浙江省公立医院产权制度改革政策进展
米格综述
浙江省政府出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》在贯彻党的十六届三中全会《决定》上作出重大贡献。
《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》摘要如下：
建立出资人制度,积极推进管办分离。
明晰公立医院产权关系,将其资产纳入国有资产管理范围,并按照管资产与管人、管事相结合的原则,建立出资人制度,落实医院的法人自主权。在国有出资人代表尚未明确之前,暂由原主管单位代行出资人职能,承担出资人责任。
有条件的地方,可试行组建国有独资的医疗投资发展公司,创新公立医院的产权管理模式。医疗投资发展公司经同级政府或国有资产管理部门授权,作为国有资产出资人代表,经营管理现有公立医院中的国有资产及财政对公立医院建设的新增投入,并承担相应的职责。
完善院长负责制,落实院长经营自主权。
公立医院院长的选聘由出资人决定。院长的任职资格条件由省卫生行政部门制定,适用全省。院长的选聘可采取直接聘任、公开招聘、推选、委任等多种方式。
积极鼓励发展多种形式的民办医院
民办医院是指由社会资本为主投资兴办的具有一定规模的医疗机构。民办医院纳入区域卫生发展规划和卫生行业管理范围,享有与公立医院同等的法律地位,履行相应的社会义务。积极鼓励社会资本到医疗资源相对薄弱的地区投资兴办医疗机构,在大中城市重点引导发展具有较高水平、较大规模的综合性医院和专科医院。
民办医院的设置由各级卫生行政部门审查批准,其设立条件、资质审核、审批程序等与公立医院相同。积极吸引外国医疗机构、企业和其他经济组织以及香港、澳门、台湾地区的投资者在我省投资举办合资、合作医疗机构,以学习借鉴国际先进管理模式和服务模式,补充和改善当地在医疗服务能力、医疗技术、资金和医疗设施方面的不足。中外合资、合作医疗机构的设置审批按国家有关规定执行。
鼓励社会资本投资兴办民办医院。
新设立的民办医院(含中外合资、合作经营医院),原则上定为营利性医疗机构。其中确实符合相关条件的,也可定为非营利性医疗机构。营利性或非营利性民办医院均可根据劳动保障等部门的规定,申请城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。
民办医院在获得执业许可证后,定为营利性医疗机构的到工商行政管理部门进行工商注册登记,定为非营利性医疗机构的到民政部门进行民办非企业单位登记。
非营利性民办医院的医疗服务执行政府指导价,同时按照有关规定,享受税收优惠政策。财务管理执行财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关规定。卫生行政部门要会同审计部门,建立对非营利性民办医院财务管理的有效监督制度。
营利性民办医院可根据服务成本,自主确定其医疗服务价格,依法开展相关业务活动。财务管理方面执行企业的财务、会计制度。其收入直接用于改善自身医疗卫生条件的,可按国家有关规定享受税收优惠政策。
民办医院的建设应符合土地利用总体规划并纳入当地城镇建设规划,在征用土地和减免建设配套费等有关规费方面,享受与公立医院同样的优惠政策。土地使用性质发生变化时,按国土资源管理的有关规定执行。
营利性民办医院产权按“谁出资,谁所有”进行界定。非营利性民办医院的产权在其存续的前五年内也按上述原则界定,五年后自愿继续保留非营利性性质的,其产权暂按如下方式界定:举办者对医院的原始投资属于举办者所有;民办医院中的国有资产投入部分属于国家所有。
民办医院资产的增值部分包括受赠的资产属于医院法人所有,在医院存续期间由医院支配,用于医院的发展,医院投资人无权另行处置。
