（本文引自《中国卫生杂志》2010年10月，记者 丁珠林）
9月初，来自全国卫生系统的高级行政官员分享了北京大学国家发展研究院中国经济研究中心李玲教授的“世界卫生体制比较与中国医疗卫生改革”课程。
有限政府权力与无限责任现象愈加明显
培训中，大量国际国内的经验教训向学员再敲警钟：任何机制本身都存在缺陷，都可能出现问题。市场失灵可能出现，政府失灵同样也可能出现。当出现问题、导致危机时，社会和老百姓都需要有人出面解决危机，为危机负责。是找市场还是找政府？是不是政府的责任找政府，市场的责任找市场？不少人认为，面对无数个市场主体共同行动造成的危机结果，企业等法人，可以破产，承担有限责任，但却没有具体的人为之负责，因为市场是只“看不见的手”。但是政府则不同，需要承担无限责任，尽管市场出了问题，老百姓还是要来找政府，因为他们找不到“市场”，他们需要政府这只“看得见的手”的帮助。也有人表示，随着社会的不断发展，特别是在当前建设和谐社会过程中“有限政府权力和无限责任”的问题越来越凸显。具体来说，无论问题是由政府失责造成，还是市场失灵造成，甚至由自然灾害等客观原因造成；不论在公共领域，还是在经济领域，政府都要承担最终的责任，一句话政府必须为市场带来的问题兜底。李玲教授指出，无论是市场化最高的金融、房地产领域，还是美国这样市场化程度最高的国家，都逃脱不了这一规律。由此提示决策者在设计制度时，必须对此有充分的考虑。
针对有人建议在医疗保障领域由于政府的财力有限，是否可以少管一些，只管基本的，非基本的部分让给社会与市场来办；即使政府管的部分，也不一定政府自己办，可以政府出钱购买服务的观点，专家在深入剖析美国、英国等多个代表性国家医疗卫生存在的问题及教训后指出，这种想法是错误的。在医疗领域，政府管得越少，结果费用越高，不仅增加了群众的负担，最终政府的负担也会加重。正因为医疗卫生所具有的特殊性，尤其是垄断、信息问题的存在，使得政府干预不可或缺，中国医改应充分发挥我国政治制度的优势，政府应该旗帜鲜明地加大管理力度而不是犹抱琵琶半遮面。
卫生经济学告诉我们什么？
作为研究有限资源如何有效配置到医疗卫生领域，以及研究患者、医疗服务提供者、保险公司的决策的卫生经济学，它要回答这样几个问题：一个国家的医疗卫生需要配置多少资源？应该采用何种方式作出选择？提供医疗卫生服务的最佳方式是什么？
将生命延长几年的价值是什么？由疾病所带来的精神和身体的痛苦用多少钱才能补偿？李玲教授认为，健康的价值不仅是钱的问题，它涉及社会伦理价值和社会规范。这也是卫生经济学的重要特征之一。在平等获取的原则、不确定性、保险、垄断、信息不对称，包括，逆向选择（保险）、委托代理问题（医院）、供给诱导需求（医生、医院）等特征外，医疗卫生还有哪些特殊性，成为学员们思考与热议的一个话题。
广东省卫生厅的官员提出，医疗具有很强的外部性，像2003年的非典等传染病就有着典型的外部性特征，对社会稳定影响极大。安徽省卫生厅的官员认为，在医疗领域供给和需求是合在一起的，由供方决策，医疗呈现出一个强卖的市场态势。
李玲教授提示大家注意，医疗是一个修理、或修复产品，产品服务的属性和其他产品有着很大的差异。而这恰恰是将医疗推向市场的30年被人们所忽略的医疗的又一特殊性。目前很多思路在对医疗卫生特殊性这个问题上存在分歧，以致令人生出不少困惑。譬如针对1978年到2005年间，我国卫生总费用增加了77﹒65倍，个人卫生开支增加了199﹒75倍，而同期医院、诊所、医生和护士的数目的增加却分别只有1到2倍这样一组统计数字，有人认为传递出的是中国医疗市场化不足的声音，需求与供给间的巨大缺口是造成看病难和看病贵的根源，由此他们提出，医疗行业应该像餐饮等服务行业一样放低准入门槛，引入社会资本扩大市场份额。然而，在现实中，究竟如何测量医疗保健服务的需求量与供给量？谁决定需求？能否将医疗总费用作为需求量？
大家一番探讨后基本认同李玲教授的观点，即，医疗的需求不同于一般的需求，除了奢侈诊疗能够部分得到满足外，到医院就诊其实是一个修理产品的过程，所有患者的心态都是追求风险最小化，换句话说就是怎么能够把病治好，保全性命，这也是为什么患者不惜代价跑大医院，以一万应对万一的心理。李玲教授解释说，医疗需求是一种衍生的需求，源自于对健康的需求，当我们在测量医疗保健服务的需求时，不能用医疗卫生总费用概括，因为总费用并不代表患者的需求，尤其在当前许多医疗费用是无效使用的情况下，很多需求并不是患者真正的需要。譬如，药品流通环节的交易费用、在医疗保险制度下医生和患者对医疗资源的滥用、在按服务付费的情况下的诱导性需求、在以药养医机制下的过度医疗、在举证责任倒置的情况下导致的防御性过度检查、由医院之间资源共享程度不高而导致的重复建设、重复检查等。目前如何测量医疗需求量尚没出有一个统一的标准，但中国医改若长期对总需求量与供给量摸不清底细的话，将难以对症下药。就像中国的房地产，“住”是基本需求，投资需求则是一个无底洞，如果以投资需求确定需求量，那么空置的高档住房还将大幅攀升。医疗服务供给量应参考每千人口配置的床位数、医务人员数，包括门诊数、住院数，但不能以医疗机构的支出或卫生总费用来测量。
