＝   　　　       ÷

 

 

卫生总费用的增长应该与国内生产总值的增长基本上保持同步，略快于国内生产总值的增长。为了及时掌握卫生总费用的增长是否与国民经济的增长相适应，设计了卫生总费用占国内生产总值的比重这样一个指标，计算公式如下：

卫生总费用占国内       卫生总费用

生产总值的比重％ ＝―――――――――×100％

国内生产总值

３、卫生服务消费的支付形式

按照卫生服务的计量形式的不同，收费形式（支付形式）可分为按照服务项目付费、按病种分类付费，按照服务人数付费等等。按照卫生服务费用支付的时间的不同，可将收费形式（支付形式）分为预付制、后付制、现付制等等。

目前，我国大多数医疗机构实行按照服务项目收费（付费）的形式，不少工企医院和部队医院实行按服务人数付费的办法。有些医疗社会保险机构实行按诊疗人次或住院病日数付费，这是按服务人数付费的一种转变形式。目前，我国大多数医疗机构实行现付制，就是说按照实际发生的医疗服务支付费用。住院治疗的病人要预交押金，但预交押金不能算预付制，只有当病人在接受卫生服务之前，就确定支付费用的额度，而接受卫生服务时实际发生的费用可以大于、小于或等于预支的费用额度时，方才可以称为预付制。例如，公费医疗包干制，年初就规定每一公费医疗受益人全年只能报销200元，结余归医院，超支不补时，方才称为预付制。后付制又称报销制。医院接收病人时按照实际需要提供服务，事后向病人或其支付费用的单位提出支付清单要求按结算单支付费用。但病人与支付费用的单位有权审查费用支出的合理性，如认为不合理，可有权拒付全部或一部分费用。

究竟哪一种支付形式有利于控制费用的不合理开支，有利于资源分配，有许多不同意见，因时、因地而有所不同。一般说来，卫生机构比较欢迎按照服务项目付费的办法，而保险机构比较欢迎总额预算制、预付制、按服务人数付费制，以及按病种分类付费制。

现实生活中采取哪一种支付形式，不仅取决于这种支付形式的经济合理性，还取决于供求双方的经济实力地位，如果供方经济实力雄厚，在竞争中处于优势，供方就会提出符合自身利益的支付形式而迫使需方接受，一旦需方实力雄厚，需方就会提出符合自身利益的支付形式而迫使供方接受。

４、卫生服务提供者的筹资形式

在卫生筹资过程中，以三大类为主体。

第一类：卫生服务的使用者。卫生服务的使用者包括接受医疗照顾的病人，接受预防和妇幼保健、老人保健、健康教育以及其他公共卫生服务的健康人、企业、社会团体等等，卫生服务的使用者从使用卫生服务的过程中直接或间接受益。由于卫生服务具有公益性，因此，以保护公共利益为已任的各级政府是卫生服务最大的使用者，也是卫生服务最大的受益者。为了使用卫生服务、卫生服务的使用者要寻求资金，发生了卫生筹资。

第二类：卫生服务的提供者（Provider）、递送者或援助者（Deliverer）。包括医院、卫生防疫站、妇幼保健院、卫生院、企业诊所、乡村卫生室以及私人开业的医师等等。卫生服务的提供者在提供卫生服务的过程中，消耗了人力资源和物力资源“为人民的健康服务”，消耗了人力资源应该得到合理报酬，消耗了物力资源应该得到补偿，卫生服务提供者寻求报酬与补偿的过程，也属于广义的卫生筹资。

第三类：卫生服务的融资者（Financier），包括各类医疗保险、健康保险机构。卫生服务的融资者通过保险机制筹集资金，在保险对象消费卫生服务的时候，负责支付费用；从而与卫生服务的提供者发生资金往来关系，卫生服务使用者与卫生服务融资者支付费用的过程也就是卫生提供者筹集资金的过程。卫生服务的使用者与融资者称为“支付形式”的经济关系，卫生服务的提供者可称为“筹资形式”或“补偿形式”，卫生服务的顾客（使用者与融资者）称为付费办法，付费标准的东西，卫生服务的提供者可称为收费办法或收费标准。

