摘  要：社会主义初级阶段县域医药卫生事业的主要矛盾，决定了县级公立医院改革必须以提高基本医药服务能力为中心任务，但是地方政府以维护公益性为名的残缺型行政管制阻滞了县级公立医院服务能力的有效提升。优化行政管制和破除行政管制是克服残缺型行政管制缺陷的两条主要路径，以治理型市场化为主要内容的破除行政管制路径符合县域医药卫生事业发展的主要矛盾，而且有利于实现公益性和积极性并重和均衡，因而也是县级公立医院管理体制改革的必然选择。

　　关键词：县级公立医院，科学发展，体制性障碍，破除管制，优化管制

　　

　　从哲学角度看，发展是解放生产力和发展生产力的过程。解放生产力是我国县级公立医院综合改革的首要目标，发展生产力是我国县级公立医院综合改革的主要目标。以行政管制为核心的监管体制是束缚我国县级公立医院科学发展的体制性根源，以举办服务为核心的运行机制是阻滞我国县级公立医院科学发展的机制性根源。本文重点探讨我国县级公立医院科学发展的体制性根源及破除路径。

　　   1 县级公立医院的改革形势

　　    1.1供求矛盾是县域医药卫生事业的主要矛盾

　　人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务需求同相对落后的医药卫生供给能力是社会主义初级阶段县域医药卫生事业的主要矛盾。一方面，随着人口结构老龄化、疾病类型复杂化，县域群众的医药卫生服务需要将不断“扩大”；另一方面，随着县域群众生活品质的提升、健康意识的优化和全民医保的建构，日益扩大的扩大医药卫生需要将“转化”为医药卫生服务需求；再一方面，随着城乡医药卫生资源的重新配置及基层医疗机构的收支两条线综合改革，县域群众对医药卫生服务需求将经历从城市向农村的“下沉”和从乡镇向县城的“上移”。在县域群众对医药卫生服务需要的扩大、转化及医药卫生服务需求下沉和上移的同时，我国县域医药卫生服务体系的发展由于存在体制性障碍和机制性矛盾，服务能力的增长滞后于医药卫生服务需求的扩升。由此，县域医药卫生服务的供求矛盾将日益扩大和激化，如果不改善县域医疗机构的服务能力，县域群众将陷入看病难和看病贵的困境。对此，有两种解决办法可以选择，一是控制医疗卫生服务需求，二是扩大医疗卫生服务供给。然而，以控制医疗卫生服务需求寻求医疗服务供求平衡的办法，在价值上不合理和实践上不可行，因为这种扩大和转化医药卫生服务需要和下沉和上移的医药卫生服务需求是由客观形势（如人口老龄化）和公共政策（如城乡资源配置）引发的合理需求，而不是免费医疗或全额报销诱发的过度需求。因此，扩大医疗卫生服务供给，必然成为医疗卫生服务供求平衡的主要选择。从经济学角度看，扩大医疗卫生服务供给有三种路径可以选择，第一种路径是扩大医疗卫生资源增量，例如引入社会资本兴办医疗卫生机构；第二种路径是盘活医疗卫生资源存量，例如建构民办医院对公立医院的竞争机制、医疗保险对公立医院的制约机制；第三条路径是整合医疗卫生资源总量，例如建构县级医院同乡镇卫生院的分级医疗和双向转诊机制。从功能角度看，扩大和盘活医疗卫生资源增量和存量，本质上扩大医药卫生服务供给的战略选择；整合医疗卫生资源总量，本质上分流医药卫生服务需求的战略选择，两者相互配套必然有利于保持县域医药卫生服务的供求平衡。然而，我国县域医药卫生事业的发展存在体制性障碍和机制性矛盾，严重制约医疗卫生资源增量的扩大、严重压抑医疗卫生资源存量的盘活、严重阻碍医疗卫生资源总量的整合。

