临床路径几多欢喜几多愁？
今天上午开完省残联工作会议之后，接待了四川资阳市卫生局的领导，探讨公立医院改革的问题。公立医院改革指导意见迟迟不能出台，原因很多，我认为基本理论不解决，基本原则不确定，即使指导意见出来了还是举步维艰。伟人毛泽东就非常明白中国革命首先要解决理论基础的问题。公立医院改革也是如此。如果我们都不知道公立医院的性质，不明白政府什么要办医院的话，这场改革将遇到的困难就多。最近有记者通过MSN对我进行了采访，谈的是“三特医院”和“临床路径”，刚好没有很多时间去讨论这两个问题，就把我们的聊天纪律转载给大家。由于是采访，随意性很大，敬请原谅。
上海记者: 您知道“三级特等医院”是怎么回事么?
前天晚上央视新闻里有播，但是我在卫生部网站上没看到有关消息
医生哥:
标准没有出来，一定是国家级的位数不多的三级甲等基础上的评审
上海记者: 这是卫生部要搞的评审么？
医生哥:
是的。在全国临床路径管理工作会议上已经提出来了。
上海记者: 以前也从来没听说过这个，现在要弄个特级医院算什么意思?
您是从哪里得知的消息, 哪些医院可以参加评审
医生哥: 是国家级医院,
一定是国家级的位数不多的三级甲等基础上的评审。
上海记者: “国家级”怎么定义？
医生哥:
为数不多，集研究、人才培养、疑难杂症治疗并重的。
上海记者:
您怎么看待这个所谓的特等医院评定？
医生哥:
好，有必要。有国家的投入，规范，有所侧重。避免盲目的竞争
上海记者: 嗯，保证这个政策好的前提，是各个医院各司其职,
国家真正履行政府的公共职能。 现在这个政策怎么执行，上面要求各地报送参评的医院了么
医生哥:
这不是一个一定要有的评审。但是，作为省级政府也可能会爱面子，也有可能会走偏。中国都是这样的，“一哄而上”现象司空见惯了！
上海记者:
您说的省级政府爱面子而走偏，具体是指什么可能性？
医生哥:
这本来不是要求参加的。你认为自己行，就参加！是达标，而不是用标准去迁就。
上海记者:
嗯，那总也得有个执行办法呀，照您这么说，是各家医院自己申报么。
医生哥:
比如浙江有三特，江苏没有，江苏的省长如何看？假如江苏有三个，而广东才一个，医院的院长又怎么看？
上海记者:
嗯，这个事情很容易被弄偏了。我想问的是，现在如何选定参评的医院，是各地卫生主管部门上报，还是医院自己申请，还是干脆卫生部勾几个？
医生哥:
比如在广东，中大一院是院校医院，被评上了；省政府会怎么看?省医院又怎么看？南方医科大的南方医院又怎么办？争取？跑关系？
上海记者:
嗯，我理解你说的意思，这不光是医疗质量的竞争，而有很多微妙的比较掺杂在里面。我是想知道，现在怎么圈定参评医院的范围？
医生哥:
自报为主，政府规划！作为省政府当然要有自己的蓝图。毕竟医疗卫生水平反映了一个地区政府的政治素质！
上海记者:
嗯，那你们广东卫生厅对此有什么设想和布置么，您知道现在开始申报了么，广东有哪几家？
医生哥:
我们还没有策划与规划！我们的人从来不认真研究医疗的事情！总是由市场使然。
上海记者:
嗯，那什么时候开始申报呢，广东有哪些医院有此意向？
医生哥: 标准都没有，何来申报？
上海记者: 倒也是，这个还得等等。
那么临床路径试点医院呢。这个总定下了吧，全国有多少家，怎么分布的，廖厅了解么？
医生哥:
定了。你没有看我的博客？
上海记者: 看了呀。全国有哪些不清楚啊
医生哥: 全国50 家，我们广东总共六家。
上海记者:
嗯，是这次会议上刚刚宣布的么。广东也是医疗大省。估计江苏也会很多，我去问一下。试点主要试什么呢，都是按济宁的经验么，还是各个医院可以自己探索？
医生哥: 江苏5家
上海记者:
果然，医疗大省都很多，上海呢？
医生哥: 最多北京，7 家；上海可多了，6家
上海记者:
嗯，集中在东部啊。上海还有好多是部属医院呢。怎么个试法？
医生哥:
12个省市。按照112条《路径》。
上海记者:
明白了，12个省市50家。除了济宁的那个医院，还有搞得好的么。廖厅认为试点应该怎么搞？
医生哥:
卫生部鼓励医院多试
上海记者:
嗯，公立医院改革有三年期，可以大胆尝试
医生哥: 哎，还是需要医保部门的配合才行
上海记者: 具体说呢
医生哥:
一般认为是压缩“虚高”检查和治疗部分的。但是“虚高”部分是否合理，必须是很科学地去评估。对于没有条件的医院，可能会增加设备和增加检查；对于“路径”没有要求的大医院，可能就会受到挑战！那么医保如何去界定“合理”路径呢？是否就听卫生部门的意见呢？
上海记者:
嗯，这是个难点，很专业。您刚才说医保的配合是体现在哪里，总额控制么？合理路径，不是有您刚才提到的那112条么。我倒是担心这样会不会减少医院的收入，因为可能取消了很多大检查。
医生哥: 原来非路径而费用少的二级医院、甚至三级又如何去获得“路径”允许的“合法”收入呢？
上海记者: 是啊，这是个难题
医生哥:
对于整个社会来说，费用是趋于理性与合理，不会有很大增减。具体到医院，就有增减了。尤其是本来设备多，检查复杂的医院，他们的收入主要是由“设备”来推高的。当然技术的应用是主要的。
