而保险筹资补偿机制既可以维护公立医院公益性，又可以调动医务人员积极性，即可以解决群众看病贵但又可以解决群众看病难，所以对其选择可以大胆[2]。当然，好事多磨。选择保险筹资补偿机制就意味着基本药物制度的两大支柱性政策（集中招标采购和零差率销售）需要重新审视，地方政府需要外移对公立医院的举办权和下放对公立医院的管理权，县级公立医院将面临来自“上方”的政府监管、来自“左方”民办医院的激烈竞争、来自“右方”医疗保险的付费制约，公立医保机构要转变医药费用被动报销的功能为医药费用主动控制，并升级为医疗管理和资源配置的功能。以上配套改革均涉及到政府权力和医院利益的重大调整，以及公立医保机构工作数量和难度的扩增，所以保险筹资补偿机制改革的难度是可想而知的。然而，改革可以因难而慢，但是方向一定要正确，为摆脱当前危机或获取民心而采取的权宜化改革举措，短期的辉煌后是要付出推倒重来的。

　　2.2.2 以分类管理为主要特征

　 （1）分类管理体现在公共财政和保险筹资的分类补偿上。国际通行做法是，将公立医院的财务结构分为运营收入（operating revenue）与资本投资（Capital investment）[3]，公立医院的日常运营主要通过保险付费机制得以补偿，公立医院的资本投资主要通过财政投入方式得以补偿。对日常运营进行投入主要是为了弥补公立医院的医疗卫生服务成本，对基建设备进行投入主要是为了提升公立医院的服务能力。换而言之，日常运营一般不通过政府投入方式予以补偿，而资本投资一般不通过保险付费予以补偿。而当前公立医院双重补偿机制中的公共财政，既负责对公立医院日常运营的补偿，又负责对公立医院资本投资的补偿，结果是公共财政“撒胡椒面”，不仅医药服务供方投入不足，而且需方也投入不足。西方国家历史启示我们，公立医院的补偿机制或主要采取公共财政的补偿机制（适用于举办服务体制），或主要采取保险筹资的补偿机制（适用于购买服务体制），但是公共财政和保险筹资双重、并重和混合补偿机制是不可取的，因为公共财政补偿公立医院本质上是“养供方”的机制，属于政府举办医药卫生服务体制下公立医院的适宜补偿机制；保险筹资补偿公立医院本质上是“补需方”的机制，属于政府购买医药卫生服务体制下公立医院的适宜补偿机制，两类机制相互杂糅形成“拉郎配”，必然在价值上相互矛盾、在制度上相互冲突、在功效上相互抵消（另文）。

　（2）分类管理体现在公共财政对“基本建设、设备购置、科学研究、人才培养、公共卫生、退休工资”的投入方式上。公共财政“补供方”是双向补偿机制的重要内容，但是补偿范围是严格受限的，必须是市场失灵的领域[4]。1）基本建设、设备购置是公立医院的间接成本，公共财政不能予以补偿及以补偿的形式加以控制，公立医院就可能基于供给创造需求的动力任意扩大其投资，投资以间接成本的形式分摊到医药卫生服务等直接成本中，必然抬高医药卫生服务的价格，所以地方政府公共财政对县级公立医院基本建设和设备购置的投入的必须的，也是合理的。一般而言，政府对其投入往往采取定项补贴的形式。2）科学研究和人才培养因其具有正外部性，即成本归个人承担，而受益归大家享受，这必然导致科学研究和人才培养等公益性的社会服务供给短缺，所以政府对公立医院提供的科学研究和人才培养等社会服务进行采取补贴是重要的，也是必须的。但是，对科学研究、人才培养的财政投入理应采取政府购买服务的方式，即公立医院可以承担科学研究和人才培养的功能，民办医院也可以承担科学研究和人才培养的功能，最终谁可以承担要通过竞争的方式获得。3）退休工资是在社会保险制度尚未建立的情况下，由传统事业单位体制的历史产物，所以必须政府公共财政予以解决是合情合理的。4）公共卫生是公共产品，理应由公共财政以购买或生产的方式提供。公共卫生可以分为突发性公共卫生和常态性公共卫生，按照国际惯例，常态性公共卫生适宜采取政府购买服务的形式予以提供（因为可预见性），突发性公共卫生事件适宜采取公共财政补贴的形式予以提供（因为不可预见性）。我国县级公立医院承担的公共卫生主要是突发性公共卫生服务。

　　4 主要结论

　　我国县级公立医院补偿机制采取以公共财政补偿为主导的公共财政和医疗保险双重混合补偿机制。这种双重补偿机制必然导致公共财政补偿机制（方式）和医疗保险补偿机制（方式）的相互矛盾。所以，我们应该将以公共财政为主导的公共财政和医疗保险双重混合补偿机制转变为以医疗保险补偿为主导的公共财政和医疗保险双向分类补偿机制。以医疗保险补偿为主导的公共财政和医疗保险双向分类补偿机制是我国县级公立医院的长效补偿机制。

　　           参考文献
[1] 陈瑶，代 涛.公立医院补偿机制改革的国际经验与启示[J].中国医院，2011，15（7）:16-19.
[2] 赵云，王政ㄨ.公立医院改革中公益性与积极性均衡的基本依据[J].现代医院管理，2011，（6）：3-6.
[3] 顾昕，余晖.公立医院补偿长效机制研究[J].中国市场，2011，（42）：18-21.
[4] 李卫平.公立医院的体制改革与治理[J].江苏社会科学，2006，（5）：72-77.