摘  要：由于医疗机构经营模式和激励机制的转变，医疗保险预付费方式必然伴生医疗质量风险。因此，如何在有效控费的同时，切实保障医疗质量，是医疗保险付费方式改革的重要议题。本文从依据绩效管理的基本原理，从指标的确立、信息的收集、绩效的奖惩和制度的协同四个方面架设医疗保险预付费方式下的医疗质量监控体系，为医疗保险付费方式改革提供理论参考。

关键词：医疗保险，预付费方式，医疗质量，监控体系，绩效管理

　　2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），第五点“建立完善医疗保险费用质量监控标准体系”对医疗保险付费标准的形成提出了明确要求：“要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩”。本文从绩效管理角度解读该条文内容，力图为医疗保险付费方式改革的地方实践提供参考。

一、预付费方式下医疗质量风险的形成机理

　　国内外历史经验和教训告诉我们，医疗保险预付费方式是控制医药卫生费用的有效手段，也是降低医药卫生质量的罪魁祸首。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。

（一）医疗机构经营模式转变对医疗质量的影响

在医疗保险后付费方式下，医疗机构往往采取“以收入为中心”的经营模式，因为他们只有提供越来越多的医药卫生服务，才能获得越来越高的医药卫生收入；在医疗保险预付费方式下，医疗机构往往采取“以成本为中心”的经营模式，因为他们只有提供越来越少的医药卫生服务，才能获得越来越高的医药卫生收入。由于医药卫生服务的数量是医药卫生服务质量的必要条件：扩大不合理的医疗服务数量，未必有利于提升医疗服务质量；但是减少合理性的医疗服务数量，必然不利于提升医疗服务质量，所以减少医药卫生服务数量难免导致医药卫生质量的降低。

（二）医疗机构激励机制的转变对对医疗质量的影响

按照米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）的自由经济学理论，拿谁的钱和为谁服务是决定市场主体激励机制的两个关键要素[1]（表1）。“为谁服务”往往决定着市场主体关注质量的程度，如果市场主体为自己服务，必然关注所提供产品或服务的质量；如果市场主体为别人服务，必然忽视所提供产品或服务的质量。“拿谁的钱”往往决定着市场主体关注成本的程度，如果市场主体拿自己的钱提供产品或服务，必然关注提供产品或服务的成本；如果市场主体拿别人的钱提供产品或服务，必然忽视提供产品或服务的成本。不同付费方式对医疗服务行为的作用，本质上是形成医疗机构及医务人员“拿谁的钱为谁服务”的激励机制。（1）在医疗保险后付费方式下，公立医院的激励机制是“医院拿医保的钱为患者服务”，这种激励机制的本质是医院“拿别人的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，既不关注医疗服务质量，也不关注医疗服务成本。（2）在医疗保险预付费方式下，公立医院的激励机制是医院“拿医院的钱为患者服务”。这种激励机制的本质是医院“拿自己的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，虽多关注医疗服务成本，但少关注医疗服务质量。由此可见，医疗质量风险是医疗保险预付费方式的必然结果。为此，预付费方式的建立与医疗质量的监控必须同步进行，否则难以避免陷入顾此失彼的境地。

                       表1：弗里德曼的花钱矩阵

  办自己的事  办别人的事

花自己的钱 重成本、重质量重成本、轻质量

花别人的钱 轻成本、重质量轻成本、重质量

  二、预付费方式下医疗质量风险的监控体系

　　（一）科学的指标是医疗质量监控体系的基础

要实现医疗质量监控指标的科学性，医疗质量监控指标既不能由医疗服务监管方自行定制，也不能由医疗服务供给方或医疗服务需求方单边制定，而只能在医疗服务监管方组织下由医疗服务供求双方谈判协商确定（图1）。对此，读者难免产生两个疑问，第一个疑问是医疗质量监控的指标（医疗规范）不是早已由卫生行政部门制定，何必还要大费周折进行协商谈判呢？第二个疑问是医疗质量的指标可以由医疗服务机构制定，也可以由医疗保险机构制定，何必还要耗费交易成本(transaction costs)进行谈判呢？