上海记者: 您说的意思是存量之间的调整
医生哥:
虽然貌似“总量调整”不能单纯从存量调整来解释，也不是总量调整。因此，“路径”如何解决新技术的合理使用将是试点要解决的问题。
上海记者:
嗯，总的来说是医疗的规范与合理化，费用增减只是其结果
医生哥:
而是解决一个合理诊治的问题！解决质量与安全的问题！
上海记者:
是，这曾经您在博客里已经写了。济宁附院为什么搞的那么早，是他们自己尝试，还是卫生部早就有意培养？
医生哥:
有人说质量与安全是一样的。有一样也很不一样！
上海记者:
嗯，质量和安全有关系，但不是必然保证的关系
医生哥:
质量是更高层次，安全是基本要求！临床路径其实医院自己最早实践的。因为，当时大家都认为医院收费不合理，滥做检查。因此医院就要拿出“不是滥检查”的理由来。而事实上，我们大部分地区的医院滥检查是制度造成的，“滥检查”的同时也存在服务不足和安全隐患。因此就通过规范医生的医疗行为来考虑——循证医院，临床路径！
上海记者:
嗯，不过临床路径既然对医疗质量、医院管理规范乃至医改都有那么重大的意义，好像提得还是比较晚，搞得比较少啊，这是不是医改工作中的偏差？
医生哥:
过去我们的医疗收费制度是按项目付费，因此造成“军备竞赛”。按项目付费已经“扎根”医院和政府的脑海了，广东第一稿的医改方案还提出“按项目付费”，我当时就指出其错误。我所知道，有些医院认为“路径”要求做的东西，我们没有条件做；也有医院认为，“路径”的要求远远低于我们医院目前要做的。
上海记者:
嗯，项目收费是医改前旧思路的产物。不过，要推广临床路径，是不是需要全成本核算的跟上，至少也要单病种计费啊
医生哥:
如果大家指望“临床路径”解决费用问题，那会失望的！如果我们一开始从质量与安全来考虑，应该是有益于患者，也是体现基本医疗公益性和公平性。当然要在成本上来一次认真的核算！
上海记者:
不是一次核算的问题吧，是要改变现在大多数医院的核算方式。全成本核算还没有普遍推广。这些改革都是相关联的
医生哥:
以前“以药养医”是不计成本，所有的成本都通过“药”来弥补。谁知道一小时的护理费用值多少钱？谁知道一个医生劳动价值是多少。所以，人们还是用“以药养医”的思维来指导公立医院的改革——增加药事服务费来弥补，这是大错特错的！药事服务费只是增加的一个用药质量保证、临床安全用药的管理，何来医生的劳动价值呢？
上海记者: 廖厅看到了问题的本质
医生哥:
是呀，公立医院的改革都是环环相扣的！
上海记者:
药事服务费就是个愚蠢的点子。我就是担心，成本核算没搞起来，临床路径推不下去。
医生哥:
很多都看见公立医院改革困难的结症何在，但是谁愿意，或者谁有能力去解决呢？只有走到哪里，解决到哪里，如同“windows”软件的打补丁。这些补丁多了，系统就不能运作了！如果我们的主体思想错了，设计思路故障，设计师如何去设计呢？操作员又如何去操作呢？
上海记者:
廖厅看得深刻。不过，现在这样一点点做起来，毕竟也是好的
医生哥:
软件的设计就是“全和无”原理，只有YES和NO的选择，没有中间的选择。不然程序难走下去。
上海记者:
您是说要总整体出发设计改革的框架
医生哥:
对了，很多善良的人都这样认为：走吧，走吧，走到尽头再回头。这是时间与成本呀！
上海记者:
您在博客里也提出，改革关键在于政府决心，抓手在补偿和监管。
医生哥:
新方案思想应该是正确的！但是实施要点是模糊的！甚至缺少刚性的东西！底气不足！
上海记者:
嗯，所以先试点起来，这也是操作上的一种弥补吧
医生哥:
如果仅仅是“操作上的一种弥补”那还好一点，说明还可以“补”，如果根本就不是“补”的话，问题就严重了！
上海记者:
廖厅这么悲观？是泛泛而谈，还是针对临床路径改革可能的问题？
医生哥: 我是支持临床路径的！
上海记者:
我明白你支持。您的意思是还需要大的环境大的思路
医生哥:
如果把解决“看病贵”的筹码压在公立医院本身，我认为，这种改革的前景是悲观的！是要明确政府的责任！明确为什么政府要办医院？办医院是为政府赚钱呢？还是政府为民众提供基本医疗服务。
上海记者:
这才是根本问题。这和我们去年聊的公立医院股改问题一样，根源都在一个，而且是在医疗卫生领域之外了！
医生哥:
如果政府“斤斤计较”，担心办医疗会亏本，这还是政府吗？医疗本身是可以产生经济和社会价值和效益的！关键是政府取哪一头。我说卫生部终于出来说话：公立医院改革不能参照国企改革！这是一句非常负责任的话！
上海记者:
所以你说关键在政府决心。嗯，这个观点我原则同意
医生哥:
目前公立医院自己去引入社会资本，但是没有人出来纠正！悲剧呀！作为政府，公立医院自己去引资当然不会出来干预。但是最终结果是什么呢？合资者尽快捞回成本。钱从哪里来？从医保和民众的口袋来！临床路径可以使这些钱来得快吗？当然不可以！
上海记者:
所以临床路径面临的是医改的大环境！
医生哥:
应该说临床路径是一个“大项目”，能否实现就看大环境了。环境是否成熟，通过试点来纠正和磨合！我希望纠错越少越好，关键在于我们一开始就要明确方向！