总之，支付形式、补偿形式、收费形式，以及支配这些经济形式的经济机制，对卫生服务提供者的筹资和卫生服务对象的卫生服务消费有重大关系。

预算补偿或收费补偿

由政府财政部门纳入财政预算，根据卫生机构的实际需要，制订一定的标准，补偿其费用消耗者可称为预算补偿或财政预算补偿。有些卫生机构虽然并不隶属于政府，其费用补偿也并不纳入政府预算，而是由卫生机构所属企业、行业在福利费项下参照政府预算的方式，根据卫生机构的实际需要，制订一定标准，补偿其费用消耗，也是一种预算补偿形式。预算补偿又可分为全额预算制、差额预算制。

全额预算制是指机构的一切开支均由政府支付，例如卫生防疫站实行全额预算管理，香港的一些公共医院实行总预算制，国内一些工业企业办的医院由企业按照一定标准支付全部费用。由于财政经费困难，不少全额预算单位已经徒有虚名，全额预算“不全”。这些单位的支出，几乎有1/2以上是由补偿性的收费来弥补的，习惯上称为“有偿服务”。

按照差额预算支付办法的不同，又可分为定额补助、定项补助与专项补助等多种形式。如果规定每床补助2.000元，或规定每人补助2.000元可称为定额补助。如果规定，医院编制人数的基本工资由政府补助，可以称为定项补助。如果卫生机构根据实际需要提出一次性专项预算报告，由政府财政部门给予一次性补助时，称为专项补助。收费补偿是指卫生机构按照自身提供服务的品种数量与质量向直接使用卫生服务的对象病人或其费用的支付者，收取服务费用的补偿形式。

四 卫生领域资金的合理分配

卫生服务资金的融通或运动实现了资源的分配。资金是资源分配的媒介，资金的分配是资源分配的表现形式。有的时候，资金的分配正确地表现资源的配置，但有的时候，资金的分配并不能完全正确的表现资源的配置。

1 部门结构

我们可以按照卫生总费用部门结构来研究资金分配的合理性。例如，从全国范围观察，卫生部门的医疗卫生机构占有卫生总费用的60％左右，而在有些地方，例如东北三省，工业企业卫生机构所占比重较大，卫生部门医疗卫生机构占有卫生总费用的比重相对较少。

2 防治结构

按照习惯，人们把医院划归治疗机构，而将卫生防疫站划归预防保健机构。通常用卫生防疫与妇幼保健费的分配比例来评价资源分配的合理性。这种评价方法有一定参考价值，但不尽合理，有不少缺点。

首先，绝大多数卫生防疫工作是由村卫生室、乡卫生院、以及各类门诊部所、基层医院的防保科完成的。离开了医院的妇产科很难评价妇幼保健工作。健康教育工作几乎是由全体医务人员完成的，老年人的保健更是如此。总之，预防为主是一个全方位的口号，而不仅只限于卫生防疫站和妇幼保健站。

因此，为了正确评价由资金流向表现的防治结构，不能简单地以机构划线，而应具体分析实际提供的服务，分析这些服务所消耗的费用。对卫生防疫总费用和妇幼保健总费用作出估计与测算。

粗略的估计，各种类型的卫生室、卫生所、诊所、城乡卫生院，它们是卫生服务的末稍与终端，除私人诊所外，都应归入预防保健，医院的妇产科与儿科服务、计划生育服务、急救系统也应归入预防保健，如何准确划分预防保健与治疗之间的界线，是评价费用防治结构的前提。