　　    1.2 行政管制是县级公立医院发展的体制性障碍

　　从公共管理理论看，管制是相对于治理的学术概念，管制的主体是政府，手段是以行政手段和意识形态为主的“有形手”，所以管制往往被视为计划经济体制下公立医院的管理制度；治理的主体是包括供、求、管在内的多元结构，手段是以竞争机制、付费方式和监管机制为主的“无形手”，所以“治理往往被视为市场经济体制下公立医院的管理制度”。自1949年建国以后，我国政府一直对公立医院实施行政管制，只是在不同的历史时期，行政管制的内容、形式和程度不同罢了。行政管制主要指政府对公立医院人、财、物、事、价的全面管制：政府对公立医院的“人”推行人事管理制度、对公立医院的“财”推行收支两条线制度、对公立医院的“物”实行严格审批制度、对公立医院的“事”实行战略管控制度、对公立医院的“价”实行绝对管制制度。事实就是地说，在公立医院垄断供给和医务人员诱导需求，以及竞争机制难以形成和付费方式相对落后的情况下，政府对公立医院的行政管制是必要而且是合理的。然而，行政管制作为以“防坏”为目的、以“捆绑”为路径的制度安排，尽管有利于防范公立医院和医务人员消极性的医疗服务行为（例如抬高医疗卫生服务价格），但是不利于激励公立医院和医务人员积极性的医疗服务行为（例如扩大医疗卫生服务数量、提升医疗卫生服务质量、优化医疗卫生服务结构）。以上为完备型的行政管制。实际上，行政管制可以分为完备性的行政管制和残缺性的行政管制两种类型。完备型行政管制主要指政府行政管制和医院计划经营模式的组合形式，例如，政府对医药服务价格的行政管制和政府对公立医院的收支两条线管理相互配套，由于两者的功能互补和作用力相似，所以可以避免公立医院及其医务人员基于信息优势和地位优势的道德风险。当然，完备型行政管制在维护公立医院公益性上存在优势，但是在调动医务人员积极性上存在劣势。以完备型行政管制推进公立医院改革，我们称为公立医院的“完全行政化”路线。残缺型行政管制主要指政府行政管制和医院市场经营模式的组合形式，例如医院的市场化收费和政府的加成管制，两者看似作用力相反且均衡（医院基于自身利益努力抬高价格，政府为了公众利益力图控制价格），实则作用力同向（政府对价格的加成管制激励医院买高价药卖高价药），结果两者合力推高医药卫生服务价格。因此，如果政府对公立医院形成残缺性的行政管制，必然结果是既不能发挥防范公立医院和医务人员消极性的医疗服务行为的作用，也不能发挥激励公立医院和医务人员积极性的医疗服务行为。以残缺型行政管制推进公立医院改革，我们称为公立医院的“管制型市场化”路线。

　　   3  改革政府对公立医院行政管制的路径选择

　　建国初到20世纪90年代初，我国各级政府对公立医院主要采取完全行政化路线，结果是公立医院陷入“公益性有余和积极性不足”的零和困境；20世纪90年代后，我国各级政府对公立医院主要采取管制型市场化路线，结果是公立医院陷入“积极性异化和公益性淡化”的双重困境。对此，基于否定之否定的哲学思考，我们提出两条路径力求确保公立医院公益性和积极性均衡，第一条路径笔者称为“有绩效的行政化路线”，第二条路径笔者称为“有治理的市场化路线”。

　　   2.1 依据绩效型行政化路线优化行政管制

　　众所周知，公立医院改革本质上政府对公立医院责、权、利关系的调整。由于政府和公立医院的关系复杂及缺乏配套的制度环境，以“收”为核心的公立医院改革往往导致公立医院及医务人员陷入“一收就死”的困境：“收”指政府对公立医院加强行政管制，“死”指行政管制下医务人员的积极性淡化；以“放”为核心的公立医院改革往往导致公立医院及医务人员陷入“一放就乱”的困境：“放”指政府对公立医院破除行政管制，“乱”指放权让利后公立医院的公益性异化。因此，有绩效的行政化路线，本质上是政府对公立医院强化或优化管制后确保公立医院“收而活”的制度安排；有治理的市场化路线，本质上是政府对公立医院放松或破除管制后确保公立医院“放而序”的制度安排。近年来，为了彻底根治人民群众的看病贵难题和扭转公立医院的公益性淡化态势，以陕西子长为代表的少数县级政府对公立医院采取有效率的行政化路线。路线选择始于基本药品的招标采购和零差率销售政策及其倒逼形成的公立医院收支两条线制度。为了弥补收支两条线制度造成的大锅饭分配制度，扭转医务人员积极性降低态势，子长县政府对公立医院采取了财权投入的保障制度和全员聘任、绩效考核等激励制度。

　　从体制安排看，政府对公立医院行政管制措施相互衔接、天衣无缝。但是，从机制设计看，该制度安排存在难以克服的隐患和矛盾：收支两条线极易异化为收多少补多少的扭曲激励制度，绩效考核极易演化为论资排辈的大锅饭分配制度。主要原因是“小制度”和“大环境”失配。收支两条线制度是“大环境”，具有压抑医务人员积极性的负效应；绩效考核是“小制度”，具有调动医务人员积极性的正效应。绩效考核的制度安排原本是为了抵消、弥补收支两条线的负效应，但是由于两者的地位悬殊和力量鸿沟，绩效考核制度无法抵御补收支两条线的强大攻势。难怪，公立医院收支两条线下对医务人员的绩效考核往往不是扭曲异化，就是形同虚设，因为大环境无法孕育、支撑、保护、包容同其价值冲突、作用力相反的小制度。可见，有效率的行政化路线基于大环境和小制度的矛盾难以实现公立医院加强管制后“收而不死”的良好初衷，难以促进县级公立医院服务能力的根本提升。因此，政府对公立医院的行政管制（包括完全行政化和有效率的行政化）均违背县域卫生事业的主要矛盾，无法应对医疗卫生服务需要扩大、转化、下沉的客观形势。由此可见，破除政府对公立医院的行政管制是公立医院综合改革的合理选择。

