为什么你不愿到社区看病？
题目之意就是社区医疗服务的障碍何在？昨天在《小崔说事》节目录制的时候，就有两个“潜在”就诊者向提问了在大医院看病难的问题。为什么我要说他们是“潜在”就诊者呢？因为他们很年轻，可能没有到过医院，也许是替他们的朋友问的。
由于昨天的《小崔说事》是一个轻松的节目，小崔对观众说，你们可以随便坐（正话反说？）随便问。但是，大家还是正襟危坐似的，还没有我轻松。正是《小崔说事》的节目特点，我没有将他们提出的看病难、误诊门问题、打伞门案例展开说，因为说起来，“事”太多了，盘根错节的，说不清楚。当然，45分钟里要说的事很多，我不急，小崔急。比如说到：“部下该不该为你打伞”？我仅仅说，就当时的情景来说，是“对的”。这个“对”，就有话说了，而且说来话长！这就需要“看图说话”，“情景”对话了！
今年来，随着新方案的公布和实施，各级政府加大了对社区医疗机构的建设力度。很多地方重新整合当地的医疗资源布局，更有的是将过去“变卖”的社区医疗点全部“正本清源”，浙江省某市某区20多个社区卫生服务中心全部由“民营”转为“公营”，可以说形势迫使各级政府认真履行其职责，总的来看老百姓对社区卫生服务的满意度是有所提高的。这个提高时在一个“不怎么样”的基础上的提高，因此问题还是很多，也非常艰巨。诸如如何满足人民群众日益增长的需求，如何保证“一过性的”投入变为长期的投入使之可持续发展？这就是供与求如何同步发展的问题。
说到这个“发展内涵”的问题，我又想到公立医院改革最初稿的指导思想的确立是非常正确的：“按照“增加总量、盘活存量、控制质量、稳步发展”的方针，统筹城乡医疗资源，增强医疗服务能力。提高医疗服务质量和水平，着重解决当前优质医疗资源匮乏的主要矛盾，使医疗卫生事业的发展与社会经济发展同步，与人民群众日益增长的健康需求同步，与社会主义现代化建设同步。”但愿即将公布的《公立医院改革指导意见》继续保留这个具有科学发展观的“指导思想”。没有一个科学发展的指导思想，医改带来的新问题可能比现在的老问题更加“棘手”。
就以你为什么不愿意到社区看病为例。目前有多少人愿意到社区去看病呢？鄙人认为：
一是统一的健康档案尚没有建立起来。我在一篇居民健康档案博文中已经有所阐述为什么要建立健康档案？(2009-07-28
23:02:57)。“健康档案”是社区卫生工作的基础，是医疗和卫生的一个有效沟通的平台。相对来说区域卫生信息化仅仅是一个工具和渠道。但建立一个有效的、与各部门相互沟通的网络人人都认为很难，难点在哪里呢？其实就是部门利益，各守一方，难以使沉睡的数据“变”活，真正的让信息互通和共享。除此之外，不仅要有区域信息化为基础，更要有区域内各类卫生机构的主观认同和主动体现。因此，上级有关部门不能只要求基层卫生管理机构和社区卫生服务机构为建档而建档。更应采取具体措施，使健康档案真正为人民服务。只有打破利益群体的壁垒，才能使健康档案活起来！
二是现有社区卫生服务力量的基础建设问题一直没有得到根本性的解决，使之难以承担日益加重的社区卫生服务任务。“基础建设”无非就是人、财、物和事（政策）。如何留人？如何培养人？如何功能定位？公共卫生服务的内涵在国外不断丰富，日益重视，而我们方案也很美好，但是实际上难以应付和满足人民的需要，其中的许多内容都不是仅靠单位时间内的服务次数就能完成的。如健康干预、疾病监测、慢性病监管、传染病防控等，都无法精确计算投入的人力成本。我一直认为“基本医疗”是一个动名词，是随着经济发展和人民的需求不断地更新，如果新方案的起点过低，我们的服务内涵不是不断地区丰富，我们的理念跟不上需求，当服务量增大的时候，我们就显得很被动。而实际上，目前社区卫生服务机构核定的编制数量及实际人员的基本素质和能力，都不足以承担日益加重的社区卫生服务工作任务。还有就是社区的基本药物如何与大医院的目录有机地联系起来，不然连开药也要到大医院。
三是社区卫生服务的“期望”满意率与实际社会评价差距甚大。由于受种种制约因素特别是实际可提供服务能力的限制，居民对目前社区卫生服务的实际满意率并不很高。目前推行的“双向转诊”也受政策制约，如大医院运行补差”不可能让病人流向社区；医保的结付起点也使患者不愿上下转诊。基层卫生管理人员和社区卫生服务人员认为，应有切实可行的办法，让居民能自觉留在社区接受卫生服务。目前广州的一些政策客观上就是错误地引导居民向大医院跑。我们的政策也提出（要在大医院）解决“排队”现象。试问可以解决吗？因此，政府口号式的承诺使人民的期望值大大超过政府自己的能力，而人们又缺乏正确的指引。
四是社区卫生服务机构和服务运行不仅难以落实成本核算，甚至因存在诸多变量，以致辖区财政无法兑现“全额”补助。公共卫生服务的许多项目涉及流动人口，但辖区财政的保障重点是户籍人口，往往是以户籍人口的相应比例列支，社区卫生服务经费全额保障得不到落实。
五是大型公立医院的运行机制仍然很不明朗，服务定位依然是在市场规律下运行，政府尚没有找到有效的治理工具。我可以断言：如果按照目前的思路来实施，其结果是在原来的老路上散步。因为，在一个医院里实行两种体制在世界上没有先例，也许只有中国才有能力实现。只要有“市场”就有“尽可能多赚”的行为，就会趋利！如何依靠按项目付费，那就更加糟糕了。医院就会想尽办法增加设备，就像一些人所说，“要社区医院越做越大、越做越强”与大医院“抗衡”，通过项目增加医疗机构的收入，结果是什么？骗保？套保？检查项目分解？。。。。。
广播响了：“飞往南京的旅客请登机。”明天在南京再次讨论《公立医院改革指导意见》，但愿会有好的结果！