3 城乡结构

卫生工作的重点是农村，因此利用卫生费用数据评价城乡结构也有重大意义。利用卫生总费用数据划分城乡之间卫生资源的分配，也取决于正确的划分城乡界限。近10年来，城市与乡村的行政区划变动很大，不少城市的政府管理县政府；还由于我国人口的户籍管理办法常常与人口实际居住环境脱节，许多农村人口的居民，实际上过着城镇人口的生活方式。这些都给卫生费用城乡结构的分析带来困难。但是，如果不找到正确的划分办法，单纯用行政区划机构隶属关系来分析费用的城乡结构，并据以评价资源分配的合理性，会给政策指导和卫生机构、人力的计划安排提供不正确的信息。

4 初级卫生保健与二级、三级转诊服务

可以利用卫生费用的数据评价对初级卫生保健的重视程度。目前，我国有些学者在这个领域作过一些研究，试图将初级卫生保健费用分离出来。首先，要解决好初级卫生保健的界定，哪些服务属于初级卫生保健，举例说，早晨出去做保健体操，属不属于初级卫生保健？冬天取暖夏天防暑，算不算初级卫生保健？其次，要解决好费用数据来源及其调查研究的可行性。有不少费用数据是混在一起分不开的，如何分解？最后，还要注意划分的口径的一致性，不可今天一个标准明天又是一个标准。

比较现实的办法是通过协商划定一个比较狭窄的可以操作的口径，宁可少些，但要准些。只要口径保持一致性，就有可比性，就能在一定程度上评价资源配置的合理性。

5 诊疗服务与药品消耗

诊疗服务与药品消耗费用的比较，近来比较引人注目。我国医院药品收入占医院总收入的50％，占卫生费用的40％以上。我国卫生资源分配中用于药品的开支过高，似乎已经可以定论。

严格说来，药品支出占卫生资源消耗的比重用目前费用支出的结构评价是不准确的。我国医务人员劳动报酬偏低，显得药品支出的比重高。如果使用购买力平价方法，使劳务价格与药品价格处于相同的起跑线上比较，我国药品支出占卫生总费用的比重估计不会高于20％，尽管这个比例仍然高于发达国家的水平，但差距已经大为缩小。

6 门诊服务与住院服务

近10年来，门诊服务费用与住院服务费用之比发生了重大变化。1981年门诊收入占卫生部门医疗机构业务收入的比重为69.67％；1990年，门诊收入占卫生部门医疗机构业务收入的比重下降为49.56％，1992年下降为47.79％。卫生部门医疗机构门诊收入的比重下降不是一个好征兆，它说明什么？原因何在？值得深思。

7 高科技服务与常规技术服务

由于高科技服务收费标准偏高，而常规技术服务费用增长相对缓慢。由于会计科目分类上存在的问题如何分解出高科技服务与常规技术服务费用的比例尚有困难，目前只有零星的典型调查与抽样调查结果的报导，尚不能从财务报表上获得全系统的综合评价数据。

利用卫生资金运动和卫生总费用的数据进行卫生资源分配合理性的评价，是一个有待开发的研究领域，值得卫生软科学研究人员共同努力。

五 卫生资金使用绩效的评价

评价卫生资金使用的绩效（Performance）是一个大题目。这里，仅就资金使用绩效评价的基本原则作一些概略的说明。

 

1、资金使用的效率（Efficiency）

资金使用的效率评价费用消耗与卫生业务活动数量之间的关系。例如，平均每诊疗人次的医疗费用，平均每天住院费用，平均每一出院者的医疗费用，以及某病种住院医疗费。再如，每次超声波检查的费用，每次胸透的费用等等。

