接管“三保”的前提是必须管办分离

　　——也谈“三保合一”

　　“三保”（即新农合、城镇职工医保和城镇居民医保）应交政府哪个部门管理？最近一段时间官员和专家争论十分热烈，有的认为应交卫生部门管理，而有的则认为应交社保部门管理。也许是因意见分歧过大，处理此事十分棘手，原定六月底有结果，但至今未见有媒体发布消息。笔者认为，如果管办不分，“三保”交谁管都不合适；而如果管办分离，“三保”交给谁管都可以，所以管办分离是接管“三保”的必要前提条件。

　　就卫生行政主管部门而言，如果在既管医疗又办医疗（即卫生行政部门与医疗机构是特殊的“父子”关系）的情况下，把“三保”都交其管理，其弊端显而易见：

　　第一，目前我国的新医改是供、需兼顾的财政投资方式，在国家财力有限的情况下，由于“父亲”偏爱“儿子”的固有天性，卫生行政主管部门有可能选择更多的直接投资供方，那么财政“包养”政策将有可能由公立基层医疗卫生机构很快向公立医院延伸。这样，不仅需方（即所有参保人）的利益容易被忽略，而且会导致财政投资效率低下。

　　第二，当医保基金出现收不抵支时，同样由于“父亲”偏爱“儿子”的固有天性，卫生行政主管部门可能不会在加大对定点医疗机构医保违规行为的监管和处罚力度上下功夫，而更多的只是在降低参保人的医疗保障水平（如提高“起付线”、降低“封顶线”、增加个人自费比例、缩小“三个目录”范围）上作文章。

　　第三，在制定定点医疗机构的医保政策时，当公立医疗机构与非公立医疗机构的利益发生冲突时，同样由于“父亲”偏爱“儿子”的固有天性，卫生行政主管部门首先考虑的是如何保护公立医疗机构的利益，那么非公立医疗机构的正当权益可能会受到伤害。

　　有人说，卫生行政部门具有“一手托两家”（即医保经办机构和医疗机构）的优势。而根据上述分析，如果管办不分，“一手托两家”所发挥的作用恰恰是负能量。然而，如能管办分离，能解除卫生行政部门与公立医疗机构的特殊“父子”关系，不仅上述弊端均不复存在，而且能发挥“一手托三家”（即医保经办机构、医疗机构和公共卫生机构）的正能量作用，能将“三保”工作做得更好。这主要表现在以下两个方面：

　　一是能实现医疗与医保管理的有机结合。要让参保患者享有质优价廉的医保服务，就必须首先让参保患者享有质优价廉的医疗服务。而做好参保人的医疗服务工作，无论是管理经验还是管理职能，卫生行政部门显然比其他任何政府部门具有更多的优势。如果无不合理的“父子”关系干扰，这种优势必然会转化为做好“三保”工作的正能量。

　　二是能实现治病与防病的有机结合。要提高“三保”基金的利用效率，不仅需要提高参保患者的医疗效果，而且需要设法让更多的参保人少生病和不生病，这样，不仅需要做好治病工作还要做好防病工作。在一定意义上讲，做好防病工作比做好治病工作更加重要（所以在国际上医疗保险将有可能逐步被健康保险所取代）。而做好参保人的预防保健工作，无论是管理经验还是管理职能，卫生行政部门依然比其它任何政府部门具有更多的优势。如无不合理的“父子”关系干扰，这种优势也会转化为做好“三保”工作的正能量。

　　必须说明的是，管办分离并不只是在体制内增加一个专门的管理机构，也不只是在体制外给公立医疗机构简单的再增加一个“婆婆”；而是要像浙江温州试点一样，利用更多的政府优惠政策吸引更多的社会资本，建立更多具有竞争实力的非公立医院和非公立医院集团。通过强大的竞争压力，促使公立医院必须真正改革。要让现有的公立医疗机构成为自主经营，自担风险的独立法人实体。要严格限制政府新建（尤其是大规模的）公立医院。

