杜乐勋等主编《中国医院产权制度改革操作技巧》

               中国协和医科大学出版社 2004年10月出版

    从《中国卫生产业》2004年第3期获悉，杭州玻璃集团有限公司所属职工医院(以下简称杭玻医院)是2000年9月2日成建制划转给杭州市第一人民医院(以下简称市一医院)。这在当时的杭州市乃至浙江省可谓是引领潮流，各级政府、媒体也是一致看好，喝彩声不断。鉴于当时大的环境和背景，摆在杭玻医院面前的似乎是一条通往“幸福生活”的康庄大道。

    然而，2003年末，《中国卫生产业》记者孙玲前往杭玻采访，看到的却是医院进迟两难的窘境。一方面是杭玻医院对改制前景畅想的美丽新世界，一方面是改制后遗留下的无法逾越的鸿沟。

    1．勇敢的先行者

    2003年岁末，记者来到了位于杭州城北沈半路279号的杭玻医院。作为国有大中型企业医院以及曾被杭州市卫生局局长邬丽娜誉为改革第一缕“春风”的杭玻医院，像一处被人遗忘的角落，远离着繁华都市，静静地伫立在冬日的寒风里，衰败和陈旧一览无余。在记者的眼里是那样的落寞和无助，与它今日的身份和昔日的辉煌显得极不相称。

    在一间空旷又简陋的资料室兼会议室里，记者见到了杭玻的现任院长瞿哲，这位早年毕业于浙江中医药大学的企业院长，用他自己的话说早已是焦头烂额。提到杭玻医院，瞿院长的第一句话是：“不容易啊!”是啊，杭玻医院，这个由当年一个设备简陋的企业卫生所发展起来的中型综合医院，从开始仅有的46人和19万元到改制前的130人、总资产320万元(不包括房地产195万元)，不仅没有负债，而且账面还有85万元的利润，这其中凝聚了多少人的心血!有多少酸、甜、苦、辣，怕是没人能说得清楚。

    如今那场轰轰烈烈的剥离真犹如一缕春风，已是渐行渐远，可是它留给了人们太多的美好的回忆和现实的痛苦。时至今日，杭玻医院干部职工并不否认那场前所未有的改革给医院带来的意想不到的变化，他们也并不后悔当初所走的改制之路，只是用杭玻医院副院长吴俊的话说就是：“路开始是直的，到后来就弯了。”

    2．母子分离

    和任何一种新生事物一样，杭玻医院当年的改制也并非是空穴来风，它有着极其深刻而广泛的社会及政治背景。从20世纪80年代初我国实行的改革开放到21世纪加入世贸以及对此所做的承诺，应该说中国推行的是一场市场取向的改革。在许多专家看来，在葆有人道主义本质、人文关怀的前提下，医院应该是具有完全自主权、以市场价值为最终取向的企业。：但是，国有医院显然没有找到自己应有的位置。

    大量的事实表明，卫生体制改革即使不是处在完全停滞中，至少也是一种僵持局面。不过，这块坚冰也被一些不甘罢休的外来力量冲击出了些微的裂缝，一些地方上出现了自发性的改革试验，正试图呈现卫生改革的另一种可能。而当时杭玻医院的改制正是在这样的一个大环境下酝酿出来的带有实验性质的新鲜事物。

    众所周知，随着市场经济的不断深入，过去曾经在国民经济中是中流砥柱的许多国企由于体制和自身原因而猝然倒下。自上世纪九十年代开始，杭玻医院其母体杭州玻璃集团有限公司在市场经济的大背景中，也没有了往日的辉煌，经营大幅度滑坡，企业自身都面临着改制重组的命运，又恰逢2000年国务院出台了一系列剥离企业医院的文件，至此杭玻医院从母体中剥离已是大势所趋。