从资金使用的角度，评价医院的工作绩效，不能简单地计算诊疗人次和出院病人数，出院病人住院天数等业务量。同是诊疗一次，在部属医院要消耗26.3元，而在县属医院只要9.5元。同是一个出院病人，部属医院花费1737.4元，而在县属医院只需花费354元。为了使不同层次的医院在评价资金使用的绩效时具有可比性，应该设计一个指标“医院服务资金消耗密集程度指数”。按照马克思的经济思想，资金消耗是劳动消耗的反映。上述指数也可称为“医院服务劳动消耗的密集程度指数”或简称“医院服务强度指数”（Hospital service intensity index）。如果医院各项目收费标准的差别能够相对正确地反映各项目实际成本的差别。我们可以粗略地使用平均每诊次医疗费，出院者平均每天住院医疗费以及平均每一出院者住院医疗费的历史数据，测算不同类别医院的“医院服务强度指数”。在各项医疗服务项目的相对比价的成本测算尚未完成之前，也许这是一个较为简便的方法，至少比用“综合床日”(即三个门诊折合一个综合床日）为好。

 

2、资金收益评价（Cost recovery）

资金收益评价是绩效分析（Performance analysis）的重要方法之一。它评价资金使用的创收能力，例如，每百元变动业务支出的贡献率（Contribution rate），每百元业务支出的收支差额，每百元固定资产的收支差。由于医院的结余与医院所得经费补助关系很大，差额补助多的医院结余多，差额补助少的单位结余少。还由于医院业务支出中也有一些不可比因素，例如，修缮费与设备费是预提费用，并没有实际支出，将它比作折旧费又没有提足，而且地区之间差异很大，离退休费用不应计入成本。因此，我国医院资金的收益评价是一个极需解决的问题。

 

3、资金使用的效果评价

效果是业务工作目的的实现程度。我们举办卫生事业、办医院，是为了救死扶伤实现革命的人道主义。这和企业不同。办企业的目标是利润，利润越大，效果越好，办医院不能“利大大干，无利不干”。办医院追求的目标应该是花钱要省，病要尽最大努力治好，花钱省治好病，这是资金使用的效果评价的准则。如果花了很多钱，做了不少工作，效率很好，但应该能治好的病没有治好；或者病是治好了，但事倍功半，住很长时间的医院花了不少钱，从效果的观点看，应该承认效果不好，治好这样的病，不应该花那么多钱。

应该指出，钱的多少要相对而言，首先要消除生产要素价格的影响，其次要消除技术进步和服务密集程度变化的影响。

 

4、资金使用的社会影响评价

卫生资源的使用本身只是手段，努力提高资金使用的社会积极影响才是我们的目的，不同的学科使用不同的方法评价卫生工作的社会影响，卫生经济学常常使用“投资效益”和“投资效用”两种评价方法。 “投资效益”即成本─效益。这种方法的特征，就是将卫生资金使用所产生的效果及社会影响综合起来，综合的方法是使用货币值，即使用货币作为加权值计算由于卫生资金的使用而使人民群众得到那些利益与实惠，常用的方法是计算“疾病经济负担”或“疾病经济成本”。疾病经济负担的减轻，就是卫生资金使用的效益，就是卫生资金使用的“综合效益”，确切地说是使用货币单位对卫生资金使用的效益作综合评价。

例如，有人计算全国人民吸烟的经济损失，计算上海甲肝流行的经济损失。反过来，如果我们采取某种卫生措施，减轻了吸烟的经济损失，采取措施防止甲肝流行，从而避免了经济损失，这就是卫生资金使用的综合经济效益。

“投资效用”或“成本─效用”，也是评价卫生资金使用绩效的一种方法，特别地用它来评价资金使用的社会影响。

效用就是使用价值，它是物品满足人们某种需要的属性。满足人们需要的程度越高，效用越大；反之，不能满足人们的需要，就没有效用。效用这个词，国内读者不习惯，通常称为满意程度，或满意度。人们对某种商品越满意，就越有花钱购买这种商品的意思，这就是支付意愿高。现在，人们把效用定义为某一事物对于人类的重要性的主观评价，不同的事物有不同的重要性，我们给它一个权重，然后综合在一起，最终形成某种认识以及对某一事物社会影响的综合评价，综合评价时也使用某种加权值，但这个加权值不是货币。

总之，从不同的角度用不同的方法，评价卫生资金使用的绩效，是卫生经济学应该进一步探索的重要领域。（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

