自从新方案出台之后，很多地方要求我去解读。其实我不是政策制定者，也不是什么权威，我知识用自己的基本常识和微薄的理论基础对新方案的认识，也许正是这个原因，受到读者的认可。外行人说“我常看您写的日志，真的很精彩！”医生说：“你说出我们的心里话！”百姓说：“这样的官员不多！”不管怎么说吧，说我“不地道”的还真的没有。

　　    上周我讲完课之后，有人问我对基本药物集中招标有什么看法。这可被问着了。我对药品的招标可以说基本不认识，也不实习。后来看了中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法一篇关于《应警惕基本药物集中采购被“异化”》的文章，颇有启发。

　　    最近出台的国家基本药物制度规定公立医疗卫生机构的基本药物均要以省为单位集中公开招标采购。但是专家们认为有些问题还必须予以明确或细化，他们认为现行的以省为单位药品集中采购存在诸多模式缺陷，国家基本药物制度以此为载体，其中要注意防止的是在执行过程中被“异化”。

　　    中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法所的说“异化”，主要表现为一下的几个方面：

　　    ——集中采购异化为地方政府的准入和限价。集中采购是一种买卖合同订立方式，要求医疗机构联合起来利用网上招标、竞价和价格谈判等竞争性方式，与供应商达成买卖合同。但目前各地的集中采购只对供应商进行招标、竞价、价格谈判，形成中标候选品种后就发出中标通知书。各地的中标药品数量众多，同一通用名药品往往有多个厂家同时中标。这样的集中采购仅以政府主导的方式限制医疗机构的选择范围。对供应商来说，集中采购成为一道新的市场准入门槛，所谓的中标通知书只是一张进入市场的门票。如果不做第二次促销，很多中标品种厂家会在整个合同有效期内颗粒无收。即使签订了买卖合同，由于既没有单一货源承诺，也不能明确采购数量，药品销售仍然在很大程度上依赖第二次促销。二次促销一位着什么呢？也许大家是很清楚的。

　　   ——扭曲了药品价格形成机制。目前，各地的集中采购普遍实行一口价，即无论采购数量多少、回款时间长短，中标价就是结算价，造成药品价格形成机制的严重扭曲。

　　    ——城市医院陷入药品收支“一高一低”的困境，患者的药品费用负担居高不下。（如下图）所谓“一高一低”，是指城市医院近年来药品收入增长率持续偏高、药品收支节余率异常偏低的不正常药品收支现象。资料显示，2007年，全国城市医院药品收入为1288.94元，创2000年以来最高水平；药品收支节余仅79.79亿元，比上年减少23.1%，创历史最低水平。而在同期，全国城市医院的门诊和住院患者床日平均药品费用分别达到82.21元和222.98元，比上年增长6.1%和8.2%。从2000年到2007年，全国城市医院的药品价格水平虽然降低10%，但同期患者的门诊和平均住院床日药品均次费用却分别上涨45%和56%。

　　   李宪法认为，国家基本药物制度如果继续沿用现行的集中采用模式，可能面临被“异化”的风险，最终导致制度设计的初衷难以实现。他建议，主管部门应对以省为单位的集中采购进行政策调整，建立符合国际标准和中国国情的基本药物集中采购制度。

　　    具体的步骤可以这样设计：

　　    一、以省为单位进行准入和限价。采用招标、竞价、询价、价格谈判等竞争性采购方式，参考国家发布的基本药物指导价和国际中位价，以省(区、市)为单位对基本药物进行准入和限价，确定全省统一的零售价和中标价。准入和限价是政府行为，是地方政府对药品第二次定价，应由政府主导，以省为单位进行。

　　   二、以市(区)为单位进行集中采购。市(区)政府可根据隶属关系、采购规模和需求特点，将当地医疗卫生机构划分为一个或若干个采购联合体，联合在省级公布的中标候选品种范围内选选中标品种，签订药品买卖合同，对中标药品供应商提供单一来源承诺，杜绝第二次促销。在目前国家政策不允许医疗机构收取药品折扣的情况下，可由药品供应企业对中标药品的结算价格实行量价挂钩和款价挂钩，按照市场通行的做法完成药品价格形成过程。

　　    三、在商物分离的基础上实行统一配送。商物分离是指将药品经营企业的代理经销和物流配送职能分开。医疗机构应招标选择具有现代物流服务能力的药品经营企业和第二方医药物流企业提供统一配送服务，同时允许其他接受生产企业委托的药品经营企业进行中标药品的委托配送。

　　   四、鼓励医疗机构与药品供应企业开展供应链合作。医疗机构可与药品供应企业签订物流外包协议，在保留药事服务核心业务的前提下，将内部医药物流的日常业务剥离出来交给药品供应企业完成。同时，应用条形码和自动识别技术改造药品信息管理系统，实行供应商管理库存，在医疗机构和药品供应企业之间形成供应链，按照国际通行的办法将大部分供应链成本转移给上游企业，进一步降低中标药品的价格。

　　   五、实行收支分离，改变药品收支运行机制，政府对医疗卫生机构实行药品收支两条线管理。医疗机构药品收入全额上缴财政专户或者药品收支专用账户，由政府有关部门制定资金拨付办法，将医疗机构的药品收支运行机制从“多收多得”转变为“优劳多得”，消除医疗机构扩大药品销售的利益驱动。

　　   六、建立供应链融资和第三方结算制度。改变医疗机构的药品采购支付结算方式，由医疗机构委托结算银行或者其他第三方机构进行药品采购价款的支付结算。在回款时间与结算价格挂钩的前提下，实行供应链合作的医疗机构将回款时间控制在7-14天，其他医疗卫生机构将回款时间控制在30天之内。

　　    我对这种建议不置可否，欢迎大家讨论。同时我也反问一句，药品流通为什么不可以彻底的市场化？充分的市场或许医院可以买到合适价格的药品。据悉，上述药品集中采购模式在上海市闵行区已试行4年，取得明显效果，为建立基本药物集中采购制度提供了有益经验。