增补非目录药品也需指导规范
□ 文/王进学
本文发表在《中国医药报》20091126B08版经济周刊·论坛
编者按
《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《意见》）指出，在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案。配备使用的非目录药品执行国家基本药物制度相关政策和规定。
本文中，作者对省级政府增补非目录药品的增补施行期、增补比例、增补品种的差异、增补品种的使用等进行了分析和预测，并且提出，国家有必要制定省级政府增补非目录药品的种类、数量、使用比例、报销比例等方面的指导原则和配套措施，以便能更好地将国家基本药物政策贯彻落实。作者的分析和意见对于各地相关工作的开展有一定的启发和借鉴意义。
在《国家基本药物目录》（2009年基层版）公布之后，省级政府增补非目录药品已经成为各方关注的热点之一。
由于我国幅员辽阔，各地区常见病、多发病的疾病种类有所不同，发病率不同，一部《国家基本药物目录》难以照顾全国各地的情况。此外，各地区经济发展水平不同，而不同疾病的发病率与经济发展水平明显相关，对药物的配备使用也必有所不同。因此，无论是药品生产企业、流通企业、医疗机构，还是药品的最终使用者，对省级增补非目录药品这一举措都比较认可，但有些问题尚不明晰。本文是笔者对这些问题的分析和预测，仅供参考。
增补施行期
《意见》提出，在建立国家基本药物制度的初期，省级政府可以增补非目录药品。那么这一“初期”会是多长时间呢？
考虑到我国经济发展水平不平衡的长期性，结合国家计划于“2020年全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度”，笔者认为，省级增补非目录药品的做法有可能长期存在，至少可能存在10年以上。
增补比例
以往省级政府对医保目录的调整权限为15%，但2004版《国家基本医疗保险和工伤保险目录》有西药1027种、中成药823种，民族药47种，合计1897种，调整15%就是285种。而《国家基本药物目录》（2009年基层版）仅307种，增加15%仅46种，加起来仅353种。因此，增补比例少于15%似乎意义不大，不符合“不断优化品种数量，满足城乡居民基本用药需求”的初衷。
当然，增补比例也不可能太大。因为基本药物提供的是基本医疗保障，况且国家还会出台《国家基本药物目录（其他部分）》。因此，笔者推测，省级政府增补非目录药品的比例大概是《国家基本药物目录》品种数量的15%～20%。
品种差异
因为各地的疾病种类、发病率及地方财政承受能力不同，省级增补非目录药品品种构成的差异性可能较大，具体表现在以下几个方面：
适应证的差异 经济发达地区可能需要增补一些大病、“富贵病”、与环境污染有关的疾病的药品；而经济欠发达地区可能需要增补一些感染性疾病、营养不良性疾病用药。
产品、剂型的差异 经济发达地区的增补品种可能会出现较多的新特药品种或新剂型；经济欠发达地区增补的品种可能以半新药、半普药品种或剂型为主。
价格、毛利率的差异 经济发达地区可能会增补较高价格、较高毛利率的品种；经济欠发达地区情况则相反。
如此一来，在经济发达地区，城乡居民所能享受到的医疗保障水平（疾病种类、报销额度等）将明显好于经济欠发达地区，全国不同区域的医疗保障水平差异或将加大，有关部门对此问题应给予关注。
品种使用
笔者认为，省级增补非目录药品与《国家基本药物目录》品种既有一致性，又有明显的差异性。
一致性体现在：既然《意见》明确指出，两者执行相同的政策和规定，那么两者的报销比例应该相同。
差异性则为：省级增补非目录药品的品种、剂型较新，医生、患者都乐于接受；省级增补非目录药品的价格、毛利较高，关键是效价比较高，医院乐于使用，厂家乐于推广。
由此，未来可能出现这样的情况：省级增补非目录药品的用量可能远远大于《国家基本药物目录》品种的用量，进而加大国家和地方的财政负担。由于财政压力，省级增补非目录药品的品种可能面临多次调整。随着财政压力的加大，医疗机构的回款周期将被延长，制药企业和经营企业的财务负担也将增加。
助推区域企业发展
多、小、散、低仍将是我国医药行业近期的基本现状，在我国4700多家药品生产企业中，年销售收入不足5000万元的中小企业占70%以上，且大部分为区域性企业。他们无力进行全国性市场的大范围竞争，仅仅在省内市场有一定的占有率，或在本省周边省份有少量的销售。
省级增补非目录药品可能会带来一定程度的地方保护。地方政府会综合考虑地方经济发展、税收、就业、民生等问题，在制定招标政策、标准时有意识地倾斜，以利于本地区具有省级增补非目录药品的厂家入围。这就为区域性企业的发展壮大预留了空间。
基于上述分析，笔者认为，国家有必要制定省级政府增补非目录药品的种类、数量、使用比例、报销比例等方面的指导原则和配套措施，以便能更好地将国家基本药物政策贯彻落实。