（本文发表于《中国卫生杂志》2010年11月）

 

我国医疗卫生改革的推进速度比其他国家要快得多，尤其在医保方面，虽然还是“低水平”，但在几年的时间就完成了其他国家几十年、甚至上百年才完成的基本全面覆盖。在这种情况下，其他国家遇到的问题，也将更集中、更紧迫地在我国出现。我们有必要积极借鉴经验教训，避免走他们走过的弯路；也有可能在博采众长的基础上，实现医疗卫生制度跨越式发展。

 

国际经验带给我们的启示：

 

启示一：正确判断我国医改的阶段性矛盾和任务

 

目前，改革过程中一些新的问题已经显现，其中几个比较突出的矛盾包括：

1、   资金投入增长较快，但是医疗卫生体系整体效率不高，资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍，2008年和2009年，我国的卫生总费用连续两年迅速增加，从2007年的10488亿元达到2009年超过16000亿元，但是许多费用并不是提高了保障水平，而是由过度医疗和虚高费用带来的。政府支出增加了，但是患者的负担也没有显著降低，这是群众对医药卫生改革的成果感受不深的主要原因；

2、   医疗卫生资源总量增长较快，但是医保标准和医疗资源分布在地区、城乡之间的差距并未缩小，反而有继续扩大的趋势；

3、   医疗服务体系分割、协调不力的状况没有得到根本扭转，分级医疗的格局远未形成，在医保覆盖面扩大的情况下，大医院拥挤的情况不仅没有缓解，反而进一步严重了；

4、   医疗卫生精细化管理的缺口还很大，许多宏观改革措施缺乏微观的执行基础；

5、   政府责任的加强和政府行政能力相对落后之间存在矛盾。

从其他国家经验看，医疗卫生改革的一般步骤分三步走，首先是扩大覆盖面，实现人人有基本保障；第二步控制成本、提高费用的使用效益；第三步强调扩大患者权利，提高质量。当然，这个划分并不是绝对的，但普遍都在质量、成本和公平性三个目标之间不断权衡取舍，并根据不同阶段的主要矛盾调整政策方向。

我国医疗保障覆盖面扩大很快，实现人人享有基本保障指日可待，这样，控制成本和提高质量的任务将更加紧迫。其实我国面临的上述问题，很多国家都不同程度的遇到过。根据他们的经验，下一阶段应该把目标放在三个方面，即把提高医疗卫生系统的公平性放在更重要的位置；从制度点进行费用控制，提高医疗卫生体系的整体效率；大幅度改善管理、提高质量。

 

启示二：走符合国情的医疗卫生发展道路

 

医疗卫生改革发展，必须从国情出发，选择适宜的医疗卫生保障制度、医学模式、技术路线。同时，要结合我国自己的优势，走符合中国国情、遵循卫生规律的医疗卫生发展道路。在这一点上，其他国家给我们的启示是：

第一，     要坚持公平优先的原则。对我国这样一个发展中国家，医疗资源的布局只能坚持公平优先，以基本和普惠性服务为主。我国医疗不公平的问题本来就比较突出，近年来，城乡居民医保标准的差距仍在扩大，一些资源本来已经丰富地方还在继续扩张。与我们不同的是，许多国家要么通过调整医疗资源规划，要么通过增加医疗保险的转移支付，来提高公平性。应该以更大的力度，提高医疗卫生投入的统筹层次，加强区域卫生规划，引导财政资金和医疗资源向资源不足的地区和领域转移。

第二，     要坚持以人为本的医学模式。面对医疗成本的压力，以病为本、以治疗为中心的医学模式是效益很低的，也是不可持续的。对于我国这样一个人口众多的发展中国家来说，如果走西方发达国家目前所走的医学模式道路，将给国家、社会和人民带来沉重的负担，是承受不起的，更应该抓紧从生物医学向社会医学、从“以病为本”向“以人为本”的医学模式转化。

第三，     在治疗上，要坚持适宜技术、适宜药品的路线。近些年来，许多技术密集的、高成本的医疗技术被大规模引进我国，但其中许多是有可以用更加经济的技术替代的。对于我国来说，必须通过合适的机制设计，走适宜技术和适宜药品的发展道路。

 

启示三：宏观与微观并重，建立控制成本的机制

 

医疗成本上升的原因包括：技术进步、老龄化、浪费和滥用、过度医疗、患者预期增加、投入要素成本升高等。建立控制医疗总费用的机制，早比晚好，主动比被动好，既要做加法，也要做减法，要下决心挤出那些不必要的、不经济的费用。近一两年来，我国医保覆盖面扩大之后，少数群众感到看病更难了、看病更贵了，就是因为在微观和宏观层面都没有控制成本的机制，刺激了医院和患者过度使用医保。要把控制医疗成本放在更加突出的位置。

