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　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是乳房的腺上皮细胞在多种致癌因素作用下，发生了基因突变，致使细胞的增殖失控。由于癌细胞的生物行为发生改变，呈现出无序、无限制的恶性增生，并侵蚀周围的正常组织，破坏乳房的结构，还可经淋巴、血管等途径转移至全身而危及生命。自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病在全球范围内一直位居女性恶性肿瘤的首位，并以每年2％的速度递增。全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为其他地区的4倍。乳腺癌的发病率在我国仅次于宫颈癌，占全身各种恶性肿瘤的7％～10％。发病率正逐年上升，尤其是北京、上海、天津等大城市及沿海地区更为严重；人群发病率为23/10万，其中以45～49岁和60～64岁间发病率最高。
　　—————————————————乳癌的病因尚不完全明了，绝经前和绝经后雌激素水平与乳腺癌的发生明显相关。此外，遗传因素、饮食因素、各种理化因素以及某些乳房良性疾病与乳癌的发生有一定关系。乳腺癌易发人群包括:有乳腺癌家族史、尤其是绝经前的双侧乳腺癌家族史；有乳腺增生症、乳头溢液或溢血、乳房纤维腺瘤病史者；30以上未婚或婚后未生育或未哺乳的高龄妇女；性格内向忧郁寡欢的妇女；有BRCA1、BR－CA2和p53等基因突变的妇女等。
　　随着乳腺癌发病率的持续增长，发病年龄也呈现年轻化趋势。目前采用的治疗方法，还是以手术为主，辅以化疗、放疗及内分泌治疗等综合方式。在化疗药物方面，临床主要应用长春瑞滨、紫杉烷类、卡培他滨等细胞毒类药物，来曲唑、瑞宁得、依西美坦等第三代芳香化酶抑制药以及抗雌激素药物。
　　早期乳腺癌通过现代综合治疗可以获得满意的疗效，但是对中晚期患者、特别是发生转移和扩散的肿瘤患者采用上述方法难以获得满意的疗效，乳腺癌的治疗也到了一个瓶颈期，如何提高疗效，降低药物的毒副作用，开发更加有针对性的药物是乳腺癌治疗面临的迫切问题。
　　近年来，随着现代生物医学研究的发展，肿瘤的靶向治疗以其疗效的高特异性和相对较低的毒副作用为乳腺癌的治疗开辟了一个蓝海新天地。如针对癌基因HER2扩增而导致其蛋白过量表达的乳腺癌患者，已研发出了单克隆抗体药物曲妥珠单抗(Trastuzumab，商品名赫赛汀(Herceptin))，这是第一个已在临床应用的人抗HER2的治疗性单克隆抗体药物，于1998年获得美国FDA批准用于乳腺癌临床治疗。但这一疗法的前提是要首先确定患者肿瘤的精确类型，即分子分型；其中乳腺癌患者肿瘤组织中HER2基因变异和蛋白表达水平是用药的重要指标。
　　HER2基因过量表达与肿瘤的临床病理分级相关，随着其阳性表达率的增加，病理分级也增高。HER2基因过量表达的患者，对化疗较不敏感并且容易发生转移。同样，对于采用三苯氧胺治疗雌激素受体阳性患者，其中HER2基因阴性表达患者的有效率可达50％，而HER2基因阳性患者则降低于20％。因此，在选择赫赛汀靶向治疗前，进行分子标志物检测是十分必要的。美国FDA在用药指导中也规定了赫赛汀药物使用要进行配套的基因变异检测。
　　肿瘤的个性化治疗对临床和病理医师提出了具有挑战性的诊疗规范。该项治疗费用昂贵，病理医师应尽可能提供准确的HER2基因状态，进行个性化的分析，以指导选用最佳的治疗方案。有研究显示:每周注射赫赛汀，对于13％HER2过量表达的乳腺癌有效。若同时给予Herceptin和顺铂治疗，总有效率可提高至25％，且部分疗效将保持一年以上。也有研究发现，对于HER2癌基因细胞膜阳性的乳腺癌患者采用赫赛汀分子靶向药物治疗更加合适。国外科学家还总结出赫赛汀与多烯紫杉醇(Docetaxel)联合应用的效果，总有效率可达85.7％。
　　靶向药物的疗效评价经历了一个从单因素到多因素逐渐细化的过程。对于HER2检测均显示为阳性的患者，其对靶向药物的反应可能并不相同，这说明可能存在与HER2有协同作用的分子，这些未知生物标志分子在不同患者间的差异可能导致了疗效的差别。因此，进一步的研究目标就是要通过系统的研究工作阐明乳腺癌的发病机理、发现新的肿瘤标志物，以建立更为科学、合理的诊疗手段。
　　对于传统治疗方式，分子水平的个性化信息分析也会促进治疗效果。已有的临床研究结果表明，对ER、PR、HER2三者同时阳性表达的乳腺癌患者采用三苯氧胺治疗无意义。也有研究显示SOD2基因变异可能会影响包括乳腺癌在内多种肿瘤对环磷酰胺的疗效。可以说，今后的个性化治疗，在很大程度上要根据个体的基因组信息来进行，这是分子医学和未来医学发展的方向。结合基因组科学的个性化治疗不仅可以使临床用药具有针对性，更加科学合理。同时还能避免治疗不当和过度治疗，节约治疗费用，特别是有助于对患者的心理治疗。
　　虽然，目前对肿瘤进展过程中究竟有多少基因发生了有意义的突变还不清楚，但对某些基因的基础研究和临床应用已为人类征服乳腺癌提供了重要线索，并且已经研发出有效的个性化治疗的手段。随着肿瘤基因组和分子分型研究工作的不断深入，将有更为确定的肿瘤基因和蛋白标志物被发现，从而为肿瘤分子靶向药物的研发提供科学依据。
　　◎中国医师协会医学科技促进委员会供稿

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