　　    2.2 依据治理型市场化路线破除行政管制

　　从世界各国情况看，破除政府对公立医院的行政管制是公立医院科学发展的治本策略，优化政府对公立医院的行政管制是公立医院综合改革的治标策略，治本策略必然要高于治标策略。当然，破除政府对公立医院的行政管制，绝对不是破除政府对公立医院的依法监管，而是政府依据政事分开和管办分开的要求对公立医院“上收”监督权和“下放”管理权的过程及制度安排。上收监督权和下放管理权是作用力相反的制度安排过程，下放管理权是政府对公立医院“放权搞活”的过程，上收监督权是政府对公立医院“给责维序”的过程。所以，破除政府对公立医院行政管制，尽管以“放”为基本精神、以调动医务人员积极性为主要内容，但是不会产生“一放就乱”的连带反应，反而有利于实现公立医院公益性和医务人员积极性的均衡。这种以破除行政管制为核心的公立医院综合改革，遵循的就是有治理的市场化路线。以“放而不乱”为目标的“有治理的市场化路线”和以“收而不死”为目标的“有绩效的行政化路线”，看似殊途同归，均以公益性和积极性的均衡为最终诉求，其实无论是在基本假设还是在制度绩效上都大相径庭。

　　从基本假设上看，有治理的市场化路线以提升公立医院服务能力（调动积极性）为中心任务，而有绩效的行政化路线以优化公立医院服务性质（维护公益性）为中心任务。我国的县域医药卫生事业的主要矛盾是医药卫生服务的供求矛盾，所以，有治理的市场化路线更加符合县域医药卫生事业的主要矛盾。需要补充的是，有治理的市场化路线以调动医务人员积极性为中心任务，但并不否认维护公立医院公益性的战略意义，只是认为维护公立医院公益性是医疗保险改革的中心任务，而不是公立医院改革的中心任务。从制度绩效上看，有绩效的行政化路线在防范“一收就死”的制度安排上突显“以小药治大病”的特征：全员聘任、绩效考核等“药方”无法抵抗财政养医体制、收支两条线“大病”的侵袭；相反，有治理的市场化路线在防范“一放就乱”的制度安排上彰显“以猛药治重病”的特征：以政府监督机制、供给竞争机制和筹资付费机制的“猛药”可以抵御放权让利后可能引发道德损害“重病”的侵袭。因此，无论从基本假设还是从制度绩效上看，有治理的市场化路线必均要比有绩效的行政化路线具有“相对优势”。

　　   3 破除政府对公立医院行政管制的挑战

　　相对有绩效的行政化路线（简称“绩效型行政化”），有治理的市场化路线（简称“治理型市场化”）在推行中面临的挑战更大，遭受的困难更多。主要有三个原因：

　　   3.1 因价值招致反对

　　 一些“政府派”学者和官员以医药卫生领域市场失灵为由极力反对县级公立医院改革推行有治理的市场化路线。其实，在医药卫生领域市场失灵上，绩效型行政化和治理型市场化已经达成共识，只不过治理型市场化路线本质上就是矫正市场失灵的制度安排（以医保矫正市场失灵），而绩效型行政化路线本质上是替代市场失灵的制度安排（以政府取代市场机制）。但是，这些专家和官员有往往以我国1978年改革开放后公立医院“伪市场化”为由反对治理型市场化路线，或者用无管理的市场化、弱管理的市场化和乱管理的市场化为据质疑有治理的市场化路线。此类质疑和反对完全的偷换概念，将市场化等同于无政府主义并赋予逐利忘义的本性，进而将治理型市场化路线妖魔化。