    当初杭玻医院的干部职工是如何看待这场足以改变他们命运的改革呢?采访中记者了解到，起初全体干部职工都认识到要生存和发展就必须要改革，而且晚改不如早改。虽然杭玻医院一直隶属于企业，但其工作属性使广大干部职工都想回归到卫生战线上。据说当时的杭玻集团对此事并不很热衷，虽然杭玻医院没有负债的事实和微薄的利润对于庞大的身陷囫囵的杭玻集团来说只是杯水之薪，毫无实际意义，可毕竟是自己的“孩子”，是国家政策和职工意愿迫使杭玻集团不得不做出了痛苦地选择。而杭州市政府也有意把杭玻医院作为企业医院的剥离试点。

    于是在2000年上半年，杭玻集团、杭州市卫生局、市体改委等部门经过调研达成共识：杭玻医院从集团别离出来，一方面能够减轻企业负担，促进杭玻集团的国有企业改革；另一方面又能有效整合卫生资源，给予杭玻医院充分的经营自主权，有助于杭玻医院的自我生存和发展。至于杭玻医院剥离后往哪去的问题，有关部门的一致意见是加盟大医院，如果杭玻医院与杭州市第一人民医院实行“联姻”，这样既满足了市一院的扩张要求，又解决了杭玻医院的生存依靠等问题，能够实现资源互补。接着在7月初，市计委、市卫生局、杭玻集团、杭州市第一人民医院、杭玻医院等有关部门召开了杭玻医院移交市一医院有关问题的专题协调会。7月中旬，市体改委向杭州市政府上报了杭玻医院移交方案，杭玻集团为此还成立了“移交工作领导小组”，同时政府有关部门对杭玻医院进行资产评估。市政府同意杭玻医院成建制并入市一医院，杭玻医院作为市一医院的二级分院，建设规划为自收自支的事业单位，建设目标是二级医院。此后，便是评估、移接交、挂牌、举行仪式等工作，杭玻医院算是真正从企业剥离了。

    如此的剥离过程看上去似乎无可挑剔，结局也好似一场皆大欢喜的电影，但从中不难看出，电影的主角俨然成了政府，其中也不乏可以窥见的仓促和不成熟。

    3．看上去很美

    杭玻医院在改制后的一段时期，经营状况有了明显改善。据瞿哲院长介绍，医院两年内实现利润160多万元，职工收入也有了很大提高。期间市一医院给予了大力支持，他们先是划拨200万元作为杭玻医院流动资金，而后还不断向分院输出管理、技术和人才；并委派财务专职人员担任分院财务科长，对分院财务进行了系统规范的财务改制，如将医院原来实行的国有企业的财务制度改为医疗卫生系统的财务制度。

     但是随着时间的推移，人们发现现实与理想似乎越来越远，而层出不穷的问题让杭玻医院不得不开始重新审视和面对。

    改制后，杭州市政府在批复中明确将杭玻医院定性为非政府举办的非营利性、自收自支的事业单位，这就意味着不仅得不到财政拨款支持，还要受非营利性经营管理的约束。让杭玻医院“耿耿于怀”的是非典期间，医院按政府要求在人、财、物上投入很大，仅上半年医院就亏损20多万，这在公立医院，政府都会给予一定的拨款，但杭玻医院没有得到过一分钱的补助。他们原以为回到卫生系统“老家”，一定会受到或多或少的照顾，但事实并非如此。其实自从剥离后，杭玻医院可以说是完全“断奶”，这令在计划经济时代成长起的杭玻医院多少有些不适应，一种被“遗弃。的感觉便油然而生。