　　就社保行政主管部门而言，如果在既管医保又办医保（即社保行政主管部门与社会医保经办机构是特殊“父子”关系）的情况下，把“三保”都交其管理，其弊端也不言而喻：

　　第一，当新农合由卫生行政部门主管，而城职医保和城居医保由社保行政部门主管时，新农合仅用城职医保若干分之一的筹资标准，却能让农村居民享受与城镇职工相差不是太大的医疗保障水平，这无疑对城职医保具有竞争压力（也许是因有压力，所以城职医保和城居医保的数据信息不能像新农合那样透明，尤其是近年来城职医保和城居医保的一些关键数据是混合在一起的，只能让专家和民众去猜想）。有压力才会有动力，当新农合交社保部门管理后，如果基本医保由当地一家社会医保经办机构垄断经营的现状依然未变，那么政府部门之间现仅有的一点竞争动力就会荡然无存。

　　第二，现在卫生行政部门主管的新农合是允许商业保险机构竞争经办，而当新农合交给社保行政部门主管后，同样由于社保的特殊“父子”关系，就会将新农合统统交给社会医保经办机构独家垄断经营。事实已证明，当新农合还没有正式交社保部门管理，国家社保行政部门就急忙责令有的省将已交给商业保险机构经办的新农合经办权收回。如果国务院正式决定将经办权交给社保部门，那么国家新医改方案中鼓励商业保险机构公平参与医保经办竞争的规定更会成为一纸空文，“三保合一”后将会形成更加严重的独家垄断局面。没有竞争就没有效率，如没有效率，即使政府向医保投资再多，全体国民的实际医疗保障水平永远无法提高。

　　第三，本应社会医保经办机构与定点医疗机构、商业保险机构、参保人都是平等的协议关系，同样因有特殊的“父子”关系，前者便成为临驾于后三者之上的不平等关系。当前者与后三者的利益发生冲突时，政府部门首先维护的是自己“儿子”的利益，那么后三者的利益就会被忽略。

　　如能实行管办分离，能解除社保行政部门与社会医保经办机构的特殊“父子”关系，那么“三保合一”交社保部门管理后，同样不仅上述弊端也不复存在，而且同样具有其他政府部门所不具有的优势。这主要表现在以下两个方面：

　　一是政府社保部门已积累了十多年的医保管理经验，虽然新农合与城职医保和城居医保有差异之处，但基本操作方法还是相同的。

　　二是医疗保险与养老保险、失业保险和工伤保险同属社会保障体系，如果将医疗保险交社保部门管理，更有助于共享社会保障体系的管理资源。

　　同样需要说明的是，政府社保部门的管办分离，并不只是发一个文，表示行政主管部门与经办机构脱离了隶属关系。关键是，除允许所有基本医保应像新农合一样也允许商业保险机构参与经办竞争，还应像德国的医保那样，彻底打破包括基本医保在内的独家垄断经营局面，建立更多的非营利性社会医保经办机构，进行公平、公正的竞争。

　　总之，只要是管办分离，“三保合一”后由政府卫生部门或社保部门管理都可以，媒体报道了不少专家和官员对“三保合一”后由某部门管理可能所产生问题的担忧。笔者认为，这都是管办不分所导致的结果，如能管办分离，这些问题将随之迎刃而解。所以关键的关键是首先落实国务院政府机构改革中核心的核心：管办分离。

　　“三保合一”势在必行，但鉴于目前相持不下这一特殊情况，能否暂缓“三保合一”（最多暂缓一年），看谁先将这次国务院机构改革和政府职能转换中的管办分离政策落到实处，那么“三保”就交给谁管理。也许只有这样，不仅“三保合一”这一难题迎刃而解，而且有助于这次国务院机构改革和转变政府职能任务的顺利完成。当然，如果国务院觉得“三保合一”不能再等，那么接受“三保”重任的政府部门必须承诺将积极落实管办分离，同时国务院也应将该部门的管办分离作为落实这次国务院政府机构和转变政府职能的督促重点。