怎样考核医疗卫生体系的绩效？
现实中，医疗卫生体系的绩效考核标准是多元的，不同国家在不同时期各有所侧重，但是健康改善是根本，费用控制是基础。专家提示，医疗卫生投入目标，要从医疗卫生费用控制以及财务负担分配公平性看效率高低和筹资公平；考核医疗卫生服务，要从医疗卫生需求满足程度和医疗卫生服务公平性看微观效率和受益公平；对于健康，则是从总体健康状况和健康公平性评价中观效率和结果公平；而经济发展水平与公平性配置，是衡量社会经济产出宏观效率与结果公平的指标。
医疗服务具有地域性的产品，医疗卫生保障，不仅要解决“有钱可付”的问题，也要解决“有医可就”的问题。合理布局医疗卫生资源是实现医疗卫生制度公平目标的手段之一。有识之士敏锐地意识到，此轮医改提出覆盖城乡居民基本医疗卫生制度的目标，但从国家层面缺乏相应的制度安排，尤其对效率与公平方面的统盘考虑，以致健康不公平现象被拉大。
北京大学中国经济研究中心博士后研究员陈秋霖博士认为，公共财政是一个大问题。有钱的地区锦标赛式放卫星的做法值得商榷，地方要发展，但是要做到可持续发展。经济发展与社会建设的最大区别就在于前者可以竞争，大干快上，各显神通，但社会建设则强调底线建设，要保障人人享有基本医疗卫生制度，维护国家和社会的稳定。目前有必要从国家层面出台战略性大政方针加以规范。陈秋霖博士不掩饰自己的观点：医改是战略的，可是落到具体的改革就变成了各家孩子各家抱，并且考核的指标也显单一化。
改善健康、提供医疗保障、提高满意度是所有国家医疗卫生体系的目标，但是没有统一的路径可以实现这些目标。专家表示，不同的经济、文化、政治、人口特征和疾病模式和其他国情特征将持续地影响一国医疗卫生服务提供体系、筹资体系，以及应对他们所面临挑战的最优措施，任何社会都必须对医疗卫生体系施加控制，以最低的费用实现最大的健康产出，竞争和整合都是手段，对于任何一种医疗卫生制度安排来说，都需要面临在两种社会目标之间进行权衡：个人选择权和费用控制能力。
中国医改需要解决的一些重大问题
医疗卫生体制受到经济体制、政治制度和社会思潮的深刻影响。
浙江省、内蒙古自治区卫生厅的官员提出，现在相当的配套政策滞后，严重掣肘了改革的推进。这次医改关键问题在政府主导，回归公益性，这是个大政策，假如至上而下不统一思想，即使统一了思想不按照实际去抓落实，恐怕医改不能达到预期效果。不少官员表示，这次国家医改办与各省都签订了医改的责任状，省里与各市县也签订了责任状，这一举动显示出政府在推进医改的决心，也反映出这项工作的难度。目前怎么将“军令状”真正看成是一种责任，而不是一种形式，是各级党政干部需要认真研究的，说到底就是如何用最有效的方式保障百姓健康，做到统筹兼顾、综合配套；管理机制、药品、医保和医院的协调。
大家注意到新一轮医改一个核心的问题尚未解决——中国医疗卫生制度选择哪种模式？谁是最终责任人？谁负责控制医疗总费用？
我国到底是走全民医疗保险的道路还是实行全民医疗服务？专家认为模式不明确，导致很多重大问题无法回答。譬如公立医院的规模、资源布局和职能如何确定？政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定？社会医疗保险的筹资水平、保障范围如何确定，只保大病还是大病、小病皆保？门诊和慢性病是否纳入统筹？医保机构和医院之间的支付和结算方式如何确定？医保和卫生的行政管理体制如何理顺？
专家强调，中国当前的现实选择是短期“既补贴供方，又补贴需方”，“财务保障”和“服务保障”双管齐下。但长远一定要过渡到以一种模式为主，补供方为主、补需方为主或者补供方和补需方合而为一。2明确将来医疗体制的模式选择，并在此基础上明确公立医院的走向，是医改必须要回答的问题。
李玲教授分析国内外的经验得出这样的结论：对公立医院的持续依赖是不可避免的，也是必需的。体制很重要，但是体制不是万能的。不能把“改革和发展”简化为“改革”，把“改革”简化为“改制”，把“改制”简化为产权转手、机构调整重组。“合不久必分、分不久必合”，任何体制设计，都需要靠严格的管理、执行来落实，才能把体制的潜力发挥出来。陈秋霖博士的观点，关键在于我们有没有这种管理能力。
李玲教授在和官员们的讨论中提出，医改有两块难啃的骨头：一是药品。从其生产到流通直到使用，存在巨大的利益链，政府有没有决心斩断此链条，假如不从源头斩断这个利益链，只把板子打在后边的百分之十几的加成上，根本起不到应有的作用，而且也难以往下推进。二是公立医院。如何回归公益性，政府要有足够的制度设计和财政支撑确保此项工作真正见到实效。这关系到医改的成败。