    一、卫生费用核算的重要性

   卫生费用核算的重要性和意义日益为卫生行政管理人员和研究人员所认识。卫生部委托卫生经济研究所长期开展卫生费用核算工作，定期报告卫生总费用数据信息。许多省市卫生厅局也在逐步开展卫生费用核算，发表卫生总费用研究报告。许多在卫生政策研究上很有造诣的专家和政府官员，都曾经利用我国卫生费用核算的数据进行重大的政策研究，产生重要影响。例如卫生部规财司刘新民、国际合作司刘培龙、国务院研究室尹力、山东医科大学刘兴柱；世界银行的官员彭加纳、麦克威利在起草中国卫生部门报告和筹资报告时都使用了我们提供的卫生费用核算结果。

    最近，卫生部在广州举行高层次研讨会，中国宏观经济学知名专家，中国科学院生态环境研究中心国情分析室胡鞍钢教授利用中国卫生费用核算结果对中国卫生基本国情和医疗卫生产业发展发表了有战略意义的重要意见。他说：

   什么是中国基本卫生国情呢？我认为有这么五个特点是必须加以考虑的。

    第一个特点是中国用世界上极其有限的卫生资源来解决世界上1／5人口的医疗保健问题，必须实行“低水平、广覆盖、高效率”的方针。根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是17万亿美元，约占世界经济总量的8％。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60％。发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87％。中国医疗卫生总支出为130亿美元，占全世界总卫生开支比重的0.76％，就是不到1％。我国卫生国情的这一个基本矛盾，即我们用世界大约1％的公共卫生资源，要解决世界上22％的人口，即12.5亿这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这并不亚于我国用世界上7％耕地来解决世界上22％人口的吃饭问题，而且又是一个带有根本性的长期性的制约矛盾。它就决定了中国的卫生发展特点和发达国家不同，它们的模式中国就很难照搬了，我们必须找到一条与中国国情相适应的卫生发展模式。”

他在分析我国卫生产业的地位时，又一次使用中国卫生费用核算结果。他说：

    “卫生产业既是目前中国最重要的公共投资和私人投资领域之一，也是最重要的公共消费、私人消费领域之一、应作为“十五”计划扩大内需的重大发展领域之一。根据卫生部的数据，1996年全国卫生总费用支出将近2854亿元，占GDP比重为4.20％，高于全国教育总支出（1997年为2530亿元），成为服务业中最大产业之一。从卫生总费用构成看，政府支出比重1996年仅占16.1％，社会卫生支出比重占16.1％：居民卫生支出比重由1990年的37.1％上升为1996年的54．4％，人均卫生费用支出253元，占人均消费水平比重的8．2％。中国未来的经济增长，它的驱动力在哪里呢？在八十年代和九十年代中国经济增长是工业主导，工业的高增长作出了最大的贡献，但是到目前为止制造业已经出现了供大于求格局。未来中国的GDP增长主要靠什么呢？我们设想可能工业的增长率有所下降，如1994年工业附加值增长高达189％，1998年下降不到10％，今后几年可能在10％左右，能不能进一步促进服务业的迅速发展，以便使得中国经济能够保持比较高的增长。对于第三产业的发展，原来我首推教育产业发展，现在发现实际上医疗卫生健康产业也是最大的产业之一、这儿年卫生支出增长率（有一部分是不合理的费用支出增长）大大高于GDP增长率，今后可以预期，它将对中国未来的GDP增长作出重要的贡献。因此我们就得出结论，它既是最大的投资领域之一、又是最大的消费领域之一。这样就把中央提出的积极扩大内需的方针和卫生产业的发展有机的结合，而且是相互促动的结果，也就是说卫生产业的发展会有助于扩大内需，而扩大内需又有助于促进和推动卫生产业的发展。”

总之，胡教授的意见，中国卫生界面临的困难不亚于中国解决吃饭问题的困难；中国卫生界在今后推动国民经济发展上的作用至少不亚于教育界。如果这个评价能够进入党和政府文件，其意义不可低估。

