摘 要 在分析米尔顿·弗里德曼的“花钱矩阵”的基础上，提出人民群众的花钱办事理论。人民群众的花钱办事理论是新三医联动模式的理论基石。人民群众的花钱办事理论包括卖方的花钱办事理论和买方的花钱办事理论。卖方的花钱办事理论对医疗服务体制机制改革具有重要的指导意义：要让医疗机构自觉控制医疗费用，关键是将医疗机构花“人家”钱的机制转变为花“自家”钱的机制；要让医疗机构自觉保障医疗质量，关键是将医疗机构办“人家”事的机制转变为办“自家”事的机制。买方的花钱办事理论对医疗保险付费方式和经办机制改革具有重要的指导意义：要让经办机构积极控制医疗费用，关键是将经办机构花“人家”钱的机制转变为花“自家”钱的机制；要让经办机构积极保障医疗质量，关键是将经办机构办“人家”事的机制转变为办“自家”事的机制。
关键词 花钱矩阵；花钱办事理论；医疗体制；经办机制
三医联动是全面深化医药卫生体制改革的根本途径。但是，我所主张的三医联动不是“医药+医疗+医保”的老三医联动，而是“付费+经办+医疗”的新三医联动。我不推崇老三医联动，是因为这种三医联动已经将中国的医改演变为“药改”，而且将以法人化为导向的医改异化以行政化为导向的医改，将以竞争为导向的医改异化以为以垄断为导向的医改，将以协作为导向的医改异化以为以分裂为导向的医改。总之，老三医联动模式不符合“推进国家治理体系和治理能力现代化”的改革总目标，也不符合“市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的改革总基调。因此，新三医联动模式应该成为我国医药卫生体制改革的战略选择。欲从“实践”上推动新三医联动模式，必先从“理论”上构建新三医联动模式。本文重点探讨新三医联动模式的理论基石。
1 人民群众的花钱办事理论
“花钱办事”理论是解构新三医联动模式的钥匙，也建构新三医联动模式的指针。很多人认为，花钱办事理论来自米尔顿·弗里德曼的“花钱矩阵”。米尔顿·弗里德曼（1912-2006）。美国经济学家，以研究宏观经济学、微观经济学、经济史、统计学、及主张自由放任资本主义而闻名。1976年取得诺贝尔经济学奖，以表扬他在消费分析、货币供应理论及历史和稳定政策复杂性等范畴的贡献。弗里德曼的《资本主义与自由》一书在1962年出版，提倡将政府的角色最小化以让自由市场运作，以此维持政治和社会自由。他的政治哲学强调自由市场经济的优点，并反对政府的干预。他的理论成了自由意志主义的主要经济根据之一，并且对1980年代美国里根政府以及其他发达国家的经济政策产生极大影响。弗里德曼“花钱矩阵”的基本内容是：（1）自己出资，自己受益，既讲节约，又讲效果；（2）自己出资，别人受益，只讲节约，不讲效果；（3）别人出资，自己受益，只讲效果，不讲节约；（4）别人出资，别人受益，既不讲效果，又不讲节约（见图1）。弗里德曼提出“花钱矩阵”的目标，一是为了证明公有制企业“别人出资+别人受益”的本质，并揭示公有制企业“既不讲效果+又不讲节约”的弊端；二是为了证明私有制企业“自己出资+自己受益”的本质，并揭示私有制企业“既讲效果+又讲节约”的优势。
图1 弗里德曼花钱矩阵理论
第1：如果自己出资，别人受益，则主体只降低办事成本，不提升办事质量；
第2：如果别人出资，别人受益，则主体既不提升办事质量，又不降低办事成本；
第3：如果别人出资，自己受益，则主体只提升办事质量，不降低办事成本；
第4：如果自己出资，自己受益，则主体既降低办事成本，又提升办事质量。