1、关于第一个问题。卫生行政部门负责制定的医疗质量指标与医疗保险和医疗机构协商确定的医疗质量指标是两个概念。（1）卫生行政部门制定的医疗质量指标，是卫生行政部门对医疗服务质量的行政化管理。如果医疗机构违反则受行政化处罚，例如全行业通报批评、解除医院领导职务、减少公共财政投入。可见，卫生行政部门制定的医疗质量指标，是卫生行政部门对公立医疗机构进行全面行政管制的一部分。行政管制下的医疗质量监管往往具有双面性，一方面对医疗质量有利：违背医疗质量指标者受罚；另一方面对医疗质量有害：行政监管医疗质量往往异化为行政干预医疗服务，从而束缚医疗机构及医务人员尝试新的诊治方法和研发新的医疗技术。（2）医疗保险和医疗机构协商确定的医疗质量指标，是医疗保险部门对医疗服务质量的契约化管理。如果医疗机构违反则受市场化处罚，例如医保机构依据医疗质量状况降低医疗机构诚信档次和取消医疗机构的定点资格，或将医疗质量信息向参保人公布以发挥参保人用脚投票（Voting by foot）和用手投票（voting by hand）的功能。可见，医疗保险和医疗机构协商确定的医疗质量指标，是医疗保险机构对医疗机构进行市场化治理的一部分，市场化治理比行政化管制较优越，根本原因是行政管制只能发挥约束医疗行为的单重功效，而市场治理可以发挥激励和约束医疗行为的双重功效。当前我国正在建设全民医疗保险体系，所以应该尽量多采用医疗保险和医疗机构协商确定医疗质量指标的形式，而尽量少采用卫生行政部门制定医疗质量指标的形式。

2、关于第二个问题。医疗质量指标由医疗机构负责制定不尽合理，一是因为由医疗机构制定医疗质量指标好比自我监督，自我监管情况下医疗质量指标的科学性，完全取决于医疗机构及医务人员的专业水平和道德素质。医疗质量指标维护的是公共利益，所以不能完全将医疗质量指标的科学性建立在医疗机构及医务人员专业水平和医德医风的基础上。二是因为医疗机构制定的医疗质量指标往往“太松”，所以难以监控医疗服务行为，因而难以防范医疗质量风险。当然，医疗质量指标由医保机构负责制定也不尽合理，一是因为由医保机构是医疗服务的局外人，而不是医疗服务的提供者，所以由医保机构指定医疗质量指标，往往会干扰医疗机构和医务人员的临床决策能力，最终影响医疗质量的提高；二是因为医保机构制定的医疗质量指标往往“太严”，所以往往束缚医务人员手脚，从而极易导致医疗服务质量的降低。因此，医疗质量指标由医疗保险和医疗机构协商确定较为妥当。医疗质量指标的谈判协商确定，既可以有效约束医务人员的消极性医疗行为，也可以有效激励医务人员的积极性医疗行为。

（二）充分的信息是医疗质量监控体系的前提

医疗保险机构要监控医疗机构及医务人员的医疗行为，光具有医疗质量指标是不够的，还要具备医疗行为信息。医疗保险机构只有掌握医疗机构的医疗服务信息，才能依据医疗质量指标对医疗质量进行科学评估，并依据评估结果对医疗卫生机构进行奖惩（图1）。当前，由于信息孤岛（information island）的存在，医疗保险机构往往只掌握医疗卫生机构的医疗价格信息，而不掌握医疗卫生机构的医疗行为信息，所以医疗保险机构只能控制医疗卫生费用，而难以监控医疗服务质量。这种“无视”医疗服务质量的医疗费用控制，不仅难以提高参保人所获医药卫生服务的性价比，而且极易导致医疗保险机构与医疗卫生机构的无休止扯皮。可见，医疗保险机构要从“性价比”的角度控制医疗卫生费用和防范医疗质量风险，必须在掌握医疗机构医疗费用信息的基础上，全面、真实和及时掌握医疗机构的医疗质量信息。

医疗信息化是医保机构获得医疗机构关于医疗质量信息的根本渠道。医疗信息化是一个系统工程，是将“纸面”信息转换为“电子”信息的过程，也是将“孤岛”信息转变为“联通”信息的过程，更是将“原始”的信息转变为“智能”信息的过程。当前，我国各类各级医疗机构的医疗信息化工程尚未完成，医保机构所获得的医疗信息是残缺、失真和滞后的，因而医保机构也就难以对医疗费用和医疗质量作出全面、准确和及时的监控。医疗机构的医疗信息化工程尚未完工，医疗信息技术的缺乏是重要原因，例如县域医疗机构缺乏医学信息管理人才，但不是根本原因。医疗机构不能进行医疗信息化的根本原因，是在看病难和看病贵及医患矛盾激化的形势下，医疗机构往往面临来自各方监督的压力，所以医疗机构往往不愿将医疗质量信息和医疗费用信息通过网络化的形式公之于众，接受来自各方的监督。

                      

