江苏省公立医院体制改革步伐大动作快

江苏省从“九五”以来，顺应形势发展，作为一些改革的初步探索。

1组建医院集团，促进医疗资源优化

全省共组建医院集团17个。尤其在省和地市一级资源比较集中的大中城市较多的采用此种方式，目的是资源共享，减少重复建设，提高存量医疗资源利用效率。

2  实行托管制，促进经营权与所有权的适度分离

无锡市在市属9所医院实行的“医疗服务和资产经营委托管理责任制”（简称托管制）。是在医院性质、职能、隶属关系和国家对非营利性医疗机构的各项优惠政策“四不变”的基础上，按照所有权与经营权适度分离的原则，对医院管理体制、经营机制、人事用工机制、分配机制和投入机制等方面实施的深层次改革，为公立医院全面实行“两权分离”的管理体制实实在在地跨出了一步，体现了公立医院体制改革的方向。改革两年多已经取得了初步成效。以市卫生行政部门为主的相关政府部门代表出资人与医院领导班子集体（经营者）建立了比较明确的责权利的契约关系，初步实现了权责明确和政事分开。契约明确了政府要求医院达到的主要指标和医院拥有的权利和义务，扩大了医院的自主经营权。明确了完成指标的奖惩措施，医院领导及职工收入普遍提高，体现了责权利的结合，调动了干部职工的积极性。改革了医院经费的补助方式，政府拨款依然逐年增加，对单位拨款改定额为定项，可以集中力量办大事，充分发挥了资金促进卫生事业平衡健康发展的作用。全省各地借鉴无锡的做法和经验，已取得了较大的进展。

3  发展个体私营医疗机构，调整医疗资源的所有制结构

医疗资源的所有制结构

为加快江苏省经济和社会发展，提高经济效益，省委号召全省大力发展个体私营经济。在个宏观环境下，2001年6月，我厅在全国最早制发了《关于加快发展个体私营医疗机构的意见》，为全省个体私营医疗机构的发展，促进办医体制的多地化创造了一个良好的政策环境。文件下发后，公立医疗机构的危机意识和竞争意识增强。各级卫生行政部门思想进一步解放，各地民办民营医疗机构的积极性普遍得到激发。目前全省个私医疗机构有了较快的发展，上规模的医院由2所发展到156所，发展势头良好。

4  发展社区卫生服务，促进城市医疗服务体系的结构调整

调整城市医疗服务体系，将原来市、区、街道三级改为城市医疗中心（综合医院、专科医院）与社区卫生机构的二级医疗结构，这是改革公立医院体制的治本举措。不仅社区卫生服务本身能为居民提供便捷、综合、连续、价廉的服务，而且有利于改变公立大医院的服务模式和经营模式，形成既有市场竞争又有科学分工的体制结构。目前全省已有城市社区卫生服务机构900多个，人口覆盖1000多万人，在直辖市覆盖率达32％，同时我省认真贯彻中央关于加强农村卫生工作的决定精神，在农村大力推行在现有乡村卫生机构基础上组建社区卫生服务中心（站），逐步使农村现行的服务体系由县乡村三级改为县和农村社区二级。目前已有20％的乡镇实行了这种体制。

5 公立医院体制改革的思路与思考

（1）规划医疗机构设置，明确政府办医职能

在规划医疗机构设置中，要明确政府的职责。现在有两种倾向，一是政府继续无奈地把所有医疗机构都包下来，另一种倾向是一卖了之，这都是不对的。应该根据政府的职能和财力，确定政府应该办哪些医疗机构。一般来说政府行为占主导地位的、能够为社会提供主导基本医疗服务的、目前已成为标志性的医疗机构，应由政府继续举办，包括目前在本地比较配套的综合医疗中心、血站、救护站、妇幼保健、传染病、精神病等专科医院。而其它医疗机构则可以根据不同情况进行多种形式的改制。

(2) 改制形式因地制宜，改制过程积极稳妥

对政府不再举办的医疗机构，要进行改制。但改制形式不能搞一刀切，要因地制宜，因院制宜，适合什么形式就用什么形式。一般来说有三种主要形式。一是产权转让；二是混合所有制（政府参股）；三是国有民营（产权不变，经营方式改为民营）。这三种形式在改制过程中是一个动态发展的过程，可以相互转化，交叉融合。在启动时要坚持先易后难，积极稳妥，并要认真解决好三个问题，一是规范国有资产的评估和转让程序，防止国有资产流失。这里关键是要规范、要公开、要实事求是、要依法办事；二是要妥善安置人员。这是一个很复杂也很重要同时也是很敏感的问题，涉及到改制单位职工的切身利益。要本着“拿钱买机制”的精神，变现资金首先要用于解决好改制单位职工的养老保险、医疗保险、业保险等相关待遇，保证改制单位职工“不吃亏”。决不能“一卖了之”或者留有很多后遗症。不少已经改制的地方和单位，这个问题处理得不够好，职工意见很大，甚至造成矛盾激化。三是国有资产变现资金必须全部用于卫生事业发展，这是一个原则问题，也是检验政府改制指导思想是否正确的重要标志。