    当记者问到杭玻医院和杭州市第一人民医院现在是一种什么样的关系时，杭玻医院干部职工的反应令人感到震惊。瞿哲院长直言不讳地说分院与总院之间的关系实际上仅是一种松散的合作关系，而非紧密的隶属关系。记者随后找到了杭州市人民政府办公厅2000年第148号《关于杭玻医院成建制划转若干意见》的复函，文件中第一条原文如下：“同意杭破医院成建制划转给市一医院。杭玻医院作为独立法人，在成建制移交中，其资产(包括债权和杭玻集团公司计生办120平方米房产)、债务和在职职工、离退休人员一并划转，杭玻集团公司不再作补偿。”第三条：“杭玻医院划转后，市一医院按照《医疗机构管理条例》的有关规定向市卫生局提出医疗机构的设置申请，经市卫生局区域卫生规划批准后作为市一医院分支医疗机构，医院名称在报批时审定，医院经费渠道不变”。第六条：“杭玻医院划入市一医院后，市一医院要重视对分院的领导和管理，加强分院领导班子和医疗队伍建设，逐步改善办院条件，提高医疗水平和服务质量。杭玻集团公司应一如继往地关心、支持原杭玻医院”。而记者手中另外一份杭州市机构编制委员会办公室文件(杭编办[2000]71号)关于杭玻医院划归市一医院有关机构编制问题的批复中也明确规定：“同意杭玻医院成建制划转市一医院，作为该院分支医疗机构，并更名为杭州市第一人民医院分院，增挂杭州市城北医院牌子”。而杭州市土地管理局文件(杭土价[2000]343号)关于确认杭州市第一人民医院土地估价结果的批复中第一条也明文规定：“杭州市第一人民医院因成建制划转及土地资产处置的需要，委托杭州信诚地产咨询有限公司对所涉及的一宗划拨土地进行评估，土地面积为3140平方米。经审核，认定在估价期日2000年6月30日，位于拱墅区沈半路279号的土地使用者为杭州市第一人民医院。”

    既然是“成建制划转”、又是“分院”，而且原杭玻医院的资产、土地使用权都归了市一医院，那么杭玻医院和杭州市第一人民医院就应当是一种上下级的隶属关系。可事实又是怎样的呢?记者随后又了解到一些情况：在当初市一医院拨来的200万元中，后来被莫名其妙划回去了100万，而且这笔资金对于杭玻医院来说就好比是一块挂在嘴边只能闻香不能吃的肉。吴俊副院长的解释是：“说是给我们用，但我们并没有实际支配的权力，要用需打报告经他们审批，而且有时根本得不到批复。另外我们非常硬气，再困难也不愿用这些都快变味成施舍的钱，我们不需要怜悯，需要的是真正的支持和帮助。”杭玻医院一位不愿透露姓名的职工更是一针见血地说：“市一医院从来没有给过我们实质性的支持和帮助，基本上就是不闻不问，根本没把我们当成分院看待。”而不久前市一医院成立80周年庆祝大会之事更是让杭玻医院的干部职工凉透了心。瞿院长不满地对记者说：“作为分院，我们也感到非常高兴，大家还兴高采烈地排练了节目，可市一医院竟然没通知我们参加，后来还是我主动去问，才被告知‘忘了’，且只给了我一张入场券，你说我怎么向我的职工交代?这么大的事竟然忘了，这只能说明市一医院对我们缺乏应有的关心。”此事也加深了杭玻医院干部职工的不满情绪。

    而更具戏剧性和讽刺意味的是在2003年底，在审计署对杭州市第一人民医院的年终审计中，因为该院未将杭玻医院的财务报表合并被定为财务审计不合格。这就说明在转制后的几年中，杭玻医院按时报给市一医院的财务报表一直是形同虚设的，杭州市第一人民医院一直是把杭玻医院的资产挂在账外的，而并不是真正意义上的接收。至此杭玻医院的一切未被纳入杭州市第一人民医院的统筹规划中便是很自然的事了。