从政策层面看，弗里德曼提出的“花钱矩阵”理论对各国的私有化改革和市场化改革产生了巨大的影响。从理论层面看，弗里德曼提出的“花钱矩阵”理论已经成为比较公有制和私有制优劣以及比较计划经济和市场经济优劣的分析工具。然而，与其说花钱办事理论源自弗里德曼提出“花钱矩阵”理论，不如说是自弗里德曼的“花钱矩阵”理论源自花钱办事理论。花钱办事理论是广大人民群众的智慧结晶，是广大人民群众在生产和生活中总结出的光辉理论（见图2）。我国的老百姓不知道花钱办事理论，但是一直用花钱办事理论来分析问题和解决问题。
案列1，腐败官员吃喝嫖赌舍得花钱，老百姓说是这因为他花的是人民的钱，如果花的是自己的钱就不会这样“大气”了。大学生读书的时候乱花钱，但是父母不会担心他们的子女会变成“花花公子”，因为父母知道他们出校门工作后就会一百八十度大转弯：将转“乱花钱”的行为为“慎花钱”的行为。在学校读书的时候乱花钱，是因为花的是父母的钱；出社会工作后慎花钱，是因为花的是自己的钱。这说明老百姓懂得花自己钱重节约的道理。
案列2，人民公社化时期，安徽省凤阳县小岗村的18位农民在一纸分田到户“大包干”生死契约上按下鲜红的手印，从此拉开了中国农村改革的序幕。18位农民为什么要冒死“大包干”，是因为他们知道“大包干”是为自家干活，所以干活有效率；而“公社化”是为公家干活，所以干活没效率。这说明老百姓懂得为自己办事有效率的道理。
案列3，一对父母有四个子女，这些子女未长成人的时候在大家庭中生活，但是长大成人后是要“分家”的。为什么要分家呢？大家庭不是很好吗？大家庭不好，这是因为在大家庭中子女花的是大家的钱，办的是大家的事，所以必然会产生“多花钱少办事”的败家子。而分家以后，每个人花的是自家的钱，办的是自家的事，自然也就“少花钱多办事”了。这说明老百姓懂得花自家钱重节约和办自家事有效率的道理。
因此，我们把花钱办事理论称为广大群众的花钱办事理论，完全不必要冠以诺奖学者的名义。一句话，学者要有理论自信！切记在理论创新方面“出口转内销”。笔者把人民群众的花钱办事理论细分为“买方”的花钱办事理论和“卖方”的花钱办事理论。在医疗服务领域，买方主要指医保经办机构，所以“买方”的花钱办事理论实际上是经办机构的花钱办事理论；卖方主要指医疗服务机构，所以“卖方”的花钱办事理论实际上是医疗机构的花钱办事理论。
第1象限：花自己的钱+办自己的事，则“少花钱多办事办好事”；
第2象限：花别人的钱+办自己的事，则“多花钱多办事办好事”；
第3象限：花别人的钱+办别人的事，则“多花钱少办事办坏事”；
第4象限：花自己的钱+办别人的事，则“少花钱少办事办坏事”。
图2 人民群众“花钱办事”理论坐标图
2 买方的花钱办事理论及其指导意义
买方的花钱办事理论对医疗保险经办机制改革具有重要的指导意义。
2.1 买方的花钱办事理论
所谓买方的花钱办事理论，是指：“花谁的钱”决定买方关注产品价格的程度，“办谁的事”决定买方关注产品质量的程度（见表1）。
（1）如果是“花别人的钱+办别人的事”，那么买方既不会对产品价格“讨价还价”，也不会对产品质量“精挑细选”，结果必然是所购得的产品“质劣价高”；
（2）如果是“花自己的钱+办自己的事”，那么买方既会对产品价格“讨价还价”，又会对产品质量“精挑细选”，结果必然是所购得的产品“质优价廉”；
（3）如果是“花别人的钱+办自己的事”，那么买方只会对产品质量“精挑细选”，而不会对产品价格“讨价还价”，结果必然是产品“质优价高”；
（4）如果是“花自己的钱+办别人的事”，那么买方只会对产品价格“讨价还价”，而不会对产品质量“精挑细选”，结果必然是产品“质劣价廉”。
表1 买方的花钱办事理论
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办自己的事 |