　　   3.2 因利益招致抵制

　　新制度经济学有两个理论，可以帮助我们分析公立医院治理型市场化改革路线面临的挑战，第一个理论是改革分为增量改革和存量改革两种类型，增量改革本质上是利益的增加，所以改革难度较小；存量改革本质上是利益的调整，所以改革难度较大，获益方往往支持和接受改革，而损失方往往反对和抵制改革。有绩效的行政化路线本质上是增量改革，所以较易推行；有治理的市场化路线本质是存量改革，所以较难推行。第二个理论是改革主体相对改革对象的中立性。改革主体的中立性，是影响改革路径正确选择的重要因素。如果改革主体和改革对象存在权力隶属和利益同盟关系，必然妨碍公立医院治理型市场化改革的选择及有序推进。当前，我国县级公立医院综合改革的主体是卫生行政部门，在管办不分和政事不分的监管体制下，卫生行政部门和公立医院是权力隶属关系和利益同盟关系。此关系决定了卫生行政部门必然设计或选择或力推绩效型行政化路线，而极力回避治理型市场化路线。道理勿言自明，绩效型行政化对卫生行政部门而言可以实现部门利益最大化，而治理型市场化对卫生行政部门而言必须付出“放权让利收责”的改革代价。然而，正是卫生行政部门掺杂自身利益而选择的绩效型行政化路线，存在着难以均衡医药卫生服务供求双方利益的严重缺陷。对此，我们谈两点认识，一是由卫生行政部门为主导拟定县级公立医院改革方案不尽合理，因为这好比病人自己给自己诊断，结果自然是病根难寻；二是由卫生行政部门为主导推进县级公立医院改革方案不尽合理，因为这好比病人自己给自己手术，结果自然是病根难除。为此，我们建议由代表患者的医疗保险机构主导推进县级公立医院改革，目的是排除卫生行政部门和公立医院形同父子的特殊关系对综合改革政策的阻碍、抵制和扭曲。

　　    3.3 因方式招致低效

　　从制度经济学理论看，县级公立医院综合改革本质上是一种制度变迁。制度变迁从形式上可以分类为诱致性制度变迁和强制性制度变迁。强制性制度变迁是指以监管为主体、以意识形态为先导、以行政手段为后盾、以疾风骤雨的形式重构县级公立医院的制度安排。由于强制性制度变迁以政府（监管者）为主体，所以强制性制度变迁的本质是政府对公立医院进行强制性制度变迁。诱致性制度变迁是指以筹资为主体、以支付制度为手段、以供给竞争和政府监管为保障、以春风化雨的形式调适县级公立医院的制度安排。由于诱致性制度变迁以筹资（保险）为主体，所以强制性制度变迁的本质是保险对公立医院进行诱致性制度变迁。可见，公立医院的绩效型行政化改革路线属于强制性制度变迁，公立医院的治理型市场化改革路线属于诱致性制度变迁。从国际经验及制度经济学理论看，强制性制度变迁是公立医院改革的初级阶段，诱致性制度变迁是公立医院改革的高级阶段，强制性制度变迁向诱致性制度变迁的转型是公立医院改革路径的合理选择和必然趋势。然而，诱致性制度变迁在县级公立医院改革中容易招致抵制，主要是因为以保险购买服务为内容的诱致性制度变迁本质上一种存量改革，诱致性制度变迁不仅意味着政府（卫生行政）丧失对公立医院的管理权，也意味着政府（卫生行政）丧失对公立医院的改革权，更意味着政府（卫生行政）对公立医院改革的获益权。

　　   4 主要结论

　　第1条结论：人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务需求同相对落后的医药卫生供给能力是社会主义初级阶段县域医药卫生事业的主要矛盾。为此，必须以扩大医疗卫生资源增量、盘活医疗卫生资源存量和整合医疗卫生资源总量为途径实现医疗卫生服务供求平衡。然而，我国县域医药卫生事业的发展存在体制性障碍和机制性矛盾，严重制约医疗卫生资源增量的扩大、严重压抑医疗卫生资源存量的盘活、严重阻碍医疗卫生资源总量的整合。

　　第2条结论：管制型市场化路线是县级公立医院科学发展的体制性障碍，管制型市场化将公立医院陷入“积极性异化和公益性淡化”的双重困境。对此，我们提出两条路径力求确保公立医院公益性和积极性均衡，第一条路径笔者称为“有绩效的行政化路线”，第二条路径笔者称为“有治理的市场化路线”。

　　第3条结论：县级公立医院改革的绩效型行政化路线，以实现公立医院“收而不死”为目标，但是由于行政管制和绩效管理的相互矛盾，县级公立医院改革的绩效型行政化路线，难以实现公立医院“收而不死”的目标。县级公立医院改革的治理型市场化路线，以实现公立医院“放而不乱”为目标，由于市场无形手和政府有形手的有机结合，县级公立医院改革的治理型市场化路线，可以实现公立医院“放而不乱”的目标。

　　第4条结论：相对县级公立医院改革的绩效型行政化路线，县级公立医院改革的治理型市场化路线在推行中面临的挑战更大，遭受的困难更多。一是因为价值差异遭致反对，二是因为利益受损遭致抵制，三是因为方式特殊遭致低效。因此，县级公立医院改革的治理型市场化路线必然是“好事多磨”。

　　参考文献

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