上周我在台湾参加一个教学培训班，尽管这是我一年中第二次去台湾，但是，我在那里总是感到两岸有许多共同的文化层面的特点，可以互相交流与借鉴。
在两岸的医疗系统中，都存在着社会保障体制，大陆称为“医保”，台湾称为“健保”。在台湾，我看到一个电视新闻称，台湾对于第二代儿童的“健保”药品，将不按照目录管理的方式，限制使用的品种（大陆现在就是这种模式），而是设立最高限，实行限额管理。这是一种进步，因为毕竟随着科技的发展，药物也在不断地更新，而药品目录式管理更新往往难以达到临床的需要，而且随着药物的增加，会不断冗长，也会限制医师才能的发挥。我想，我们也许有一天也会向台湾学习这种限额式的管理。但是，台湾有些人士却担心，这可能导致医师过度开药，造成“健保”资金的浪费。他们呼吁医院不应从药价差上获利，但是，由于药品并非可以由国家统一定价统一配送的专控商品，没有任何的药价差是不可能的。报道还说，台湾每年的药费支出存在着“200亿”元的黑洞，就是由于药价差产生的。更举例称，对于同一疾病，美国医师只会开一片药，而台湾医师，则会开出6.6片药。所以，台湾的资深医疗人士呼吁医师要自觉。
不过，如果没有制度，而只有自觉，是无法完全杜绝医疗资金黑洞的，因为大多数医师虽然都会遵从自己的职业操守，但不可以否认极个别的害群之马的存在。例如，2009年12月29日，台“卫生署”披露一犯罪集团诈骗保金案时，发现包括十多家公私立各级医院内有医事人员也是共谋。假病患向保险公司投保巨额的癌症或重大疾病保险后，主治医师接着开立不实诊断证明书，让涉案民众借此申请数千万元的保险理赔，涉案总金额高达10亿元。这些医生明知病患没有罹患乳癌、直肠癌、子宫癌、卵巢癌等疾病，仍然假戏真做，对患者施行手术，切除乳房、卵巢、子宫，还安排他们接受化学治疗。这起“假癌症、真手术”的诈骗手法，利用医院主治医师的医疗专业知识作案。警方发现，各涉案的主治医师将其他病患的癌症检体，掺入涉案病患的检体内，企图蒙骗过关。高智商罪犯的设计十分缜密，为了避免调包过的癌症检体组织遭DNA鉴定，涉案医生事先还以福尔马林浸泡，破坏检体组织。但骗术再高也有破绽，由于涉案民众一投保就罹癌，而且没有完成整个疗程，保险公司去访查时，当事人又“活跳跳”，没有罹患重症的模样，保险公司终于起疑，向检调单位检举。魔高一尺，道高一丈，警方特别将检体送交岛内对粒腺体检验最权威的马偕医院，采取粒腺体mt-DNA，才检验出癌症组织不是涉案病患本人所有。对于涉案的医师，“卫生署”依照“医师法”，处以最重的“废止医师证书”处分，这意味着他们今生不能再行医。由于癌细胞无法以肉眼辨别，“卫生署”认为，与涉案医师一起参与手术的其他助理医师、医护人员应该不知情。医院协会理事长吴德朗也表示，初步了解，各医院也被蒙在鼓里，也是受害者。因此，台湾的骗保案应该说只是医师个人的行为。
而我国大陆的个别医疗机构走的更远，骗保行为的主体也从个人上升为团体。例如，中国网报道（http://news.sina.com.cn/s/2010-11-02/012921395041.shtml），白山市江源区湾沟北山社区医院从2006年2月至2009年6月，共从江源区医保局套取143万元的国家医保资金，并将其中的25万元以效益工资的形式发放给医院职工。直至今年1月，在他人的举报和检察院的介入下，这个“秘密”才被彻底揭穿。医生下长期医嘱，护士虽不必每天全部领取医嘱上的用药，但却要按照长期医嘱向微机中录入处方，核算员加以配合，将统计的药品收入比药局(药房)提供的药品收入多出的金额，全部记入医疗收入科目里，这样就把虚列的药品收入入账了。“工伤患者在我们科住院治疗，实际上患者没花那么多费用，但是我们一直给他们下医嘱，让各项费用一直发生！”张占东在湾沟北山社区医院任外科主任，因此他对医院的“变质”过程很是了解。案发后，他向检察机关主动透露说，他所在的外科，每个工伤住院患者一个月的药费在3000元左右，而实际每个患者的费用是很少的，一般也都在500元至600元左右。“多出的那些都是虚开的，因为工伤住院费用医保全额报销，这样可以给医院创造效益，我们也能从中得点效益工资。”事发后，该医院的涉案相关人员包括了外科医生、护士长、核算员和财务科长，还包括了医院的院长和书记，甚至这些骗保的资金还被公开进行分配。可见这种骗保行为已经成为了一种公开的集体行动，而涉及人员丝毫没有罪恶感。这令人感到很遗憾。
应该说，只要有利益驱动，就可能产生罪恶的行为。有人认为，通过加强对医生的道德教育，提升他们的道德水平，就可以杜绝这种现象。而我国大陆的一些人，应该说很多人，认为存在这种浪费医保费用的现象，就是因为医生的道德沦丧，更因此怀疑全体医疗服务人员的操守，造成医疗从业人员的被歧视、被辱骂和被殴打。最终，严重毒化了大陆的医患关系，而最大的受害者还是病人。因为，现在很多大陆医生最大的职业考虑，并非是如何救人，而是如何保护自己；进行病案记录时，最优先的考量不是客观记录病情的发展，而是留下对自己有利的证据。这种态度并不是医生职业价值观的一部分。其实，存在这种追逐利益的现象，是个别行为，与整个医生职业的操守无关。因为，在台湾，医生不仅有很高的社会地位，也有很高的的道德水准和社会信任感。根据台湾媒体所作的调查，医生是社会上最受信赖的人群，比例最多的受访者表示，如果有1万元现金要托付给别人，第一选择是家人，第二就是医生。
由此可见，堵住医疗保健制度的“黑洞”，单单依靠道德层面的措施是无法完全办到的，因为这不仅仅只是一个道德层面的问题，而是一个社会文化的整体问题。如何解决这个问题，则需要两岸的相关人士共同展示自己的智慧，找出一个合理的答案。
北京大学免疫学系 王月丹 博士
于学院路38号