宏观上，要在法律法规层面，对医疗总费用长期增长的趋势做出规划，纳入财政预算计划；通过加强社区卫生服务、预防保健等，实现关口前移，转变医疗模式，节约治疗支出；整合医疗服务体系，加强资源共享，避免重复花费。

微观上，一是要实现医疗费用的“集中使用、总额预算、包干管理”的“单一支付制度”；二是对医疗保障项目进行成本收益分析，把那些经济、适宜的服务纳入保障；三是改革对医务人员的支付方式，避免创收行为；四是加强对需方的管理。同时，上述措施需要一些配套：一是信息系统建设；二是加强医疗财务管理；三是医疗卫生体系的整合。

总之，建立控制总成本的机制是一项十分紧迫的任务。控制医疗成本，重点在医院，关键是调整医疗费用的管理和支付方式。

 

启示四：大力整合医疗卫生体系，发展“整合医疗”

 

所谓整合医疗是指以患者健康为中心，通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源，加强协作和资源共享，提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全面健康服务网络。

实现整合医疗的意义在于，有利于机构间资源共享，避免重复建设、重复服务；有利于实现医疗服务的一体化和连续性，更加安全有效；有利于鼓励医疗机构对患者的长期健康负责，而不是仅仅对某一个治疗环节负责；有利于形成比较长期的医患协作关系，有利于医疗卫生队伍的稳定性和医患关系和谐；有利于在财务、信息管理上的一体化，提高管理效能。

医疗卫生体系分割，是我国医疗卫生体系许多问题的源头，应当将资源整合作为我国医药卫生改革的战略性选择，在调整结构中挖掘潜力，实现控制成本、调整资源、加强管理、提高质量、满足患者需求等目标。

 

启示五：以一体化为抓手，以信息化为手段，推进公立医院改革

 

公立医院改革的核心是加强管理。我国公立医院改革要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变；从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变；从各自为政向团结协作转变；从粗放管理向精细管理转变；从外延扩张到内涵深化的转变。

值得我们借鉴经验有:

（1）以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系

（2）借鉴美国退伍军人医疗系统和英国等国家的经验，建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高信息化程度和管理效能。

（3）以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争，从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变。

（4）加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，大批培养优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院的信息公开和群众参与。

公立医院改革，是有丰富的、成熟的经验可以借鉴的。不能仅依赖试点，要加快对公立医院的改革。

 

启示六：建立健全医疗卫生评估制度，重视科学决策、群众参与和社会监督

 

借鉴发达国家建立医疗卫生评估机构的做法，建立有权威性的专门机构，对具体治疗手段和药品的效果进行评估，以引导医保和医院使用适宜技术和适宜药品；对医疗机构的公益性绩效、医疗保障基金的使用绩效进行评估，把评估的结果作为制定政策的重要依据，并建立奖励和问责的制度。

同时，积极吸收人民群众参与医疗卫生的管理，扩大群众对医改的参与。

科学管理、民主管理的前提是信息的公开透明。要建立医疗卫生财政预算支出、公立医疗机构的财务状况、运营情况、医疗保险基金运营情况，要公开透明，接受监督。

 

启示七：加快医疗卫生行政管理体制改革，大幅度提高管理水平

 

对基础的管理工作重视不够，许多行之有效的措施，离开严格的基础管理，就难以得到落实，这已经成为制约我国医疗卫生改革深入发展的一个瓶颈。当务之急就重点做好这样几项工作：

1、   尽快在地方层面实施“大部制”，特别是实现医保基金管理和医疗服务管理的协调配合。

2、   适当上划公立医院的管理权限。建议加强省一级政府在公立医院规划、绩效考核评估和巡视方面的职责，将目前由市、县两级承担的公立医院办医职能，统一上划到地级市。

3、   加强对改革政策的评估。加强管理人才的培养。

 

启示八：抓住金融危机机遇，把医疗卫生和结构调整结合起来

 

一是通过建设医疗卫生机构、医疗卫生信息系统来扩大内需、推动自主创新。

二是把扩大基层医疗卫生人员作为解决就业的重要途径。我国在基层和农村至少需要100至200万从事初级卫生保健的公共卫生服务人员，尤其是广大农村许多医生还是六七十年代的赤脚医生，他们进入老年之后，农村基层医疗卫生将面临青黄不接的局面。

三是在生物技术、药品产业方面，推动我国企业的自主创新。

 

改革发展的最终目的是为了人民的健康和幸福，医疗卫生及其相关联的生命科学、医药、医疗器械应该成为经济发展的增长点、自主创新和结构调整的切入点。

 

(根据《世界卫生体制比较与中国医疗卫生改革》课程内容整理)