生意社2月22日讯 2月初国务院常务会议讨论并原则通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）中，“逐步取消药品加成政策”备受关注，如何取消、需要多久、政府如何补偿等成为业内关注的焦点。大家普遍认为，此举将改变目前医疗机构“选贵弃廉”的现状。但是，笔者认为，政府取消药品加成以缓解老百姓“看病贵”良好愿望的实现，不能只靠行政性的规定，而应该让医疗机构有主动降价的意愿。
2006年医疗机构实施药品顺价加成15%的政策，使得医疗机构进货价格越高，收益越大，从一个侧面刺激了药品费用的增长，加剧了老百姓“看病贵”问题。在该政策的实施中，医疗机构非但没有与政府一同降低药价的动力，反而起到了反面的推波助澜作用。有鉴于此，2009年11月，国家发改委颁布了《关于改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的医改配套文件，提出了差别定价、控制最高零售价等一系列措施；广东省物价局最近也推出了药品价格“三控管理”的思路，即控制最高零售价、控制出厂价、控制差价率。这是否就是逐步取消药价加成的具体方式？
笔者认为，取消药价加成，只会使医疗机构没有了追求高差率的动力，但还不能使其增加降低药价的意愿。没有动力和意愿是很难将政策执行到位的。因此，如何使医疗机构的降价意愿与国家的降价意愿结合到一起，是对政策制定者的考验，这样的政策才是最有效和最实际的政策。
药店药价低的启示
结合我国多年的价格管理实践，笔者认为，市场机制是最好的降低药品价格的方法。以药店为例，同厂、同品、同规的药品在药店的销售价格，要比经过严格的招标、顺价加成等严格管理的药品销售价格低很多，有的甚至有十几倍的差距。而对药品零售市场来说，国家只限定了药品的最高零售价格，药店可以通过市场机制，在不高于国家限价的基础上调节零售价格，差价归药店所有，因此药店会千方百计地降低药品的购入价格，千方百计地制定出合理的零售价格，既保持市场竞争力，又保证可以产生销量，使利益最大化。由此可见，只有有了降价的动力和意愿，降低药价才能真正落到实处。
由差别加价率逐步过渡到取消加价率，虽然可以对医疗机构的药品选择进行指导，改变药品的使用结构，但实质上与15%的顺价加成没有机制上的差别，医疗机构依然不能与政府主管部门一起齐心协力降低药品价格，因为此举没有满足医疗机构降价的利益问题，没有利益就没有动力。只有政府部门、医疗机构、药品配送商、生产企业之间形成有效的降价动力传导，才是找到降低药品价格的有效方法，解决药价虚高和老百姓“看病贵、看病难”问题。
限定差价可能产生的影响
由于药品配送存在着规模采购、配送距离、单次订货量的不同，使得配送成本存在着巨大的差异。同等距离的情况下，配送数量越多，单位数量的配送成本就越低，反之则越高；在同等数量的情况下，距离越短，单位数量的配送成本越低，反之则越高。尤其是基本药物，其价格低廉，基层医疗机构分布较为分散，每次的订货量较少，在配送成本上差异更大。通常情况下，用量大的药品和城区内药品配送费用率为5%～8%左右，用量小的药品和偏远落后地区的配送费用率为8%～10%，需冷链运输及特殊储运条件、紧急配送的药品的配送费用率为10%以上。因此，笔者认为，为了实现过渡，只是行政性地限定药品配送差价率不太符合实际。
另外，批量作价是生产企业对大量购买产品的客户给予的一种减价优惠。一般购买量越多，折扣也越大，以鼓励客户增加购买量，或集中向一家企业购买，或提前支付货款。这是市场中通用的交易方法，药品市场也不例外。尽管数量折扣使产品价格下降，单位产品利润减少，但可以增加销量、加快资金回笼，提高资金使用效率，降低整体成本，使企业总盈利水平上升。笔者认为，限定差价率可能打破这一市场规则，不利于市场的健康成长。
日本经验的借鉴作用
控制最高零售价是进行药品价格宏观调控的措施。按照国外的先进管理经验，只要建立能够对最高零售价格实施动态监管、定期调整的机制，便可以保证价格的合理管控。
日本近年来逐渐转向根据实际的市场价格实行动态的政府定价，只管最高价格，其他环节通过市场机制进行调节，促使药价逐年走低。
据卫生部《日本药品价格管理和药品采购的考察报告》（2006年4月）：日本医疗机构和零售商销售药品，以及医疗保险支付药品费用，均按照政府部门确定的零售价执行，而不考虑其实际的采购价格。即如医疗机构采购的药品价格低于政府定价，医疗机构就会赚取两者之间的差价；如采购价格高于政府定价，则医疗机构就会亏本。这样，医疗机构采购药品时就会有压低价格的动力，在客观上也为政府的价格调整摸了底。据了解，目前日本药品的出厂价与批发价之间以及批发价与零售价之间的实际差价均为8%左右。由于政府经常进行药品价格的市场调查，药品的政府定价和市场销售价格基本持平。而一旦发现两者之间存在比较大的差别，就会在下一次政府定价时加以调整。