龙砂医学流派姜氏世医与《龙砂姜氏医案》研究
陶国水
龙砂医学流派是以江阴华墅（又称华士）龙山、砂山地区为源头，由宋代医家许叔微发蒙，元代著名学者陆文圭奠定文化基础，经明、清两代医家的积累，不断向周边地区发展而形成的在苏南地区有较大影响的学术流派[1]。
清·嘉庆元年（1796年）著名学者孔广居在《天叙姜公传》中记载:“华墅在邑东五十里，龙、砂两山屏障于后，泰清一水襟带于前，其山川之秀，代产良医，迄今大江南北延医者，都于华墅。”[2]形象描述了龙砂医学的盛况。
1、龙砂姜氏世医介绍
华墅医家群体中，以姜氏世医最为著名。从二世姜礼、三世姜学山、四世姜健到五世姜大镛，一百余年间，“名噪大江南北，数百里间求治者踵相接。”
早在上个世纪80年代江阴叶秉仁老先生曾对姜氏世医进行较全面研究，基本勾勒了龙砂姜氏九世名医谱框架。根据叶先生考证，姜氏家族原籍浙江绍兴，明末始迁居江阴华士，自明季至清代，九世业医，薪火传承，历二百余年，“以医起家，以医名世”[3]，是龙砂医学流派中，世家流派的典型代表。
一世姜斌，字玉田，生于明·天启四年(1624)，卒于清·康熙十八年(1679)。姜斌原治儒学，及暇则涉猎医书，对本草尤为究心，曾订正相传之误多处，开龙砂姜氏世家医学之端。
二世姜礼，字天叙，生于清·顺治十一年(1654)，卒于雍正三年(1725)。“好读书，善医术”，文献记载“华墅之医,首推姜氏”[4]。著有《仁寿镜》、《本草搜根》，均已亡佚。《江苏历代医人志》载其还著有《证治汇理》一书。目前传世的有《风痨臌膈四大证治全书》，书中姜氏对风痨臌膈四大顽症的辨证论治作了详尽阐述,并对霍乱、关格等杂病作了简略的介绍。
文献记载，姜氏“日记得失，终身不怠”，厚德怀仁，普济慈航，“每遇贫者施诊”,“出囊中药治之,不取值”。近年学苑出版社出版的《历代日记丛钞》中，收录了清·光绪年间稿本《姜天叙日记》，印证此说。同时，《姜天叙日记》中还记录了很多有价值的验案、效案。
三世姜宗岳与姜宗鲁，继承家学，均以医名世。宗岳笃信仲景学说，曾著《论诊治验》，宗鲁曾著《龙砂医案》，惜散佚不全。
四世姜健，讳人龙，字体乾，号恒斋、行一，“精医理，直造仲景之室，按症施方，恒治人所不能治。”他曾寓居苏州，时叶天士医名正盛，求诊者众，亦每有弃之不治者，体乾诊之，多有良效。体乾讲究医德，《姜氏宗谱》说他“性高洁，落落寡合，大人先生踵门就诊者，或以银锭为公寿，亦置之不顾，一如诊贫病者。”又据说叶天士当年赞赏体乾的医术，曾专程去华士邀请体乾赴苏城共事，体乾则谓“余居穷乡，贫病者多”而谢绝之。
五世、六世姜大镛（1740-1814），字鸿儒(又作“鸿如”)，一字梦桥，号冶夫。乾隆三十九年（1774）举人,赐耆士，例赠修职郎太学生。姜氏资性英伟，豁达喜施,能文章，工吟咏,精医，他承季父体乾之学，一以《内经》、《金匮》、《伤寒》为宗，旁取刘河间、李东垣、朱丹溪、薛立斋诸家，治病有奇效，凡“有求医者，投剂立愈，名遂噪大江南北”。江苏按察使琅玕曾赠“江上阳春”匾额，《江阴龙砂姜氏宗谱》卷一有传。著有《调鹤山庄医案》、《鸣秋集》、《典山庄诗抄》均佚。清·王家枚《龙砂志略》载其“以业医余绪兼及于诗者……先生之诗，天机清逸，有长庆之层折而不流于浅”。清·金武祥《江阴艺文志》卷下，记载姜大镛与蒋清怡、陆石麟等6人同撰有《幽谷莺声集》，亦佚。
姜大镛有子三，长子学海，次子起渭，幼子星源，为诸生，并以医世其业。其中起渭较胜，“每为人治病必再三审察而后定方，遇疑难者辄寻思达旦”。