中国卫生费用核算研究成果在国际卫生费用核算研究领域日益受到高度评价和重视。世界银行对中国卫生部门的两次考察报告和最近进行的中国卫生筹资研究报告，均利用了我国卫生费用核算的研究结果。世界银行还专门派遣一个专家组用了一个星期的时间系统评估了我国卫生费用核算工作，写了一份满意的评估报告。世界卫生经济学会第一次年会特约我国卫生费用核算课题组专家到会发言，我们因故未能到会，由世界银行专家麦克威利介绍了我们的工作。今年世界卫生经济学会第二次年会期间，专门举行国际卫生费用核算研讨会，中国卫生费用核算课题组专家在研讨会上发表3篇论文系统介绍了我们的工作，受到与会代表的高度评价。从1978年到1997年，我们积累了20年的时间序列数据，这是十分难能可贵的。不仅发展中国家不易做到，有的发达国家也做不到。

应该承认，由于主观客观原因，卫生费用核算在卫生经济政策分析研究中的重要作用还有待进一步开发。有一位关心卫生费用核算的领导同志说，卫生费用核算是一个宝藏，可以开发很多重要政策研究结果。

 

二、卫生费用核算的定义

卫生费用核算方法是国民经济核算方法的重要组成部分，它运用国民经济核算的方法测算国民经济的一个重要部门的总产值，卫生部门总产值。我们有工业总产值、农业总产值、旅游业、饮食业总产值，为什么不能有卫生业总产值？教育业总产值？卫生业对国内生产总值的贡献会越来越大，美国卫生业的产值早已大于农业。1998年中国农业总产值是14099亿元，据预测，1998年中国卫生总费用可能接近4000亿。预计在2021年可以赶上中国农业总产值。

所以，从学科归属上，卫生费用核算属于社会经济统计学，而不属于卫生数理统计学；它的祖师爷是英国经济学家和政治算术创始人威廉.配第，而不是数理学派的阿道夫.凯特勒。国民经济核算也可以称为国民经济帐户，卫生费用核算可以称为卫生帐户。

卫生帐户和国民经济帐户使用的基本理论是经济学，基本方法是帐户的综合平衡法。什么是综合平衡？简单地说，就是“有借必有贷借贷必相等”。和数理统计学不同，数理统计学的检验方法是T检验、卡方检验等等，国民经济核算帐户的检验方法是“有借必有贷借贷必相等”；“有收必有支收支要平衡”。如果平衡不了，那个数据就不能发表，因为它没有通过检验。比如卫生总费用，卫生经济研究所送阅件送的是筹资来源法测算结果，可是还有一个实际使用法测算结果没有发表。这两套数据必须综合平衡。综合平衡要有4个数，两个是存量，两个是流量。两个存量就是年初财产价值和年末财产价值；两个流量就是筹资总额和使用总额。筹资总额和使用总额碰不上，就要加上财产增加值才能平衡。

有人会问，卫生核算的结果既然是总产值，为什么叫卫生总费用？那是“入乡随俗”。在卫生部门，你去调查卫生总产值，一定会遭到反对，就是不反对，他们也不理解什么是卫生总产值。你在卫生部门通知要开一个第3产业领导人座谈会，医院院长肯定不到会，一定派服务公司总经理,或分管服务公司的副院长来开会。就是叫卫生费用他也不理解。有一次随世界银行专家下去调查，问这个市的卫生费用，会计把卫生事业费数据拿来了，说要医疗卫生费用，他把公费医疗的职工医疗卫生费数据拿来了，你说要把所有卫生费用加在一起，他说这些数据从来没有加在一起的，要加你们加，我不能加，我这里拿出去的数，我要负责任的。

有人会说，你这个方法就是会计方法。是会计方法，但不是机构的财务会计，而是宏观社会总会计方法SNA（A System of National Accounts）、卫生费用核算HA ( Health Accounts).。