图1  医疗质量监控体系

（三）公正的奖惩是医疗质量监控体系的关键

医疗保险体制本质上是购买服务机制，而医疗保险机构实际上是购买服务的主体。所以，医保机构对医疗机构的奖惩理应采取市场化治理的途径，而不能采取行政化管制的途径（图1）。

 1、信息公布机制是医保机构采取市场化治理途径奖惩医疗机构的首要办法。医保机构对参保人公布医疗信息，主要是为了引导参保人正确选择医疗机构（服务）[2]，例如告诉参保人在价格相同的时候选择质量较高的医疗服务（服务）、质量相同的时候选择价格较低的医疗服务（服务）、价格和质量都不同的时候选择性价比较高的医疗服务（服务）；同时，医保机构借助参保人对医疗机构（服务）的选择权，以“用手投票”和“用脚投票”的形式奖励提供“高性价比”医疗服务的医疗机构，并惩戒提供“低性价比”医疗服务的医疗机构。可见，信息公布机制的根本目是借助市场化的力量控制医疗费用和防范医疗质量风险，这同卫生部门凭借行政化的力量控制医疗费用和防范医疗质量风险的路径形成鲜明对比。

 2、定点选择机制是医保机构采取市场化治理的途径奖惩医疗机构的主要办法。在医疗领域，由于供求双方的地位不对等和信息不对称，所以仅凭参保人的选择机制控制医疗服务费用和防范医疗质量风险往往是不够的，医保机构还必须借助定点机制，对已经定点但是所提供医疗服务性价比较低的医疗机构予以处罚（取消定点资格），对已经定点而且所提供医疗服务性价比较高的医疗机构予以奖励（接续定点资格），对尚未定点但是所提供医疗服务性价比较高的医疗机构予以奖励（赋予定点资格）。可见，定点选择机制本质上医保机构对医疗机构实施的以服务资格为手段的激励和约束机制，可以推动医疗机构为了获取和接续医保定点资格而竭力控制医疗费用和提升医疗质量。当然，在我国公立医院垄断市场和民办医院成长不足的情况下，医保机构往往只具有“给予”定点资格的权利，而缺乏“取消”定点资格的权利，主要原因是医疗服务的供给可替代性较低和需求可选择性较差。

3、诚信档案机制是医保机构采取市场化治理的途径奖惩医疗机构的重要办法。在参保人选择机制和医疗机构定点机制之外，医疗保险机构还有一种有效的市场化治理途径：为医疗机构建立诚信档案，并依据医疗服务性价比予以评级。医疗机构的诚信档次可以分为绿色级、蓝色级、黄色级和红色级，绿色级代表医疗服务性价比最优、蓝色级代表医疗服务性价比次优、黄色级代表医疗服务性价比一般、红色级代表医疗服务性价比较差。医保机构依据医疗服务的性价比，对医疗机构诚信评级并向社会公布，主要是为了促进医疗机构围绕医疗服务的性价比展开竞争。诚信档案与选择机制和定点机制的办法不同，选择机制和定点机制主要是从需方角度出发，并以利益为手段激励和约束医疗机构的医疗行为；诚信档案主要是从供方角度出发，并以声誉机制（the reputation mechanism）为手段激励和约束医疗机构的医疗行为。

总之，市场化治理途径以利益和声誉为手段奖惩医疗机构的思路，完全不同于行政化管制途径以权力和教化为手段奖惩医疗机构的思路。当然，无论是参保人对医疗机构的选择机制，还是医保机构对医疗机构的定点机制和诚信评级，要发挥对医疗费用的控制作用和医疗质量风险的防范功能，都必须以医疗服务的供给竞争机制为前提条件。目前，我国大型公立医疗机构垄断医疗服务市场，这严重阻碍了参保人和医保机构对医疗机构的选择权、评级权及监控权。因此，打破公立医院垄断格局，并打造多元竞争的医疗服务供给体制是医疗信息公布的意义所在，也是选择机制、定点机制和诚信机制发挥作用的根本条件。

（四）制度的协同是医疗质量监控体系的保障

《意见》第五点中明确提出“建立完善医疗保险费用质量监控标准体系”。但是仔细推敲文件内容，我们不难发现医保机构对医疗费用和质量的监控，在制度安排上存在诸多缺陷。

1、医疗费用的监控手段阻碍医疗质量的提高。医疗保险付费方式改革的主要目标是将医疗保险后付费方式转变为预付费方式，而预付费方式本身就是控制医疗费用的制度安排，所以医疗机构只要明确付费标准，根本“不用”监控医疗机构的实际医疗费用，因为预付费方式下的医疗机构会千方百计地降低医疗成本以实现自身利益最大化；也根本“不能”监控医疗机构的实际医疗费用，因为监控医疗机构的实际医疗费用就是干涉医疗机构的医疗服务行为，必然影响医疗技术水平的升级和医疗质量的提升。可见，医保机构对实际医疗费用的监控行为必然阻碍医疗质量的提高。