民办医院在用人方面享有充分的自主权。民办医院人事档案可由当地人才交流中心进行托管。民办医院在人才引进、技术职称评定、参加学术组织及学术活动、政策知情等方面,享有与公立医院同等的待遇。营利性民办医院可自主确定收入分配标准和方式。非营利性民办医院的收入分配比照公立医院办法管理,在工资总额限额内自主确定收入分配,合理拉开收入差距。
民办医院应建立健全规范的法人治理结构、完善的财务制度和有效的管理制度,自觉接受卫生、财政、劳动保障、药品监管、物价、工商、民政和审计等相关部门的监督。民办医院职工应按照国家有关规定参加养老、医疗等社会保险。
民办医院必须承担当地政府交办的预防保健工作,承担县级以上政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务,当地政府以购买服务的方式在经费上给予合理的补偿。民办医院应当发扬人道主义精神,对无主病人、特困病人等给予力所能及的帮助,期间所发生的费用可由当地公共卫生救助基金给予适当补偿。当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时,民办医院有义务执行政府指令任务,政府视情予以政策优惠或经费补助。
选择部分公立医院改制为民办医院。
公立医院改制为民办医院,是发展民办医院的重要内容和重要途径。各级政府要积极稳妥地选择部分公立医院通过产权制度改革,改制为多种形式的民办医院。
公立医院改制,必须认真做好资产评估、产权界定、资产提留、不良资产核销、非经营性资产剥离等各项基础性工作。国有资产出让必须贯彻公开、公平、公正的原则,向社会整体出让的价格一般不得低于评估价,所获收益在安置职工后的结余仍用于发展医疗卫生事业。国有资产管理部门应加强对改制公立医院国有资产处置的监督和管理,切实防止国有资产流失。
实行产权制度改革的公立医院,原则上国有资产应全部退出。国有资产一次性退出有困难的,经批准,可以有偿使用国有资产的形式支付占用费。也可探索通过整体租赁、委托经营等形式,向社会转让公立医院经营权,搞活内部经营机制。
公立医院改制后,确需以股权形式保留部分国有资产的,应按照国家有关国有股权管理规定,报财政部门办理有关手续,并明确国有出资人;涉及事业单位非经营性资产转为经营性资产的,应办理相关手续。
公立医院改制或向社会转让经营权,要依法转换医院职工的劳动关系,全面推行劳动合同制(聘用制)。公立医院改制时已离退休人员原有待遇不变。对改制过程中的分流人员,按照有关规定予以妥善安置,其经济补偿、提前退休标准、各类人员的社会保险衔接及经费保障,均按照当地事业单位改制的有关政策执行。
公立医院实行产权制度改革后,原则上核定为营利性医疗机构。但对符合区域卫生规划,主要提供基本医疗服务,执行政府规定的医药指导价格,所获收益主要用于改善医疗卫生服务条件的,可核定为非营利性医疗机构。
公立医院的产权制度改革,由当地政府统一组织实施。公立医院改制后列入民办医院范畴,适用政府有关民办医院的政策规定。
浙江即将全面启动省本级事业单位改革，公立医院首当其冲
浙江事业单位改革启动 先从产权改革“开刀”。这意味着，该省3万多家事业单位将被全面推到改革的风口浪尖。
绍兴“分类改革”
浙江是全国最早发起事业单位改革的省份。而绍兴则是浙江强力推行这项改革的两个试点县市之一。另外一个试点市是湖州。但比较起来，绍兴的事业单位改革更为成功和彻底。
从今年开始，绍兴“第二轮”事业单位改制已经启动。
事业单位类型繁多，性质各异，采取一种改革模式很难符合实际。对不同的事业单位，要采取不同的改革措施，不能搞一刀切。这就是发轫于绍兴的“分类改革”。
1999年，绍兴有选择地圈定了包括“绍兴市建筑设计研究院”在内的几家市本级事业单位作为改制试点。
改制是脱胎换骨的一场自身革命，可以说是各方面利益关系的大分化和大重组。 华汇公司就是绍兴市建筑设计研究院改制后的“变身”。目前，该公司已经拥有十三家参股、控股企业。华汇公司的改制结果说明，只要改制方案设置合理，事业单位改革并不像想象中的那么困难。