 

三 卫生总费用定义

卫生核算的核算对象是卫生总费用。外国人叫国民卫生费用（National Health Expenditure）,我们叫卫生总费用（Total Health Expenditure）。世界银行的专家跟着我们叫卫生总支出（Total Health Spending）。因为他们也在我国工作，了解我们的国情，为了和卫生事业费相区别，必须加一个总字。

卫生总费用是卫生机构和卫生人员在提供卫生服务的时候消耗的卫生资源的货币表现。这个定义经受了历史考验。

有人主张以社会为主词，社会（包括政府、单位和个人）在接受卫生服务的时候消耗的社会劳动的货币表现。问题在于政府和单位并没有接受服务，接受服务的是居民个人，问题是在谁那里接受卫生服务。你姐姐是医生，在家里给你看病发生的资源消耗不进入卫生费用帐户，您姐夫是厨师，在家里上灶不进入饮食业产值。巫医神汉，没有许可证的人，提供卫生服务，不进入卫生帐户。主体卫生服务提供者卫生人员和卫生机构必须符合社会经济统计的编码要求，经过政府有关机构认可。药品必须是医院和药店销售的处方药物。街口的杂货店卖药，不计入卫生费用。农村改水改厕，是谁提供服务？进谁的财务帐目？不进卫生机构的帐目，就不是卫生费用，而是城市建设费用，环境清洁卫生费用。城市卫生队倒垃圾，不计入卫生帐户。

卫生资源这个词现在大家都接受了，八十年代初经济学界有争议。我们的态度就是小平同志提倡的“不争论”。我们的卫生资源就是社会劳动。

卫生费用在加总的时候特别要注意分清数据的性质是借方还是贷方，是资产还是负债。卫生事业费是筹资来源费用，进入贷方，卫生机构收到的上级拨款是实际使用费用，进入借方。公费劳保保险费支出是筹资来源费用，进入借方，用于门诊住院支出，是实际使用，进入借方。

卫生费用在加总时要避免重复和遗漏。卫生费用是部门核算，使用统计学的部门法，部门内部不得重复计算。

 

四 利用卫生总费用数据进行政策分析

利用卫生总费用数据进行政策分析是一件很不轻松的事情，常常会发生剧烈的争论。

像胡鞍钢教授那样在卫生部的研讨会上利用卫生费用数据给卫生部门擂鼓助威的分析，很重要，大家都高兴。但是世界银行的专家彭加纳的分析就十分尖锐，有人听了高兴，有人听了要跳起来反驳。

彭加纳利用卫生费用数据批评中国，中国政府卫生支出占卫生总费用的比重下降，医疗机构以利润为导向增加病人负担，是在步发达国家美国的老路。政府卫生支出相对减少反映中国政府重治轻防。县卫生总费用增长落后于城市卫生总费用，说明中国政府重城市轻农村。

有的同志说，卫生部提供的数据和财政部提供的数据不一致，卫生部把政府卫生投入算少了，什么什么没有算进去，什么什么遗漏了，低估了。卫生费用核算课题组接受了批评意见做了调整，但是，调整以后，政府卫生支出占卫生总费用的比重下降趋势仍然不可逆转，个人卫生费用占卫生总费用的比重已经大于50％。现在，有人说，这可能是中国基本卫生国情，政府卫生支出占卫生总费用的比重好象就应该不断下降，中国卫生筹资必须多渠道，而以社会和个人为主渠道。在美国，联邦政府财政结余，克林顿要用于补助社会保险，包括医疗保险。政府医疗保险支出不断增加，政府卫生支出占卫生总费用的比重不断增加，也许这也是美国基本国情。

世界银行利用卫生费用数据批评中国政府卫生资源配置不合理，卫生资源分配效率、使用效率低下。从卫生费用流向可以发现，城市卫生医疗机构费用比重增加，医疗机构费用比重增加，反映重治轻防，重城市轻农村。有人指出中国城市机构不完全是为城市居民服务，中国医疗机构不仅从事医疗服务，也担负大量防保工作，简单以机构划分是不科学的。因此卫生总费用课题组要按照居民实际使用的卫生服务费用来分析卫生费用城乡结构和防治结构。