办别人的事 |
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花自己的钱 |
既谈价又挑质→产品“质优价廉” |
虽谈价不挑质→产品“质劣价廉” |
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花别人的钱 |
虽挑质不谈价→产品“质优价高” |
既不谈价又不挑质→产品“质劣价高” |
2.2 经办机构的花钱办事理论
所谓经办机构的花钱办事理论，是指：“花谁的钱”决定经办机构控费医疗费用的动力，“办谁的事”决定经办机构保障医疗质量的动力（见图3）。首先，如果经办机构缺乏医保基金收支结余分配权，那么医保基金的钱本质上是“公家的钱”，所以经办机构花医保基金的钱实际上是“花别人的钱”，必然缺乏动力控制医疗机构的医疗费用；如果经办机构具有医保基金收支结余分配权，那么医保基金的钱本质上是“自家的钱”，所以经办机构花医保基金的钱实际上是“花自己的钱”，必然富有动力控制医疗机构的医疗费用。其次，在行政化经办机制下，保障医疗质量本质上是“政府托办的事”，所以经办机构保障医疗质量的事实际上是“办别人的事”，必然缺乏动力保障医疗机构的医疗质量；在法人化经办机制下，保障医疗质量本质上是“自己想办的事”，所以经办机构保障医疗质量实际上“办自己的事”，必然富有动力保障医疗机构的医疗质量。
（1）在缺乏收支结余分配权+行政化经办机制的条件下，经办机构是“花人家的钱+办人家的事”，所有既缺乏动力控制医疗机构的医疗费用，又缺乏动力保障医疗机构的医疗质量，直接结果必然是所购买的医疗服务“质劣价高”，最终结果必然是让群众陷入看病“既难又贵”的困境。
（2）在具备收支结余分配权+法人化经办机制的条件下，经办机构是“花自家的钱+办自家的事”，所以既富有动力控制医疗机构的医疗费用，又富有动力保障医疗机构的医疗质量，直接结果必然是所购买的医疗服务“质优价廉”，最终结果必然是让群众获得看病“既不难又不贵”的福利。
（3）在缺乏收支结余分配权+法人化经办机制的条件下，经办机构是“花人家的钱+办自己的事”，所以会千方百计保障医疗机构的医疗质量，但不会积极主动控制医疗机构的医疗费用，直接结果必然是所购买的医疗服务“质优价高”，最终结果是让群众陷入看病“虽不难但贵”的窘境。
（4）在具备收支结余分配权+行政化经办机制的条件下，经办机构是“花自家的钱+办人家的事”，所以会千方百计控制医疗机构的医疗费用，但不会积极主动保障医疗机构的医疗质量，直接结果必然是所购买的医疗服务“质劣价廉”，最终结果是让群众陷入看病“虽不贵但难”的窘境。
在第1象限所示激励机制下，经办机构所购买的医疗服务“质优价廉”；
在第2象限所示激励机制下，经办机构所购买的医疗服务“质优价高”；
在第3象限所示激励机制下，经办机构所购买的医疗服务“质劣价高”；
在第4象限所示激励机制下，经办机构所购买的医疗服务“质劣价廉”。
图3 经办机构“花钱办事”坐标图
综上分析，经办机构的花钱办事理论对我们有两点重要启示，一是要确保医疗保险经办机构富有动力控制医疗费用，必须改变“花钱机制”：将花公家钱的机制转变为花自家钱的机制。改变花钱机制的关键，是让医疗保险经办机构具有医保基金收支结余的分配权。经办机构只要具备医保基金收支结余的分配权，就会积极采取控制医疗费用的途径扩大医保基金收支结余。扩大医保基金收支结余的过程，既是经办机构增加“盈利”的过程，也是参保群众降低“负担”的过程，所以花自家钱的机制本质上是经办机构和参保群众激励相容的机制。二是要确保医疗保险经办机构富有动力保障医疗质量，必须改变“办事机制”：或者将“办公家事”的机制转变为“办自家事”的机制；或者将“要我办事”的机制转变为“我要办事”的机制。要形成第一种办事机制，关键在于对经办机构进行“去行政化”改革：将行政化的经办机制转变为法人化的经办机制；要形成第二种办事机制，关键在于是对经办机构进行“去垄断化”改革：将垄断性的经办机制转变为竞争性的经办机制。