    另外，现在的杭玻医院作为事业单位，也仅是空壳定性，有名而无实，不仅享受不到国家对事业单位的待遇，还要履行事业单位的义务。在杭州市机构编制委员会办公室文件(杭编办[2000]71号)《关于杭玻医院划归市一医院有关机构编制问题的批复》中第二条明确规定：同意核定杭州市第一人民医院分院(杭州市城北医院)事业编制100名。可事实上作为自收自支的事业单位，杭玻医院是自负盈亏，也就是说医院效益好了，职工的日子也就能相对好过一点，如果医院不景气，职工也只能跟着倒霉，可这样就当然不能保证职工得到事业单位的待遇了。而职工们认为自己既然是被分到了公立医院，成了“公家人”，又为什么得不到一碗水端平的待遇呢?这无形中也成了一个不可调和的矛盾。总之后来出现的诸多问题和矛盾是当初改制始作俑者们始料不及的。

    而作为接收方的杭州市第一人民医院也是满腔的委屈。原杭州市第一人民医院院长，现任杭州市卫生局副局长的滕建荣说：“杭玻医院剥离挂靠到第一医院，在当时我们是作为政治任务去完成的。市一医院大部分干部职工都不赞成接收杭玻医院，认为企业医院改制是个非常敏感的领域，虽说弄好了也可以是诱人的馅饼，但目前政策不很明朗，一下子接过这摊子，说不定就是一堆烫手的山芋：再说企业明明在甩包袱，医院就不该去揽包袱。后来是在政府的强势推动下才算是完成了改制。”他说由于当时改革不完善，有关配套没有到位，导致有些问题成为后遗症很难解决。比如：杭玻医院的职工认为他们既然成为分院就是市一医院的一个分子，要同等对待，既然企业编制变成了事业编制，就应按事业体制的要求执行相关规定。但市一医院的同志则认为：分院是自收自支单位，市一医院与分院之间没有任何经济上的责任和义务，市一医院不应背这个包袱。

    杭州市卫生局办公室李主任认为，像杭玻医院这种靠政府推动与市一医院达成的“联姻”，难免会出现一些后续问题。杭玻医院必须彻底放弃“等、靠、要”的思想，必须得走出一条适合自己的路子。

    4．杭玻医院何去何从?

    记者采访时，正值杭州市新医保政策出台一星期。新政策规定自2004年1月1日起杭州市全面放开医保市场，政府不再规定医保定点医院，市民可以自由地选择任何一家医院看病。可这对于原本就“吃不饱”、满目疮痍的杭玻医院无疑是斧底抽薪，雪上加霜。

    对此措手不及的打击，杭玻医院显然没有做好充分地准备。瞿院长说；“剥离后杭玻集团和杭玻医院虽然没有任何关系了，但杭玻集团职工的基本医疗还是定点在杭玻医院。尽管协议书规定了医药费基数包干、超额罚款等条件也非常苛刻，但每年近600万元医药费毕竟是一笔可观的营业收入，而且杭玻集团一直是我们的主要服务对象，可现在都将随着新政策出台不复存在了。”事实也的确如此，新出台的医保政策对杭玻的影响可以说是立竿见影的。据记者了解，杭玻集团的基本医疗费占杭玻医院业务总收入的80％还多，但2004年元旦开始，大多数杭玻集团的职工都没有再到杭玻医院看病了，而也正是这个残酷的事实导致杭玻医院濒临绝境。吴俊对记者说：“原来医院平均每天的门诊量有200多人，可这段时间只有十几个了，估计以后会更少。而这样的门诊量是根本不可能养活近100名职工的。”这位架着眼镜带有诗人气质的年轻院长说，他现在就像是在一条漆黑而无尽的路上行走，看不到任何的光明和希望，也不知道该往哪儿走。这可能也是现如今杭玻医院所有干部职工的心声。

    难道杭玻医院就没想过自救吗?对于记者的提问，吴俊回答说；“我们也和有的企业、民营医院有过接触，但都没成功，其中原因很多。在如今的合作、并购等资本运作中，对方要求是很高的，可我们医院的硬件和软件条件可以说都不算好。而且我们上面有主管部门，自己是做不了主的，但现在问题是别人想谈都不知找谁谈。另外，如果在产权改革的同时进行人事制度的配套改革，我们现在就好办多了。比方说医院现在只有20个人或是更少，我们转型也容易多了。好多合作对象也就是嫌我们的职工人数过多而没有谈成功的。另外人员过多对于我们自己的管理也造成了影响，职工干好干坏一个样，我们没有权力让他走人。”