2001年2月7日，绍兴市下发了《关于深化市直事业单位改革的若干意见》。该《意见》按照社会职能、经费来源的不同，对该市的事业单位进行了详细的划分。
一是生产经营型事业单位，要全部转为企业，使国有资产、集体资产最大地从这些事业单位退出，使职工的劳动关系得到置换。其他事业单位附属的生产经营等“三产”单位，要彻底剥离，并进行改制。
二是社会中介型事业单位，在人、财、物等方面要与政府主管部门彻底挂钩，实现政事分开，并按照《公司法》规定，采取发起人制度，改制为具有独立法人资格的有限责任公司，或其他独立的社会法人主体，国有资产要从这些单位退出。
三是技术服务型事业单位，要放开搞活，加快社会化和企业化运作进程，推进非经营性资产向经营性资产转变，并大胆推行产权制度改革，实行投资主体多元化，走集团化、产业化发展之路。
四是行政执法型事业单位，如各执法大队，要进行全面梳理，对应当由行政机关行使的权力要坚决收回，对企业职能要进行分离。在单位数量和规模上要严格控制，该撤并的坚决撤并。同时要严格实行收支两条线管理，切实加强对经费收支的监督检查，防止把法律和政府赋予的执法行为变成为本部门谋私利、搞福利的权力。
五是公益性事业单位的改革。这类改革最为棘手。但绍兴仍然迈开了大步。2002年4月7日，绍兴市第五人民医院被绍兴民营企业绍兴咸亨集团以3320万元成功公开拍走，而拍卖前，该医院评估后的净资产为2100万元。绍兴市第五人民医院成为全国第一家产权公开拍卖的公立医院。
尽管最近两年绍兴并没有再出台针对事业单位改制的指导性文件，但“由于从改制之初考虑得就比较周全，现在没留下任何后遗症”。
今年重点改制省本级单位
浙江省人事厅的一份调研报告显示，经过几十年的发展，浙江全省已经形成一个“规模庞大、种类繁多、人才集中”的事业单位群体。 机构臃肿到了不改不可的地步。
计划经济体制下的事业单位，70%都由国家财政拨款养活，这既给国家带来沉重负担，又阻碍了一些实际上已具备企业性质的单位的发展。 2001年，浙江省下发《关于深化事业单位改革的意见》，事业单位改革正式启动。当时在全国尚属第一位。 对于这些事业单位，浙江仍然没有采取“一刀切”的方法，而是在总结“绍兴经验”的基础上，从总体上分为四大类：监督管理类、社会公益类、中介服务类和生产经营类。
浙江省还陆续出台了相关的配套文件，为事业单位改革“保驾护航”。2003年9月1日，浙江省出台《关于省属事业单位改制有关问题的处理意见》，针对改制中存在的一些难题如改制资产的范围和处置、医疗保险、养老保险制度的衔接、劳动关系的转换等提出具体的指导意见。 但省本级事业单位改革一直没有太大的进展。主要是这类单位牵涉到方方面面的利益特别多。但今年这些单位将被列入重点改制范围。 这决定了今年的改革重点：执法监督管理类和社会公益类事业单位，配套政策法规年内出台。
产权改革是“重中之重”
浙江决定，要把政事关系改革、产权制度改革和职工劳动关系改革作为重点。尤其是产权改革，更要作为改革的“重中之重”。要积极引导和鼓励社会资本通过控股、参股、收购、兼并等途径参与事业单位改制。按照现代企业制度的要求，建立科学的法人治理结构，形成完善的激励与制约机制。
浙江省事业单位集中了全省约85%的专业技术人才，其中高级人才所占比例约50%，分配、用人制度方面的改革，将大大激发专业技术人才的积极性。这就意味着，对其进行改制时，要鼓励技术、管理等要素参与收益分配，提倡经营者持大股、业务骨干多持股。
但这仍然要有区别地对待。比如，勘察设计单位是知识和技术密集型单位，科技含量比较高，由此决定其经营方式主要是通过人才资源和专有特色技术的经营。
华汇公司在改制当初形成了全额置换国有资产，由经营者、技术管理骨干和职工持股会共同出资组建的资产组织方式。时任院长的袁建华还提出了“岗位责任股”的动态持股概念，即按岗位来确定股东，并按岗位的重要性来确定股东的持股额度。