(3) 改革经营体制，实行两权分离

对政府继续办的医院，要改革经营体制，目标是“两权分离”。要借鉴现代企业制度的思路，建立现代医院制度，做到产权明晰，权责明确，政事分开，管理科学。要明确出资人与经营者的权责。按照政事分开的原则，政府不直接管理医院，可委托一个部门或公司来管理，这个部门或公司就是出资人代表。出资人代表与政府与经营者都要建立契约关系，明确各自的权利与义务。出资人代表受政府委托，有权聘任院长和签订经营目标。同时出资人代表要代表政府承担相应的责任，严格履行相关义务，台有违约如资金不能按时到位等，必须承担违约责任。院长作为经营者，应有自主经营的基本权利，并对出资人代表承担相应责任。同时也应获得相应的报酬。

(4) 推进配套改革，促进健康发展

公立医院体制改革，是一个系统工程，需要相应的环境支撑。因此搞好相关的配套改革很重要。主要有以下三点：

一是政策支持。医保政策要与医院体制改革衔接好，同步改革。药品管理问题需要药品生产、经营、使用多个环节统筹安排，同步改革，兼顾各方面的利益。

二是规范投入。要明确政府的责任，同时本着实事求是的原则，规范政府的投入政策。而且要把投入与政府经营者责权利结合起来。另一方面也要重视价格的调整响。

三是标本兼治。公立医院体制改革，只有在大力发展个体私营医疗机构和社区卫生服务的基础上才能巩固。可以说这是两项带有治本性的改革配套措施。

苏州医院管理中心托管公立医院

江苏将组建内地首家医院管理中心，试行公立医院管办分离―――6月中旬，江苏卫生系统传来的这则消息，打破了梅雨天的沉闷。6月14日，江苏省卫生厅宣布，江苏将通过组建或向社会公开招标选择非盈利医院管理机构，将医院管理权交予医院管理法人，实行政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务。首家非盈利医院管理中心将于9月份在苏州成立。这意味着江苏决心彻底打破公立医院管理中的“大锅饭”、“铁饭碗”，建立起权责明确、富有生机的医院管理新体制。 拟议中的医院管理中心，并不是江苏省自上而下的改革任务；相反，它是苏州市政府作为苏州医改的方案向省里提出的。2004年春节前，苏州市委、市政府基本形成了统一意见，要对市属公立医院这类大型公益性事业单位“动刀子”。4月底，市里出台了全市卫生系统上下皆知的“第70号文件”―――《关于市属医院实行管办分离改革的试行意见》，对改革各主要环节予以具体规定。苏州市卫生局办公室主任吴湛仁透露，6月份，苏州市属公立医院改革将会全面展开。 这次苏州改革将采取“管办分离”的模式，在市属医院现有固定资产的所有权保持国有性质不变的前提下，由市卫生行政主管部门与医院管理中心签订授让管理权合同，由管理中心按合同要求对医院进行管理，合同年限暂定3―5年。合同期内，管理中心如违约、违规运作，政府有权中止合同、收回管理权；合同期满后，管理运作良好的中心则可以优先受让管理权。改革的具体做法是：第二、第三、第四人民医院合并重组成一家大型医院，有一个共同的法人代表，由同一个医院管理中心统一进行管理，而第五人民医院（传染病医院）、中医院、广济医院（精神病医院）则分别独立进行改革、独自组建管理中心。因为苏州大学附属的一院、二院和儿童医院不属于苏州市管理，上述的改革办法实际上已经囊括了苏州全部的六家市属医院。 根据拟议中的改革方案，医院管理中心成立后，各医院的日常运转资金由中心自行解决。医院的用人权、分配权，限额以下项目建设和设备采购决定权，将归医院管理中心。这样一来，政府就退出“游戏”而成为纯粹的监管者，其监管考核的主要内容是：合同期内医院发展的目标；公共卫生突发事件的应急处理、医疗急救、重大活动医疗保障等政府指令性任务完成情况，平均每门诊人次收费水平、平均每出院人次收费水平、单病种医疗费用等诊疗收费和药品价格水平和药品收入占业务收入的比例、平均住院天数、质量控制综合评定、社会综合满意度等医疗服务质量指标等。改革把医院的用人、分配权给了院长和医院管理中心，让也在进行大改革的南京市卫生系统同行不无艳羡，“有了这些实在的权力，管理者能做不少事情。”此外，由管理中心统一掌管医院的运行、人事的任免以及相关的采购、分配事宜，对于整合现有资源、提高效率的好处也不言而喻。苏州市的改革方案提出，今后各家医院的日常运转资金要由医院管理中心自行解决。据了解，在9月底医院管理中心成立以前的筹备期，各家医院现有全部资产都必须进行清产核资和财务审计，其中流动资产由政府以现金收回。医院管理中心在民政部门登记，性质为民办非企业单位。按照中国现有的企业、社团和事业三类法人划分，医院管理中心应该属于社团法人。上海天寅律师事务所合伙人赵一平律师指出，一般来说，社团法人由其成员出资成立，不存在风险抵押的问题。而且，管理中心的出资人将来又是各家医院的管理者，双重身份之间有着隐性的关联，这从法律安排上来说是“不合适”的。复旦大学世界经济研究所所长华民教授说得更为明确，医院是公共部门而非社团组织，社团法人无权对其进行管理。鉴于这次改革涉及的都是国有公立医院，卫生行政主管部门受政府委托代行其国有资产出资人的职能，华民主张应该由人代会讨论，将其管理权交给能够代表医院国有资产主体利益的某一机构行施。（米格整理）

杜乐勋等主编《中国医院产权制度改革操作技巧》

中国协和医科大学出版社 2004年10月出版