    当记者问杭玻医院还有没有可能回到杭玻集团时，他说现在是根本不可能了，因为杭玻集团也已改制成了股份制公司。难道杭坡医院真的无药可救了吗?吴院长对此说了这样一句话：“其实也有办法，关键在于市一医院，只要他们随便放一个科室到我们这儿就能救活杭玻医院。”如果真的是这样，让记者纳闷的是，市一医院略施援手就能救挣扎于泥沼中的杭玻医院，为何就没有付诸行动呢?追究其实质也只能解释为国有医院的产权主体缺位。经济学理论认为，所有制的最大特点就是产权记名制度，即产权的终极所有者落实到个人。这种密切的利害关系能够使所有者密切关注企业的生死存亡。很显然在国有医院的现行体制下是根本做不到这点的。

    对于医院目前的状况，瞿院长情绪激动地说：“我们真没想到会走到这一步，一开始归杭玻集团管，改制后说是归市卫生局管，后来又莫名其妙地归市一医院管。这些我们都可以不在乎，可问题是现在谁也不管了。职工们都说杭玻医院像没妈的孩子，要我说至少也像是后娘养的。我看改革就是革人家的命好革，革自己的命就难了。”这番牢骚话也许值得很多人深思。

    中国卫生经济专家王保真教授对此曾有一番充满人性化的建议，她认为：剥离企业医院应多从有利于企业医院今后能健康成长方面去考虑问题。企业医院分离前所占有和使用的国有资产，原则上应全部无偿划转；原有的债权、债务应在分离前由企业负责处理完毕后再划转，原有的公共设施应允许继续无偿公共使用；企业医院的职工宿舍和住宅楼应无偿划拨或者继续享有居住权：分离前企业医院原已办理离、退休的员工应视为离、退休人员，仍应由企业负担：企业医院剥离初期应该得到企业的部分救助并享受政府给予的税费方面的政策照顾。全社会不应把剥离后的企业医院当成“弃婴”去歧视，而是应该多给他们一些关爱，这无疑将有助于企业医院的健康成长。

专家点评：

企业医院需要从“母体剥离”是由党的十五届四中全会审议并通过的《中共中央关于国有企业改革的发展若干重大问题的决定》提出的。为建立现代企业制度，减轻企业社会负担，《决定》提出了位于城市的企业，要逐步把所办的学校、医院和其他社会服务机构移交给地方政府统筹管理，即进行社会化剥离。要求政企分开，减轻企业的社会负担，轻装上阵，把有限的资源投入到有效率和效益的生产经营领域，不断减少非经营性资产。这样，国有企业才能适应市场竞争的规律，参与激烈的市场竞争并解决生存和发展问题。

为了贯彻落实中共中央《决定》的精神，2002年国资委等8部委出台了《国有大中型企业主辅分离改制分流》文件，即859号文件。这个文件的总体精神是：改革上要有突破，政策上要有实惠，实践上要可操作。这个文件政策的出台是国有企业减员增效的客观要求，是促进社会再就业的有效措施，是正确处理好改革、发展、稳定关系的需要，也是实践经验的总结，是改革深化的结果。它提出了带资分流与改制分流，辅业转制与辅业改制，一步到位与两步到位，劳动关系的变更或解除等方案，是多方智慧的结晶。这个文件是企业医院剥离或改制的政策依据。

    对于企业医院改制的原则、方向等问题，卫生部原副部长、中华医院管理学会会长曹荣桂在全国职工医院产权制度改革院长论坛上曾特别指出“在职工医院的改革和改制工作中，要考虑并重视以下问题：不使国有资产流失，职工利益不受侵害，有利于医疗质量的提高，有利于企业结构调整和相关利益，不能削弱职业病防治和工伤救治，不能降低职工目前的健康服务水平。”