3 卖方的花钱办事理论及其指导意义
卖方的花钱办事理论对医疗服务体制改革具有重要的指导意义。
3.1 卖方的花钱办事理论
所谓卖方的花钱办事理论，是指：“花谁的钱”决定卖方关注产品成本的程度，“办谁的事”决定卖方关注产品质量的程度（见表2）。
（1）如果是“花别人的钱+办别人的事”，那么卖方既不会积极降低产品的成本，也不会主动提高产品的质量，结果必然是卖方所提供的产品“质量低+价格高”。这种结果对产品的买方有害无利。
（2）如果是“花自己的钱+办自己的事”，那么卖方既会积极降低产品的成本，又会主动提高产品的质量，结果必然是卖方所提供的产品“质量高+价格低”。这种结果对产品的买方有利无害。
（3）如果是“花别人的钱+办自己的事”，那么卖方只会主动提高产品的质量，而不会积极降低产品的成本，结果必然是卖方所提供的产品“质量高+价格高”。这种结果对产品的买方有“利”的一面（质量高），也有“害”的一面（价格高）。
（4） 如果是“花自己的钱+办别人的事”，那么卖方只会积极降低产品的成本，而不会主动提高产品的质量，结果必然是卖方所提供的产品“质量低+价格低”。这种结果对产品的买方有“害”的一面（质量低），也有“利”的一面（价格低）。
表2 卖方的花钱办事理论
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办自己的事 |
办别人的事 |
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自己的钱 既降本又提质 →产品“质量高+价格低” |
虽降本但不提质 →产品“质量低+价格低” |
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别人的钱 虽提质但不降本 →产品“质量高+价格高” |
既不降本又不提质 →产品“质量低+价格高” |
3.3 医疗机构的花钱办事理论
所谓医疗机构的花钱办事理论，是指：“花谁的钱”决定医疗机构控制医疗费用的动力，“办谁的事”决定医疗机构保障医疗质量的动力（见图4）。首先，后付费的钱本质上是“医保的钱”，所以医疗机构花医保后付的钱实际上是“花别人的钱”，必然缺乏动力降低医疗成本；预付费的钱本质上是“花医院的钱”，所以医疗机构花医保预付的钱实际上是“花自己的钱”，必然富有动力降低医疗成本。其次，法人化体制下保障医疗质量是“医院想办的事”，医疗机构保障医疗质量是“办自己的事”，所以必然会富有动力提升医疗质量；行政化体制下保障医疗质量是“政府要办的事”，医疗机构保障医疗质量是“办别人的事”，所以必然会缺乏动力提升医疗质量。
（1）在医保后付费方式+行政化医疗体制的条件下，医疗机构是“花医保后付的钱+办政府委托的事”。这种花钱办事机制本质上是“花人家的钱+办人家的事”，所以医疗机构既缺乏动力控制医务人员提供不必要的医疗服务以降低医疗成本；又缺乏动力激励医务人员增加必要性的医疗服务以提升医疗质量。这样，医疗机构提供的医疗服务必然“质量低+价格贵”，参保患者必然陷入看病“既难又贵”的困境。