产权置换、股权设置以及人员身份处置是整个改制过程中的重点及难点问题。至于资产的评估和产权的界定等眼前利益问题，不应是我们改制关注的重点。
评论家鲁宁指出，浙江省事业单位改制从产权改革启动，抓住了改制的要害所在。
对浙江事业单位改制颇有研究的鲁宁表示，与政府机构改革相似，事业单位也经历了多轮改革。但由于对敏感的产权问题绕道行，始终无法打破“事业大锅饭”的体制。“事业”缺乏活力还在其次，每经历一次改革，“事业”的闲人反倒越改越多。从产权制度开刀，直接挖掉“人满为患”的根基，事业单位的总量将大为压缩。人员一精干，财政将大大减负。
与以往各种回避利益调整、利益关系重新界定、利益再分配的改制相对比，本次以产权改革为切入口的事业单位改制才叫真改制。 浙江省事业单位改革将在2至3年内基本完成。其根据是，尽管事业单位尤其是省本级事业单位改制异常敏感，但在浙江这样市场已初步发育、民众利益观念已同步得到更新的省份，绝不至于引起社会的不稳定。
杭州医改发力
杭州公立医院一统天下的局面终于被打破：12月3日，3家民营医院获得了杭州市卫生局的正式批文。这3家医院的投资者中有两家是名列福布斯富豪榜的企业———浙江广厦集团和绿城集团。这只是杭州医疗市场变革的序幕。有消息灵通人士透露，杭州医改的最终目标是，全市只保留2－3家三级医院作为公立医院。已经定下来的是浙江大学第一医院和邵逸夫医院，另一家还没有最后确定。受此利好消息刺激，包括万向集团在内的众多浙江民营资本早已蠢蠢欲动，急欲在医疗市场分得一杯羹。杭州市经济体制改革办公室说，杭州此次医改的力度很大，许多政策在国内还没有先例。
改革动力
解决群众‘看病难’的问题是此次改革的直接动力。杭州市有关部门的调查显示，“看病难、看病贵”排在市民关注的“七大难”问题之首。全市80％以上困难群众是‘因病致贫’或‘因病返贫’，老百姓的看病负担确实非常重。公立医院在杭州一家独大，致使全市医卫市场化进程受阻。老百姓的呼声最能表明医疗体制到了非改不可的地步。
杭州医改另一方面的压力，则来自全省医改的快步推进。据统计，到今年下半年，浙江民营医院已近70家，床位总数达6000余张。与去年底相比，增速高达30％以上。宁波、金华、温州等城市的医改动作，一个比一个大。看着这些近邻大幅放开医疗市场，杭州的领导怎么可能坐得住？重重压力之下，杭州医改走到了十字路口。于是，由市委、市政府领导牵头，杭州专门成立了医改办公室。在最近半年里，关于医改的相关政策文件接二连三出台，最主要的是贯穿‘四改联动’的精神。即医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革、医疗保险体制改革和医疗救助体制改革。这是杭州医改独特的地方。其他方面不改，医疗体制改革推进不下去，也无法彻底。
比如在药品流通领域，全市实行药品集中招标采购，挤掉从药品出厂到患者整个过程中的价格水分，同时促进“医药分家”，准许外配处方。此外，医改还调整了企业退休人员医保门诊起付标准，实施门诊医疗费统筹管理，从制度上保证其基本医疗。在医疗救助体制改革方面，将探索建立城乡一体化的医疗救助制度，解决欠发达地区群众“看病难”问题。四改联动’是一次重大的利益调整，涉及社会承受力、财政承受力，以及药厂、药店、医院和患者的承受力。
杭州医改
杭州医改扬帆出海，其借助的东风则主要是市委今年9月19日出台的18号文。这份名为《关于医药卫生和医疗保险救助体制改革的若干意见》的文件，成为整个杭州医改的指导性文件。