    中华职工医院管理学会王甫群主任委员说：“企业医院改制不能搞‘一刀切’。一种办法、一种模式不可能解决企业医院改制中的所有问题。”“企业医院改制后要突出特色专科医疗，与其他医院展开错位竞争。改制成功的标志应该是医院人才稳定，在服务的价格、质量方面更具有竞争力。同时职工利益不受侵害。”

作为计划经济时期企业办社会的特殊产物的企业医院，涵盖油田、电力、航空、矿业、农垦、军工、三线工厂等行业，目前全国共有1万多家。然而，企业医院的剥离确是复杂的，改制的道路是漫长的，步履维艰。

1．企业医院难别“铁饭碗”

有些企业医院面对企业的逐步“断奶”，在竞争激烈的医疗市场中，生存与发展困难重重。尤其是医疗保险改革之后，企业医院原有的病源成了“自由人”，不少企业医院把这看成是一场灾难，他们遇到了前所未有的困难。有些企业医院在剥离时，还出现了人才的大量流失。改制后医院的前景难料是一些员工想离开医院的主要理由。

2．企业医院剥离艰难

据了解，北京市共有147家企业医院，其中地方国有及国有控股大中型企业自办的医院占2／3，中央在京企业自办的医院近1／3。但是，由于种种原因，北京并没有按时完成任务。截至2004年7月仍有近一半的企业医院没有按照当初的计划准时完成剥离。至于中央在京企业自办的医院，其剥离的进度更缓慢，有的医院至今还没有将剥离工作提到议事日程。

全国企业医院改革走在前头的山西太原在2004年初才制定出国有企业医院分离的实施意见；江苏省南京市剥离试点工作刚刚开始；黑龙江省哈尔滨市属的24家企业医院，规定到2005年才分离撤并20家；云南省规定到2004年12月底以前完成全省所有国企自办医院的分离工作。可以说，目前多数企业医院已经遇到了剥离改制工作的“瓶颈”。

现在，一些企业医院的剥离正在当地政府要不要、企业放不放、医院肯不肯之间徘徊。比如，有的地方医疗资源过剩，地方政府不愿意接管；有的企业不认为附属于它的医院是企业的负担，考虑到医院剥离后，员工去其他医院看病成本费用高，不利于企业的发展，所以提出考虑不剥离。此外像油田、矿山、边远地区的企业医院，本来就没有人，剥离出去后难以生存，而且剥离出去后，企业职工看病又成了问题，所以最好不剥离。

再有，企业医院剥离改革涉及到医院的人事制度、分配制度、资产、设施、设备等诸多令人头痛的问题，企业医院曾经是“香饽饽”，如今变成了“烫手的山芋”。同时，企业医院划归地方属地化管理只是一个过渡的形式，并没有从根本上解决企业医院的出路问题。

目前，企业医院剥离或改制的方式主要有组建医院集团、移交地方政府、联办医院、股份制、股份合作、买断经营、承包租赁、挂靠医学院校、院院合并重组、产权与经营权分开等，还有一些医院可以搞特色医疗，加强社区卫生服务功能等。

国资委经济研究中心的专家认为，企业主辅分离的道路还要有一段时间要走，任何改革都得要直面利益的再分配，企业医院效益一直不理想，拿这块业务进行主辅分离，阻力相对较小，但是可能有后遗症，甩出来的这块处理不好，推向社会，也可能成为一些负担。

由此可见，企业医院剥离绝对不是简单的从企业分家另过。帮助分离后的企业医院开拓市场，建立新的运行机制，对断奶企业医院分离后的扶持，也同样彰显着该企业高度的社会责任感。与此同时，有着全新的机制的企业医院，对于市场也会有一个全新的认识并逐渐适应。不少放了手脚的分离医院，在新的市场上大展身手，并尝到了胜果，分出一片崭新的天地。

作者：大连医科大学管理学院  陈绍福