（2）在医保预付费方式+法人化医疗体制的条件下，医疗机构是“花医保预付的钱+办医院想办的事”。这种花钱办事机制本质上是“花自家的钱+办自家的事”，所以医疗机构既富有动力控制医务人员提供不必要的医疗服务以降低医疗成本；又富有动力激励医务人员增加必要性的医疗服务以提升医疗质量。这样，医疗机构提供的医疗服务必然“质量高+价格低”，参保患者必然获得看病“既不难又不贵”的福利。
（3）在医保后付费方式+法人化医疗体制的条件下，医疗机构是“花医保后付的钱+办医院想办的事”。这种花钱办事机制本质上是“花人家的钱+办自家的事”，所以医疗机构尽管富有动力激励医务人员增加必要性的医疗服务，但是缺乏动力控制医务人员提供不必要的医疗服务。这样，医疗机构提供的医疗服务必然“质量高+价格高”，参保患者必然陷入看病“虽不难但贵”的窘境。
（4）在医保预付费方式+行政化医疗体制的条件下，医疗机构是“花医保预的钱+办政府委托的事”。这种花钱办事机制本质上是“花自家的钱+办人家的事”，所以医疗机构尽管富有动力控制控制医务人员提供不必要的医疗服务，但是缺乏动力激励医务人员增加必要性的医疗服务。这样，医疗机构提供的医疗服务必然“价格低+质量低”，参保患者必然陷入看病“虽不贵但难”的窘境。
综上分析，经办机构的花钱办事理论对我们有两点重要启示，一是要确保医疗机构富有动力降低医疗成本，必须改变“花钱机制”：将花医保钱的机制转变为花医院钱的机制。改变花钱机制的关键，是让将医疗保险的后付费方式转变为预付费方式。医疗保险后付费方式对医疗机构形成“花人家钱”的机制，必然激励医疗机构抬高医疗费用；医疗保险预付费方式对医疗机构形成“花自家钱”的机制，必然激励医疗机构降低医疗成本。二是要确保医疗机构富有动力保障医疗质量，必须改变“办事机制”：或者将“办公家事”的机制转变为“办自家事”的机制，或者将“要我办事”的机制转变为“我要办事”的机制。要形成第一种办事机制，关键在于对医疗机构进行“去行政化”改革[2]：将行政化的医疗机构转变为法人化的医疗机构；要形成第二种办事机制，关键在于对医疗机构进行“去垄断化”改革[3]：将垄断性的医疗机构转变为竞争性的医疗机构。
在第1象限所示激励机制下，医疗机构所提供的医疗服务“质优价廉”；
在第2象限所示激励机制下，医疗机构所提供的医疗服务“质优价高”；
在第3象限所示激励机制下，医疗机构所提供的医疗服务“质劣价高”；
在第4象限所示激励机制下，医疗机构所提供的医疗服务“质劣价廉”。
图4 医疗机构“花钱办事”坐标图
综上分析，花钱办事理论启示我们，新三医联动模式是新形势下我国全面深化医药卫生体制改革的战略选择。然而，理想很丰满，现实很骨感，政府官员仍然迷恋老三医联动模式，相关部门仍然推动老三医联动模式[5]，许多地方仍然探索老三医联动模式[6-7]。因此，新三医联动模式的构建必然是任重道远的。
参 考 文 献
[1]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008：48-53.
[2]顾昕.建立新机制:去行政化与县医院的改革[J].学海，2012（1）：68-75.
[3]赵云.县级公立医院改革模式选择[J].中国医院管理，2014，31（1）：4-8.
[4]陈竺，张茅.取消“以药补医”机制 深化公立医院改革[J].求是，2012（9）：33-35.
[5]林枫.三医联动20年[N].中国劳动保障报，2014-06-14（006）
[6]应亚珍.三医联动 多方共赢——三明市公立医院改革调研报告[J].卫生经济研究，2014（10）：30-33.
[7]海韵.“三医联动”为何依旧难——本刊2015年策划会观点综述[J].中国医疗保险，2014（12）：45-46.