2、医疗质量的监控手段抵消医疗费用的控制效果。医疗保险机构在监测医疗质量的过程中，要求“将监测的结果和医疗保险实际付费挂钩”，意思是医疗机构的医疗质量较低，那么医保机构对其的付费水平降低；医疗机构的医疗质量较高，那么医保机构对其的付费水平提高。这种将医疗质量监测结果与医疗保险实际付费挂钩的机制看似合情合理，实则严重违背医疗保险预付费方式的基本原则。医疗保险预付费方式的基本原则，是按医保机构按谈判协商确定的付费标准予以支付医疗费用，不论医疗机构的实际医疗费用高于医保机构的付费标准，还是低于医保机构的付费标准。医保机构必须以付费标准对医疗机构支付医疗费用，根本目的是通过“超支自负”的约束机制和“结余留用”的激励机制，形成医疗机构控制医疗费用的压力和动力[3]。这里的超支是指医疗机构的实际医疗费用超过医保机构的付费标准，结余是指医疗机构的实际医疗费用低于医保机构的付费标准。可见，医保机构依据医疗质量的高低调整对医疗机构的付费水平，实际上是按项目付费方式下防范医疗质量风险的举措，必然违背医疗保险预付费方式的根本原则，必然破坏超支自负和结余留用的激励约束机制，必然切断医疗机构控制医疗费用的动力和压力，最终无法控制医疗机构的医疗费用的过度上涨。

那么，在医疗保险预付费方式，如何防范医疗质量风险并提高医疗技术水平呢？这个问题早已在西方国家获得答案，解决的办法是需方选择机制、供方竞争机制和多元监管机制（图1）。三大机制本质上是医疗保险预付费方式下防范医疗质量风险的制度安排：需方选择机制是从需求角度设置的防范医疗质量风险的制度安排，供方竞争机制是从供给角度设置的防范医疗质量风险的制度安排，多元监管机制是从管理角度设置的防范医疗质量风险的制度安排。三大机制“全方位”防范医疗保险预付费方式诱发的医疗质量风险。

三、结论和建议

　　医疗保险付费方式改革的主要趋势是以打包制的预付费方式取代项目制的后付费方式，以控制医疗机构过度上涨的不合理医药卫生费用，以缓解人民群众难以承受的不必要疾病经济负担。然而，正如医疗保险的后付费方式极易推高医疗费用上涨一样，医疗保险的预付费方式极易引发医疗质量风险，所以医疗保险预付费方式必需必然配构医疗质量监控体系，以实现控费和保质的功能均衡。从绩效管理角度看，医疗质量的监控体系主要包括指标的确立、信息的收集、绩效的奖惩和制度的协同四个方面。科学的指标体系、充分的医疗信息、公正的奖惩机制和协同的制度安排是医疗质量有效监控体系的四大条件。

依此我们提出三条建议，第一条建议以契约化管理为指标形成的根本理念。科学的指标只能在医疗服务监管方组织下由医疗服务供求双方谈判协商确定，而不能有供求管三方依据自身水平、德性和利益单方编制。第二条建议以医疗信息化为获取充分信息的根本手段。医保机构要提升基本医疗服务的性价比，不仅要通过医疗信息化获取医疗机构的医疗费用信息，还要通过医疗信息化获取医疗机构的医疗服务信息。第三条建议是以市场化治理为公正奖惩的根本办法。由于医疗保险预付费方式本质上是一种购买服务的方式，所以医保机构对医疗机构的奖惩理应采取市场化治理的途径，而不能施行行政化管制的途径。第四条建议是以质价均衡为制度协同的根本思路。制度的协同本质上是指控费制度和保质制度的兼容性和激励性，一方面要防范控费制度制造医疗质量风险，另一方面要防范保质制度抬高医疗卫生费用。

                                       参 考 文 献

[1]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.
[2] 朱恒鹏.基层医改逻辑新梳理 [J]. 中国医院院长，2012，（7）：66-68.
[3] 赵云，许世华，潘小炎. 基层医疗卫生机构绩效管理制度比较研究 [J]. 卫生经济研究，2013，（4）：14-18.