现在要问，为什么美国的基本国情是政府卫生支出不断增长，政府日益成为卫生筹资的主渠道，而中国的基本卫生国情是政府卫生支出不断下降，而政府有可能从卫生筹资主渠道降为次要渠道？

我们可以从美国联邦政府对2000年财政预算的讨论和中国宏观经济界近来对于我国要从国家财政制度向公共财政制度转变的讨论当中得到启示。

第一，美国政府的联邦财政收入当中，社会保障税占十分重要地位。2000年联邦预算，社会保障工资税的比重是33.29％，用于老人健康保险和穷人健康救助的支出可以高达3280亿美元，占联邦预算支出的18.57％。中国实行低工资制，政府不设社会保险工资税，公费和劳保医疗费当中仅有一小部份用于老人健康保险，大部分老年人依靠子女养老。穷人医疗救助基本没有开展。

第二，美国实行公共财政制度，政府支出用于公共商品和公共服务，包括公共卫生服务的采购和投资。就是说，在美国，经济建设是市场的事，由民众办；公益福利是政府的事，由财政办。中国过去实行国家财政制度，政府支出主要用于经济建设；公共商品和劳务，包括公共卫生服务在政府支出当中所占比重本来就不高。历来是，政府财政以经济建设为中心，社会公益福利则是部门包单位，单位包职工，职工包家属。这就是说，在中国，经济建设是政府的事，社会公益福利是部门企业和单位的事。现在，我国也要实行市场经济制度，也要实行公共财政制度。企业和政府的职能调换一下。企业和单位今后要放下社会公益事业这个包袱，一心一意搞经济建设；政府今后要政企分开、经济建设是市场的事，政府也要一心一意搞社会公益事业。改革改革，说到底是政府和企业职能的转变。这个转变我国政府决心很大。财政部长项怀诚去年底在全国财政工作会议报告中提出，1999年我国要初步建立“公共财政”的基本框架。今年初，国务院副总理李岚清在一次会议上也说，中国要建立“公共财政”体系。这就是说，“公共财政”概念的确立正式表明了财政职能的变化，“公共财政”意味着政府职能转向“公共”产品和劳务。“公共财政”所体现的财政职能转变，实质是政府职能的转变。近年来财政支出的变化表明，我国政府的职能在悄悄地转变。政府不再从事一般竞争性和营利性的经济建设行业。转向解决那些市场体制无法解决的事情，如公共安全，社会秩序，公用事业，基础设施，科技教育，社会保障，经济稳定，环境保护等等。政府在这些领域发挥职能所需要的财力，由财政来提供，财政支出逐渐具有明显的“公共性”。 财政支出用于经济建设支出总体上比重还是高的，但变化很大。1978年财政支出用于经济建设支出占63.7％，1995年降到41.8％，可是预算内固定资产投资占全社会固定资产投资比重1978年大约占85％左右，1995年下降了3.2％，变化几乎微不足道，决心不大。财政用于社会发展所必需的科学技术和教育的钱，投向维护社会治安和经济秩序的钱增加了，特别是这两年，在社会保障、赈灾救贫、环境保护、基础设施建设、资源保护等方面，财政资金发挥了一定的作用。与此同时，也要承认职能的转变也是一件困难事情。

第三，1998年美国财政的规模是24810亿美元，占美国当年GDP的20.42％。中国1998年财政收入9853亿元，占中国当年GDP的12.4％。中国财政集中程度太低。但是，中国民众的负担并不低，1997年，政府预算外财政收入5507亿元，相当于财政预算内收入的63.66％，如何利用卫生总费用数据进行政策分析是一个大课题，需要专门研究和讨论。

（杜乐勋）

 

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