18号文指出，“引导鼓励境外资本、民资兴办营利性医疗机构。一是不受区域和数量限制均可申办，并享受工业企业招商引资优惠政策。二是凡新办医院前3年取得的医疗收入直接用于改善医疗条件，且财务制度健全、核算准确的，可申请免征营业税及房产税、城镇土地使用税等；按前3年缴纳的企业所得税地方留成部分的额度，通过单位申请，由财政给予专项资金补助。后3年参照企业有关政策所缴纳的各种税收，通过单位申请，由财政给予减半补助。”
6年财政补助政策，在全国恐怕只有杭州才有。这对营利性医院的兴办相当有吸引力。
上述政策的出台有其背景。杭州市医改办提供的一份内部研究资料显示，由于营利性医院和非营利性医院的不同纳税政策，使前者处于不平等位置，扭曲了资本投资营利性医院的本性。
医改办在温州考察时发现，当地民营医院需缴纳10种税收（杭州有9种相同），税负成本占医院总成本的12％，投资者意见很大。如果投资者违心选择非营利性医院来兴办或投资，将留下极大的制度隐患。有些民营医院想出董事长领取三四百万高薪的“歪点子”以获取回报，或者先报非营利性质，再等待时机转为营利性。与其如此，不如干脆承认资本的逐利性，给予营利性医院优惠政策，在性质上一次搞清楚。与此对应的是，18号文明确规定，“严格规范管理非营利性医疗机构”。杭州的非营利性医院市场过强，份额过大，在享受免税待遇的同时，明显挤占营利医院的生存发展空间。
民资十分关注的医保定点资格问题，在18号文中也有了解答，“符合条件的营利性医疗机构经申请核准可为医保定点单位。”
在积极兴办营利性医院的同时，投资者更多地表现出参与非营利性公立医院改制的兴趣。这是缩短资本投资周期的有效途径。就杭州的医疗资源水平本身来说，在全省名列前茅。面对如此“肥肉”，民资心急如焚的程度也可想而知。
18号文件传达出的信息是，“实行管办分离的医疗管理体制改革。推进政资分开，确立医院的独立法人地位，规范出资人与医疗卫生机构的产权关系。”
一研究卫生经济的专家将杭州医改与上海相比：“上海成立申康公司进行卫生投融资改革试点，由卫生局官员担任董事长总经理”。而“杭州将由国资公司统一行使出资人职责，弱化医疗机构的行政隶属关系”。
同时，18号文规定，医改方面原则上“国有资本退出控股地位，鼓励经营者持大股，不提倡租赁承包、委托管理、分立改制等做法。现有公立医疗机构转制过程中，可享受改制企业的土地出让政策，土地出让金允许在3－5年内分期付清。”
与江苏宿迁的激进医改完全不同，杭州会逐步将公立医院推向市场。对于代表市级医疗水平的大型医院将保留国有独资，社区一级医院整体出让，二级医院则视情况改由国有控股或参股。重要的是，政府会同时加大在公共卫生方面的投入。并设立一两家慈善医院，对城乡低保户、特困户和困难户提供基本医疗服务。
隐性阻力
民资在对杭州医改政策认可的同时，也表示了自己的隐忧———医改涉及到的利益格局调整使改革隐性阻力逐步凸显出来；公立与民营间的不公平竞争，在短期内依旧无法解决。
另一个担忧是用工制度的瓶颈。在医改办的调研总结中，提到义乌市中心医院的改制问题，该院虽然产权实现了多元化，但用工制度尚未实施，医院职工依旧是事业单位身份。
因此，18号文对转制医院用人制度改革进行了规定，实行“老人老办法，新人新办法”。不过，一位投资者向记者表示，与其区别对待，不如一次性买断职工身份———这样不仅彻底，而且有利于人才的流动。
上述投资人士着重指出，医改最大阻力来源于医院的行政主管部门。自己的儿子放出去以后，他们还有什么可管的呢？所以，我们担心他们可能会在民营医院扩大规模和参与公立医院改制时，设置隐性门槛。
民营医院急于做大的心态“过于功利”。医院是长期投资，要想两三年获得回报几无可能———民资做大型医院，人才、管理、技术方面能否跟得上（公立医院），很难说。”对滕的话的最好佐证是，刚刚获得批准的民营杭州博爱医院，仅有20张核定床位。对公立医院而言，目前民营医院的确构不成威胁。
18号文鼓励多元投资主体在新区，远郊新建多元化多层次的医疗机构。一位投资人就此发问：在远离闹市区的地方，又会有多少病人光顾”
杭州医改到底能走多远，还需市场检验。