老百姓对于医改的强烈愿望，源于去公立医院就医的直接感受。目前医改工作的最难点，也许就是公立医院的改革。

　　12天前，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区；4天前，全国政协委员、卫生部部长陈竺在进入全国政协十一届三次会议开幕会场前，被记者围了40分钟。

　　“需要多措并举。”今天，陈竺列席十一届全国人大三次会议山西代表团审议预算和计划报告时着重谈此问题。

　　区域合理布局：农民“大病不出县”

　　“首先要优化服务体系，就是公立医院的资源以及社会办医的潜在资源能够有一个合理布局。”陈竺做了个划圈的动作。

　　目前，我国的医疗资源分布不尽合理。在中心城市、中心地区，优势资源相当集中，而省会城市的郊区，往往普及性较差，农村地区则更差。

　　“所以我们要按照服务半径、服务人口的需求,对整个公立医院资源布局。”据陈竺介绍，今年2月份，海南提出了“一小时服务圈”，即一小时之内就能到达附近的一所三级公立医院，在农村需要大约两至三小时。“在这中间，我特别希望大大提升县医院的能力。在中西部我们要投建改建2000座县级医院，并希望大部分能够达到二甲医院水平，能够治疗绝大多数常见疾病，这样农民就能‘大病不出县’。”

　　如何提高县级医院水平？

　　陈竺解释说：“必须在三级医院和县级医院之间，建立一个稳固的对口支援关系。”目前，卫生部已经动员近千家三甲医院和2200多家县级医院建立了对口支援的关系。“县医院作为县域的医疗服务中心，必将会对乡镇村产生支撑辐射作用。”

　　取消“以药补医”：按病种打包收费

　　“创新管理治理的结构，把医院的积极性发挥出来，需要实现管办分开，探索诸如理事会领导下的院长负责制等。”陈竺停顿了一下，“还有就是补偿机制，对于医院回归公益性至关重要。”

　　由于政府财政有限，上世纪八九十年代的医疗改革，引入了一部分市场机制。虽然这使公立医院的技术水平规模有了很快的发展，但是后来看病贵、看病难也由此而来。特别是“以药补医”成为医院创收的来源。

　　“现在的收费政策，已经不利于医院公益性的体现，新的补偿机制应该把医院资金的三个来源变为两个。”陈竺伸出两手指。三个来源分别是财政拨款、医保以及饱受质疑的“以药补医”。

　　“三变二”可以，但老百姓和医院显然更关注“以药补医”取消后，如何补偿医院，让医院不会把成本再度转嫁到百姓身上。

　　“增设药师费。这个药师费已经不是原来开药‘加成’的概念，而是医生技术服务的体现。”陈竺说。医院在药房管理、人力资源等方面需要成本，经测算后，这块合理的成本在医保中可以作为医药医疗的合理费用，陈竺估计这个数字只能占到5%，而这和药物使用的量与药价脱钩。

　　另一方面，卫生部正在酝酿将技术服务费做适当调整。我国的现状是，医生手术费很低，一个很大的手术几百块，小手术只有几十块甚至十几块，已经无法体现技术劳务的价值。“根本性的改革，是按照病种付费。”陈竺解释说，“我可以对过去几年，全国水平或者是区域水平治疗某些疾病的费用进行测算，挤掉不合理的水分，给医院定一个略有盈余的‘价格包’。做个假设，阑尾炎在普通的三甲医院收费定为3000元，化脓性的费用四五千元，穿孔性阑尾炎并造成腹膜炎则可以到顶至七八千元。”

　　“现在有的医院按项目收费，鼠标点点这儿、点点那儿就到了一万多块。这是很不合理的，现在就是要把需要的费用打包，按照病种付费，国际上已经有很好的经验。”陈竺说，这样做，医院就会发生根本的变化，总量上得到控制后，医院如果使用过贵的药，进行过度的诊疗，只能是增加自己的成本。这样一来，医院就能从一个创收中心，转化为一个服务中心、成本中心。“当然，按病种付费还需要我们对支付制度进行精细化、科学化管理。”