七世姜树芳，讳之檀，生于嘉庆十二年(1807)，卒于咸丰六年(1856)。因仕途不利而志于祖业，“十数年间医名鹊起，当道延致无虚日，求诊者户外履恒满”。
八世姜蔼堂，“性好施，能急人之急，为人治病，辄着手成春，贫者兼赠以成药，数十年如一日。”
九世姜泳仙，亦以医名蜚乡里。
近来有文献显示, 龙砂姜氏十世姜继昌,字慎之,未继承家学行医，以私塾先生为业，然继昌之女姜怀琳1930年与同样出生龙砂地区的承淡安结婚, 在川期间向黄济川学习痔科, 1951年春，在中国针灸学研究社的同时承淡安与姜怀琳在苏州开设怀安诊疗所。1954年承淡安正式到江苏省中医院工作，11月被任命为江苏省中医进修学校（南京中医药大学前身）校长, 姜怀琳亦到江苏省中医院肛肠科工作，培养了大量医学人才，一定程度上传扬了龙砂医学与姜氏世医。
2、《龙砂姜氏医案》特色
2.1版本情况
《龙砂姜氏医案》一册，不分卷，题名“冶夫姜大庸鸿如著，孙之檀校”，为毛边纸毛笔楷书竖排抄写，现藏于无锡市中医医院图书室（下简称“无锡抄本”）。全书载有126则医案，案语精美，引证经典，信手拈来，文气十足，具有清代医案风格。
另有《龙砂医案》一册，不分卷，题名“姜鸿如著”，为毛边纸毛笔行书竖排抄写，扉页右上角有竖写繁体楷书“卖锡”两字。该书原藏于苏州医学院图书馆，今苏州大学独墅湖校区炳麟图书馆（下简称“苏州抄本”）。全书共载医案111则，内容基本同“无锡抄本”。此外，还有清·方仁渊撰著《倚云轩医案医话医论》附录医案10则，并题名《龙砂医案》姜鸿如著，内容皆出于《龙砂姜氏医案》。
笔者做版本调研时发现，苏州抄本《龙砂医案》与署名“旭高王 林著”的抄本《王氏医案》，仿线装合订为一册。抄本《王氏医案》，从署名形式看，王与林两字之间有一个字的间隔；另外，因王旭高名泰林，旭高为其字，由此可知“旭高王 林著”，应为“旭高王泰林著”。从《龙砂医案》与《王氏医案》两书抄写笔迹看，可能不是同一人，或者是同一人采用不同字体抄写，《王氏医案》抄写明显工整，楷书字迹清晰俊秀。 从该馆藏书章看，为1956年12月31日戳，笔者分析，此两本书，本不在一册，是购书人或者藏书人，因其都属于医案类著作，或都属于龙砂医家，或都是卖于无锡，或有其他关联原因，故将两书合订在一起。
两个不同版本《龙砂医案》，都署名姜鸿如，而《龙砂姜氏宗谱》、《江苏历代医人志》等相关文献，都无姜鸿如著《龙砂医案》记载，仅载其有《调鹤山庄医案》，且佚。据《姜氏宗谱》记载，姜宗鲁曾著有《龙砂医案》，并已亡佚，而姜宗鲁则是姜大镛的祖父辈了。但如果从“苏州抄本”署名中“孙之檀校”的断句来分析，还是有其可信度，因姜氏第七代姜树芳，讳之檀，即姜树芳或称姜之檀，乃姜鸿如之孙，如果此书经其孙（姜）之檀校勘过，当可作为一重要佐证。
历代龙砂医家十分重视临床医案的传承与学习，他们除了编著自己的个人医案外，还注重医案的研究，如龙砂名医柳宝诒编著的《柳选四家医案》影响甚大，流传甚广。许多医家没有专门著作，但都有个人医案传世，后人可以通过医案挖掘整理医家的学术思想、临床经验、用药特色。
经研究发现，“苏州抄本”中所载医案，“无锡抄本”中皆有收录，只是有一些微小差异。而两个抄本中都将清·姜成之所辑录《龙砂八家医案》中戚云门先生87例方案，全部收录，内容基本相同。
这部《龙砂姜氏医案》很可能是姜氏家族内课徒授业的医案集，里面有自己家族医家的医案，也有其他医家的医案。
2.2医案特色
经过研究这些医案，可以得出以下主要学术特色：
2.2.1精于脉理，见微知著了然于心
从医案分析，姜氏对脉诊很重视，部分医案虽仅记载脉象，寥寥片语，已定机要。另外，姜氏熟谙脉诊，常据脉象推判病情属性与变化转归，如痰饮案，据“况脉来右滑左平”，判断“与肝病有间”；又如，治常熟方某感时症，初诊据“脉来左细右滑，重按空虚”，认为“虽有表邪起见，然新邪反附旧邪也，汗、下均非所宜。惟有理中一法，适合此病肯綮”，复诊见“六脉俱已弦数”，进而判断“与昨较胜”，三诊因“所嫌右寸独弱”，得出“可知脾气不舒，胃气困厄也，当用升降阴阳法。”之论。
2.2.2 博采众长，经方时方灵活运用
姜氏善用《伤寒》六经辨证，如，治某首诊属太阴，二诊判定“有转退少阳之象”，用一则病案很好佐证了六经传变中“阴证机转”的规律。姜氏用经方或原方，或取意仲景，医案中可见“议用桃仁承气汤”、“用复脉汤”、“金匮肾气丸”、“用越婢汤法”、“真武汤加肉桂”、“旋覆代赭汤”、“麦门冬汤合四苓散”等，以及“宗仲景旋转清阳方法”等载述。诚如宋·许叔微所言“予读仲景书,用仲景法,然未尝守仲景之方,乃为得仲景之心”。
同时，姜氏还能融经方时方为一炉，对虎潜丸、越鞠丸等时方也运用自如。
2.2.3重视药物，药贵道地炮制得法
姜氏临床用药十分注重道地药材的运用,同时讲求炮制得法。从所载医案可见，川连、浔州薄桂、茅术、官拣人参等运用，案中所用半硫丸，还特别指出“务要苏郡雷云上者可用”；在炮制方面，因需而施，四制香附，九制首乌，九制于术，熟地要砂仁末拌煮然后再用酒蒸。同时，注重分部用药，如用归身、桑枝尖等，不一一举例。
2.2.4讲求时机，早晚分治因症所施
注重运用五运六气理论指导临床是龙砂医家的重要学术特色之一，尤以姜氏世医姜体乾等善用司天运气方为代表。基于运气理论，注重“天人合一”，讲究顺气运，抓时机。从相关医案也可以看出,姜鸿如注重节气时令致病。如，治疗赵云松令郎，“自左胁至胸脘，气逆升腾，上泛欲呕，交秋冬更甚”，认为“秋为燥令，不能制木，反助木之燥也。今拟早用保肺和肝，晚用养阴纳气之法。”
此外，在治疗上，采取分时段治疗，如，治某“涎沫上泛，盘旋咽喉”，早服遵变胃之法所拟方；晚服辛润平肝通络。再如，治某耳鸣重听，健忘泄精，属心火刑金，脾弱失运。早用心肾交通补养；晚用和中育脾，清气化痰之味佐之。
2.2.5汤丸膏方， 酌盈济虚因需制宜
汤丸膏方在临床中各有优势与适证范围。姜氏治疗虚损症，常配合丸方、膏方。如，案中治疗一虚损病患，用生精羊肉十四斤切薄片，淡水熬膏捣去油，九制于术漂淡四两，砂仁炒一两，漂淡苁蓉二两，天冬去心炒一两五钱，牛膝盐水炒二两，绵黄芪去心蜜炙二两，归身炒三两，山药炒四两，枸杞子炒二两，菟丝饼炒四两，共为末，即以羊肉胶打丸，稍加肉桂末四钱，早上开水送下一钱五分。晚上配合百花琼玉膏进服。凡此病例，不再罗列。总之，姜氏临证因需制宜，调膏制丸，酌盈济虚，自有心法。
参考文献
[1]顾植山,陶国水,陆曙,等.龙砂医学流派概要[J].江苏中医药杂志,2016,48(10):68-71
[2]清·孔广居.天叙姜公传[A]，见：姜天叙.风劳臌膈四大证治[M].南京：江苏人民出版社出版，1957,5
[3]叶秉仁，郑湘荣，黄煌.江阴华士姜氏九世名医谱[J].江苏中医杂志，1984，（5）：39-40
[4]南京师范大学古文献整理研究所.江苏艺文志·无锡卷[M].南京:江苏人民出版社.1995:1073